1 例脊髓髓周動靜脈瘺切除術(shù)后并發(fā)胸腔積液的中醫(yī)辨證施護

莊 平，覃小靜（通信作者），王文蓮

（廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院腦病五科 廣東 廣州 510000）

脊髓血管畸形（spinal vascular malformation, SVM）是一種先天性脊髓血管發(fā)育異常導(dǎo)致脊髓損害而出現(xiàn)肢體無力、感覺異常及二便障礙的疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。脊髓髓周動靜脈瘺（spinal perimedullary arteriovenous fistula, SPAVF）是一種罕見病，約占SVM 的11.04%。SPAVF 的主要發(fā)病機制為椎管內(nèi)靜脈高壓致脊髓血液回流障礙，繼而引發(fā)脊髓靜脈淤血、水腫，多表現(xiàn)為脊髓功能不同程度的受損，常出現(xiàn)下肢無力、腰背部疼痛、大小便功能障礙、臀部以下感覺異常以及其他不典型神經(jīng)功能障礙等。SPAVF 病程多呈慢性進展性，自然轉(zhuǎn)歸不良，首選盡早手術(shù)閉塞瘺口的治療方案。圍手術(shù)期護理直接影響患者的治療效果和生活質(zhì)量。回顧廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院腦病五科出現(xiàn)的1 例SPAVF術(shù)后并發(fā)胸腔積液的案例，針對其并發(fā)癥查閱中醫(yī)護理相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)鮮有此類患者的文獻報道。本文就該病例運用中醫(yī)整體思維進行護理干預(yù)加以整理，以期為SPAVF 切除術(shù)后并發(fā)胸腔積液的護理提供借鑒和參考。

1.病歷資料

1.1 一般資料

患者，女性，34 歲，因“雙下肢乏力麻木11 個月余”于2021 年10 月3 日入院。入院體格檢查：體溫36.9 ℃，脈搏90 次/min，呼吸22 次/min，血壓118/68 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）?；颊呱裰厩逍?，對答合理，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反應(yīng)靈敏，雙上肢肌力5 級，雙下肢肌肉萎縮，肌力0 級，T椎體以下感覺減退，右下肢腱反射較左側(cè)活躍，雙下肢巴賓斯基征陽性?；颊哂谕庠毫糁媚蚬埽潭ㄔ谖?，可引出淡黃色尿液；大便困難，自訴需開塞露輔助通便，每3 d大便1 次。10 月4 日胸椎、腰椎MRI 掃描+增強掃描結(jié)果示：T～T脊髓內(nèi)所見符合脊髓動靜脈瘺。入院診斷初步考慮為脊髓血管畸形（T～T）。

1.2 治療情況

入院后完善各項術(shù)前檢查。于2021 年10 月5 日送患者至手術(shù)室，在氣管插管全身麻醉下行椎管內(nèi)畸形血管切除術(shù)+脊髓血管造影。術(shù)中所見：右側(cè)T～T髓周動靜脈瘺，手術(shù)時間6 h。術(shù)后予以神經(jīng)重癥護理，持續(xù)心電監(jiān)測，腰背部硬膜下引流管、右頸部中心靜脈導(dǎo)管、尿管均固定在位，引流通暢。術(shù)后第2 日查房時見患者呼吸急促，達30 ～40 次/min，血氧飽和度波動在90%～93%，自訴胸悶，聽診左肺未聞及呼吸音，立即協(xié)助行床邊胸部X 線片和胸腹B 超檢查，結(jié)果提示左側(cè)胸腔見大量積液（圖1）。醫(yī)師與患方溝通病情后，緊急行床邊胸腔閉式引流術(shù)。

圖1 10 月7 日胸部CT 影像學(xué)結(jié)果

引流術(shù)后患者胸悶氣促癥狀逐漸緩解，當(dāng)日引出暗紅色血性液體780 mL，后引流量逐漸減少、顏色逐漸變淡。10 月9 日復(fù)查動態(tài)胸部CT 提示胸腔積液明顯改善，予拔除胸腔閉式引流（圖2）。硬膜下引流管、右頸部中心靜脈導(dǎo)管分別于10 月8 日和12 日拔除。在發(fā)生胸腔積液后，患者焦慮、緊張，擔(dān)心預(yù)后，不思飲食，大便難解。針對患者出現(xiàn)的胸腔積液、便秘等問題，運用中醫(yī)辨證思維，結(jié)合相關(guān)文獻，予患者辨證施護。10 月25 日查體見患者神志清楚，對答合理，雙上肢肌力5 級，雙下肢肌力1 級，留置尿管引流通暢，大便正常，每日可解1 ～2 次，手術(shù)創(chuàng)面愈合良好。復(fù)查胸椎CT 提示：術(shù)后胸椎位置可；復(fù)查胸腰椎MRI 提示：脊髓畸形血管切除術(shù)后改變，水腫消退?；颊呋謴?fù)良好，準(zhǔn)予出院。

圖2 10 月9 日胸部CT 影像學(xué)結(jié)果

1.3 中醫(yī)辨證

患者久病臥床，氣虛體瘀，致血液精津運行不暢，聚濕生痰，痰瘀互結(jié)阻于經(jīng)脈，則經(jīng)脈不通，肢體不榮而乏力麻木；舌淡暗，苔薄白，脈弦細(xì)均為氣虛痰瘀阻絡(luò)之證，治則上當(dāng)以益氣化痰，活血通絡(luò)為主。

2.中醫(yī)辨證施護方法

2.1 肺功能訓(xùn)練

患者因術(shù)后并發(fā)胸腔大量積液，肺張力下降，加之胸腔穿刺引流術(shù)后患者呼吸運動減弱，自覺呼吸不暢，故采用以下呼吸運動鍛煉法。（1）六字訣呼吸操：術(shù)后第2 日，護理人員進行呼吸操示范。遵守預(yù)備式-起式-噓字訣（6 遍）-呵字訣（6 遍）-呼字訣（12 遍）-呬字訣（12 遍）-吹字訣（12 遍）-嘻字訣（6 遍）-收勢的順序依次進行，連續(xù)訓(xùn)練10 ～15 min，2 次/d。（2）坐式八段錦運動：術(shù)后第2 日，即進行坐式八段錦運動，當(dāng)患者出現(xiàn)頭暈、出汗、疲勞和嚴(yán)重呼吸困難等不適癥狀，指尖血氧飽和度≤90%，或呼吸次數(shù)＞35 次/分，或收縮壓≤90 mmHg 或≥150 mmHg 時暫停八段錦訓(xùn)練，30 min/次，2 次/d。（3）指導(dǎo)患者有效的咳嗽咯痰方法：咳嗽時坐直，先緩慢深呼吸后屏住呼吸3～5 s，然后慢慢地從口將氣體呼出，做第二次深呼吸，屏住氣用力咳痰。根據(jù)咳嗽情況，每日數(shù)次。（4）縮唇-腹式呼吸訓(xùn)練：為患者示范縮唇-腹式呼吸動作，以增加呼吸肌的肌力和耐力。每次鍛煉20 ～30 min，2 次/d，以全身微微汗出為度。（5）循經(jīng)拍打：指導(dǎo)患者循經(jīng)拍打手太陰肺經(jīng)，手掌微握呈空心狀，由中府穴、云門穴開始輕拍，循著經(jīng)絡(luò)走向拍至天府穴、俠白穴，經(jīng)尺澤穴沿孔最、列缺穴向遠(yuǎn)端拍至列缺、太淵穴，可雙手對擊大小魚際。每次10 ～15 min，3 次/d，以疏通肺經(jīng)。

2.2 便秘的護理

該患者便秘的病理機制屬氣虛致血瘀而引起。辨證當(dāng)以“塞因塞用”為治法，采用以下溫中理氣、調(diào)暢氣機的方法達到通便效果。（1）四子散中藥熱奄包：予自制的中藥四子散，其中吳茱萸、萊菔子、蘇子、白芥子各150 g 盛于布袋中，加熱后敷于腹部，10 min/次，2 次/d。（2）火龍罐：術(shù)后第2 日開始于腹部行火龍罐綜合灸治療，重點選取中脘、雙側(cè)天樞、關(guān)元穴，配以內(nèi)關(guān)穴、足三里穴，每次施罐20 min，1次/d。（3）飲食管理：術(shù)后當(dāng)日請營養(yǎng)科會診，由營養(yǎng)師、神經(jīng)外科醫(yī)師、護士共同制定術(shù)后周飲食計劃。待麻醉清醒后，開始喝陳皮水，以燥濕化痰，也預(yù)防術(shù)后食少惡心、嘔吐腹脹等問題。術(shù)后第1 日，由流質(zhì)飲食逐漸過渡到肉末粥、燕麥粥等半流飲食，再進食軟食。將紅參藥膳湯、淮山排骨湯、板栗冬瓜湯等“益氣健脾，化痰通絡(luò)”的中醫(yī)藥膳納入飲食計劃；三餐間根據(jù)患者需求加食營養(yǎng)餐。

2.3 肢體乏力

患者雙下肢的肌力0 級，感覺減退，為促進患者主動運動、被動運動，采取以下方法。（1）肢體康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后當(dāng)日，護士協(xié)助患者行偏癱肢體良肢位的擺放、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練等。術(shù)后第2 日，康復(fù)師開始在床邊指導(dǎo)患者進行早期坐臥訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練。訓(xùn)練時由1 名護理人員在旁協(xié)助并觀察病情，以患者不感到疲勞和呼吸困難等不適癥狀為宜，指尖血氧飽和度≤90%，或呼吸次數(shù)＞35 次/min 時即停止。在訓(xùn)練時，注意保護和觀察患者的胸腔閉式引流管等管路，避免發(fā)生非計劃性拔管事件?？祻?fù)訓(xùn)練30 min/次，1 次/d。（2）子午流注電刺激療法：術(shù)后第1 日，予患者行子午流注電刺激治療，選擇肢體乏力處方，依據(jù)“治痿獨取陽明”，故取穴以足陽明胃經(jīng)為主，并輔于太陽、少陽等經(jīng)，據(jù)氣血流注、盛衰開闔理論，按辰時開穴治療，重點選取足三里、豐隆、犢鼻、陽陵泉、環(huán)跳穴位，因該患者辨證為氣虛，故配以三陰交以補氣血、榮經(jīng)脈，強度以患者能承受為宜。同時，指導(dǎo)患者對以上穴位循徑拍打，促進療效。電刺激療法20 min/次，1 次/d。

2.4 焦慮的護理

患者年輕且久病，心情煩悶，焦慮緊張，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上根據(jù)中醫(yī)陰陽五行思想及臟腑辨證理論進行情志護理。（1）五行音樂療法：思傷脾，脾在音為宮，可配合《十面埋伏》《月兒高》等宮調(diào)式樂曲進行調(diào)理，可以選辰時（7 ～9 點）、午時（11 ～13 點）、酉時（17 ～19 點）3 段時辰的進餐前后播放音樂，每次聽音樂20 min。（2）移情解惑法：可采用言語誘導(dǎo)的方法，轉(zhuǎn)移患者的注意力，解除思想顧慮，常有不藥而愈的療效。耐心向患者解釋病情，講解疾病相關(guān)知識，解除患者不必要的疑慮，并列舉類似疾病手術(shù)成功的案例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.討論

SPAVF 可造成不同程度的截癱，致殘率極高，而手術(shù)切除SPAVF 難度大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，導(dǎo)致患者住院時間延長，生理痛苦增加，病情嚴(yán)重時甚至?xí)?dǎo)致患者死亡。因此，SPAVF 的術(shù)后護理不容小覷。SPAVF 在中醫(yī)上屬“痿證”范疇，中醫(yī)辨證此患者乃本虛標(biāo)實之證，氣虛為主，病理機制為氣虛痰瘀阻絡(luò)。在疾病發(fā)展過程中，多個證候相互錯雜，久病不愈致證候間相互轉(zhuǎn)化。該患者久病臥床，傷及臟腑氣機，主要損及肺、脾、腎3 個臟腑。具體表現(xiàn)為久病致肺氣虛損，宣發(fā)失司，脾氣虛弱，運化不及而后天不足，進而加重氣血虧虛；氣機失調(diào)，血脈及三焦運行不暢終致痰濕壅阻于經(jīng)脈，表現(xiàn)為呼吸不暢、便秘、肢體乏力等癥狀；又因后天之精不足，久而損及先天之精，而致腎精虧虛，腎不納氣，加重氣短、氣促癥狀。

針對此病例，成立個案護理小組，利用中醫(yī)辨證思維為患者制定術(shù)后個性化康復(fù)護理計劃，并按標(biāo)準(zhǔn)實施，獲得了理想的效果。究其原因，分析如下。

在肺康復(fù)方面，該例患者SPAVF 切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，且術(shù)后并發(fā)了胸腔積液，肺張力下降，嚴(yán)重影響呼吸，加之臥床及術(shù)后疼痛等原因，呼吸運動減弱。肺主一身之氣，肺主呼吸之氣的功能，維持和調(diào)節(jié)全身氣機的正常升降出入。因此，在康復(fù)計劃中，肺康復(fù)顯得尤為重要。中醫(yī)八段錦運動是一種中國傳統(tǒng)運動方法，屬于一種中小型的有氧運動。其將人體的心臟運動、調(diào)息運動與身體運動相結(jié)合，特點為柔和緩慢，動靜相兼，神形相合，氣寓其中，在運動過程中需采用獨特的呼吸吐納功法，具有調(diào)暢氣機和調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)的作用。八段錦由立式八段錦功法和坐式八段錦組成，其中立式八段錦是廣大群眾所熟悉的。但本例患者因術(shù)后留置管道和雙下肢癱瘓需臥床，無法實施，因此小組借鑒張曉璇等創(chuàng)立的適合臥床患者的坐式八段錦操，指導(dǎo)患者進行肺康復(fù)訓(xùn)練。其具有低運動強度的特點，能夠使患者較長時間的進行有氧鍛煉。

在便秘方面，患者為本虛標(biāo)實之證，脾氣虛是其主要病因，因此在康復(fù)計劃中辨證采用溫中理氣之法?；瘕埞薤煼ㄊ羌?、刮痧、點穴等為一體的中醫(yī)綜合療法，走罐時通過推、熨、震、碾等手法刺激皮膚，結(jié)合艾灸的溫?zé)岷凸鉄彷椛渥饔?，具有益氣活血、化瘀通絡(luò)之功效。在穴位選擇上，中脘穴為胃經(jīng)募穴，八會穴之腑會，可調(diào)節(jié)胃蠕動，具有和胃健脾的功效；關(guān)元穴為小腸募穴，主要有益氣固本、助氣行水之效；天樞穴屬足陽明胃經(jīng)，為大腸經(jīng)募穴，本穴氣血強盛，具有理氣散淤之功效。足三里穴屬足陽明胃經(jīng)，為保健要穴，配以內(nèi)關(guān)、中脘具有和胃降逆，寬中理氣之效。諸穴合用，可有效改善患者的便秘癥狀。脾經(jīng)與胃經(jīng)互為表里，以陽明胃經(jīng)穴為主，兩者結(jié)合具有通腑補臟、和胃健脾的作用?；瘕埞拗委熀?，再輔以吳茱萸、萊菔子、蘇子、白芥子組成的四子散，以熱奄包形式熱敷腹部，有助于藥物的吸收，且該“四子”均有溫中理氣，降逆散結(jié)的作用，兩者結(jié)合效果更優(yōu)。

在肢體乏力方面，選用子午流注電刺激療法與循經(jīng)拍打聯(lián)合能使患者局部肌肉放松，增加下肢血流，達到舒筋活絡(luò)的功效，還可減少血液凝集和組織液滲出，降低深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險。選穴以陽明經(jīng)為主，輔太陽、少陽經(jīng)穴。此患者辨證為氣虛證，氣血虛，則筋脈枯，而陽明乃兩陽合明，為多氣多血之經(jīng)，《靈樞·根結(jié)》中言“痿疾者取之陽明”。該患者是雙下肢癱瘓，因此選擇下肢穴位，足三里、豐隆、犢鼻穴屬足陽明胃經(jīng)，屬治療下肢痿痹之要穴，陽陵泉、環(huán)跳均屬足少陽膽經(jīng)穴，陽陵泉為八會穴之筋會，被廣泛用于痿痹之證的治療，環(huán)跳穴是治療下肢麻痹、半身不遂之首選穴位；配以三陰交具有加強補氣血的作用。

在情志方面，患者因病程長，易產(chǎn)生擔(dān)憂、悲哀情緒，加之術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，增加了患者的焦慮情緒。中醫(yī)認(rèn)為，這些不良情緒皆由情志不暢、勞逸失調(diào)所致，采用五音療法、移情解惑法能夠?qū)θ梭w心理、內(nèi)分泌、睡眠等產(chǎn)生積極的影響，能有效緩解患者的不良情緒。

綜上所述，對SPAVF 切除術(shù)后并發(fā)胸腔積液的案例實施中醫(yī)護理對患者臨床轉(zhuǎn)歸有重要意義。護理人員在護理過程中要嚴(yán)密觀察病情，根據(jù)患者的臨床情況對患者進行中醫(yī)護理前的健康宣教，讓患者了解到中醫(yī)護理的重要性，使護理效果最大化。