方體定位立體定向錐顱穿刺引流術(shù)在臨界量基底節(jié)腦出血患者中的應(yīng)用效果觀察

袁強(qiáng)輝，馮國鑫，關(guān)成龍

（龍川縣人民醫(yī)院腦系疾病診療二區(qū) 廣東 河源 517300）

腦出血是指腦實(shí)質(zhì)出血，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快及致殘、致死率高等特點(diǎn)?；坠?jié)區(qū)腦出血是常見的腦出血類型，需及時(shí)采取有效的方法治療。針對(duì)基底節(jié)區(qū)腦出血，常規(guī)治療方案是針對(duì)出血量在30 mL 以上的患者主要應(yīng)用外科手術(shù)方式治療，對(duì)于血腫量在30 mL 及以下的患者多應(yīng)用內(nèi)科保守方式治療。然而針對(duì)未明確有開顱手術(shù)指針的臨界出血量（25 ～35 mL）的基底節(jié)區(qū)腦出血患者尚無明確的治療方案。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)腦出血的治療方式也進(jìn)一步發(fā)展，其中經(jīng)方體定位立體定向錐顱穿刺引流術(shù)逐漸替代了傳統(tǒng)內(nèi)科保守方式，在基底節(jié)區(qū)腦出血患者中取得了一定的效果。但目前對(duì)于該方式治療臨界量腦出血的效果仍存在爭議?；诖?，本研究旨在探討方體定位立體定向錐顱穿刺引流術(shù)在臨界量基底節(jié)腦出血患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年1 月—2021 年1 月收治的30 例臨界量高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，隨機(jī)分成兩組。微創(chuàng)治療組15 例，男10 例，女5 例；年齡40 ～82 歲，平均年齡（62.14±2.41）歲；腦出血量25 ～34 mL，平均（30.01±1.52）mL。內(nèi)科保守治療組15 例，男9 例，女6 例；年齡41 ～82 歲，平均年齡（61.96±2.35）歲；腦出血量25 ～35 mL，平均（30.12±1.55）mL。兩組性別、年齡及出血量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)頭顱CT 檢查確診為腦出血及血腫，腦出血量在25 ～35 mL，血腫可破入腦室但卻無腦室擴(kuò)大情況；②腦出血發(fā)生至入院就醫(yī)時(shí)間在72 h 內(nèi)；③患者有完整的隨訪資料，同時(shí)治療方案征得患者本人或家屬的知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙者；②既往有對(duì)生活及工作影響明顯的疾病者；③非本人及家屬自身意愿治療者。

1.2 方法

保守治療組應(yīng)用降顱內(nèi)壓、控制血壓、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、營養(yǎng)神經(jīng)藥等藥物治療，密切監(jiān)測患者的各項(xiàng)生命體征，必要時(shí)行CT 檢查?；杳哉呓o予鼻飼及留置導(dǎo)尿管，特殊病情者可行氣管插管及切開處理，維持氣道暢通。如有必要可采取甘露醇進(jìn)行脫水治療，或使用呋塞米利尿以降低顱內(nèi)壓，依據(jù)患者的肢體功能狀況進(jìn)行被動(dòng)按摩。顱內(nèi)壓情況不明顯者及出現(xiàn)腦疝者需在全身麻醉輔助下實(shí)施去骨瓣減壓處理。

微創(chuàng)治療組應(yīng)用方體定位立體定向錐顱穿刺引流術(shù)治療。入院時(shí)均給予CT 平掃檢查以確定顱內(nèi)出血情況，完善血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能等相關(guān)檢查。協(xié)助患者充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，控制好患者的血壓。血壓的控制標(biāo)準(zhǔn)主要是在6 h 內(nèi)的血壓降至140/90 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），并及時(shí)予以止血及補(bǔ)液，手術(shù)的最佳時(shí)間段主要是在發(fā)病24 h 內(nèi)。病情嚴(yán)重者可依據(jù)頭顱CT 檢查結(jié)果進(jìn)行手術(shù)方案的設(shè)計(jì)。根據(jù)CT 檢查情況設(shè)計(jì)穿刺靶點(diǎn)，消毒鋪巾，用濃度為2%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉，經(jīng)顱骨錐穿刺及定向鉆顱，手術(shù)尖刀切開頭皮0.5 mm，順利鉆透顱骨對(duì)骨渣進(jìn)行處理，用12F 帶導(dǎo)引鋼針側(cè)孔的硅膠軟管按設(shè)計(jì)劃線方向置管，觀察有暗紅色血性液體流出即可妥善固定并適當(dāng)旋轉(zhuǎn)軟管，調(diào)節(jié)側(cè)孔方向并抽吸血腫，用血腫清除套裝處理，用手動(dòng)方式操控電鉆穿刺至血腫腔，鉆進(jìn)2 cm 部位有限位，去除掉限位裝置可手動(dòng)操控穿刺深度到達(dá)血腫腔，抽出總血腫量1/3 ～1/2 的血量，避免抽吸過度引起顱內(nèi)壓驟降。在抽吸過程應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，可外接引流裝置。術(shù)后應(yīng)用尿激酶并進(jìn)行開放引流，在夾閉2 ～3 h 后開放引流管進(jìn)行引流，對(duì)引流情況進(jìn)行記錄，間隔引流的時(shí)間在8～12 h；引流袋可懸掛至適宜高度，并依據(jù)顱內(nèi)壓對(duì)懸掛高度調(diào)節(jié)，通常是距離同側(cè)外耳道上15 ～20 cm 的垂直高度位置。在術(shù)后，復(fù)查頭顱CT以適當(dāng)調(diào)節(jié)管道深度及體位。

兩組均密切監(jiān)測各項(xiàng)生命體征，對(duì)患者進(jìn)行抗感染干預(yù)，予以抑酸以及控制血壓水平，維持水電平衡及給予營養(yǎng)支持。觀察患者的占位效應(yīng)緩解后，對(duì)中線進(jìn)行歸位，根據(jù)相關(guān)癥狀及體征緩解明確引流管的拔除時(shí)間。術(shù)后復(fù)查顱腦CT，若血腫大部分引流，可在3 ～6 d 后予以拔管，在此期間需密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)及肢體功能恢復(fù)狀況。針對(duì)出現(xiàn)顱內(nèi)壓緩解不佳及出現(xiàn)急性腦疝的患者需行急診去骨瓣減壓術(shù)及血腫清除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率、再出血率、血腫消失時(shí)間、住院時(shí)間。（2）對(duì)比兩組近遠(yuǎn)期療效，分別在治療后2 周與3 個(gè)月觀察兩組格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale, GCS）評(píng)分、格拉斯哥結(jié)局量表（Glasgow outcome scale, GOS）評(píng)分、Barthel 指數(shù)量表（Barthel index, BI）評(píng)分、病死率。（3）在兩組患者出院后進(jìn)行為期3 個(gè)月的隨訪，評(píng)估兩組生活自理情況，主要包括生活自理、輕度偏癱、中重度偏癱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 并發(fā)癥、再出血、血腫消失時(shí)間及住院時(shí)間

治療后，微創(chuàng)保守治療組并發(fā)癥與再出血發(fā)生率上均低于保守治療組（＜0.05），微創(chuàng)治療組血腫消失時(shí)間與住院時(shí)間均短于保守治療組（＜0.05），見表1。微創(chuàng)治療組1 例發(fā)生再出血情況，主要是術(shù)后患者在8 h內(nèi)出現(xiàn)煩躁情緒，血壓＞170/90 mmHg，對(duì)此類患者予以硝酸甘油給藥后血壓控制在目標(biāo)值范圍，再出血經(jīng)引流管滲出，復(fù)查顱腦CT 血腫量未見明顯增加，患者無占位效應(yīng)，病情穩(wěn)定，且在24 h 內(nèi)的生命體征穩(wěn)定。保守治療組6 例發(fā)生再出血情況，2 例主要是因?yàn)闊┰昝黠@、血壓升高所致，4 例則是腦水腫加深，且血腫量增加超過50 mL，主要通過開顱血腫清除術(shù)及去顱瓣減壓術(shù)治療。

表1 兩組患者的并發(fā)癥、再出血、血腫消失時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.2 近遠(yuǎn)期療效

治療后，微創(chuàng)治療組GCS、GOS、BI 評(píng)分均顯著高于保守治療組（＜0.05），治療2 周兩組病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），而在治療3 個(gè)月兩組GCS、GOS、BI 評(píng)分及病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表2、3。

表2 兩組治療2 周療效指標(biāo)比較

表3 兩組治療3 個(gè)月療效指標(biāo)比較

2.3 隨訪情況

出院后經(jīng)3 個(gè)月隨訪，微創(chuàng)治療組生活能自理13 例，輕度偏癱2 例，無中重度偏癱情況，生活自理占比86.67%。保守治療組生活能自理7 例，輕度偏癱5 例，中重度偏癱3 例，生活自理占比46.67%。微創(chuàng)治療組生活自理占比高于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。

3.討論

腦出血屬于高血壓患者常見的情況。基底節(jié)區(qū)腦出血是一種常見的腦血管類型，具有很高的致殘、致死率?；坠?jié)區(qū)腦出血的常見出血部位主要是基底節(jié)區(qū)殼核，常會(huì)出現(xiàn)典型的“三偏”癥狀，血腫往往會(huì)直接破壞局部神經(jīng)組織，引起腦缺血缺氧情況的發(fā)生，且血液代謝產(chǎn)物會(huì)對(duì)鄰近腦組織產(chǎn)生不良影響，使水腫變性，而血腫及壞死的腦組織會(huì)造成顱內(nèi)壓增高，進(jìn)一步使腦部缺血缺氧，形成惡性循環(huán)。臨床將腦出血量在25 ～35 mL 定義為腦出血臨界值，這一出血量介于手術(shù)與保守治療之間。

本文結(jié)果顯示，微創(chuàng)治療組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率與再出血率均低于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；微創(chuàng)治療組血腫消失時(shí)間、住院時(shí)間均短于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；微創(chuàng)治療組治療2 周的GCS、GOS、BI 評(píng)分均高于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；治療3 個(gè)月兩組GCS、GOS、BI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。這表明微創(chuàng)治療方式治療臨界值基底節(jié)區(qū)腦出血的效果明顯優(yōu)于保守治療組。分析原因主要是微創(chuàng)治療既能有效消除血腫，又對(duì)腦組織的損害小，在操作過程中硅膠軟管經(jīng)合適位置穿刺血腫可有效清除血腫及減輕腦組織壓迫，最大限度地改善腦出血患者的癥狀。此外，微創(chuàng)手術(shù)治療定位準(zhǔn)確，能夠在CT 輔助下明確穿刺路徑以及穿刺位置，確保穿刺的順利進(jìn)行。經(jīng)微創(chuàng)治療腦出血患者，血腫通常可在6 d 左右就得到緩解，改善血腫占位效應(yīng)與局部腦水腫引起神經(jīng)功能障礙情況，減輕腎臟毒性。但本研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)治療組與保守治療組在治療3 個(gè)月的遠(yuǎn)期療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。分析原因是盡管內(nèi)科保守治療時(shí)間長，然而屬于一個(gè)相對(duì)緩慢的自我修復(fù)過程，無手術(shù)所致副損傷，而微創(chuàng)手術(shù)盡管定位精準(zhǔn)且創(chuàng)傷小，但不可避免引起神經(jīng)元、神經(jīng)纖維的損傷，這在一定程度上抵消了短期清除血腫帶來的益處，但從病死率方面可以看出，經(jīng)微創(chuàng)治療患者的病死率更低，因此提倡對(duì)臨界量基底節(jié)區(qū)腦出血患者行微創(chuàng)治療，以最大限度地保證患者的生命健康。

綜上所述，針對(duì)臨界量基底節(jié)區(qū)腦出血，應(yīng)用方體定位立體定向錐顱穿刺引流術(shù)治療可取得良好的效果，利于降低再出血發(fā)生率，縮短患者血腫消失時(shí)間及住院時(shí)間，近期療效令人滿意。不足之處，例數(shù)太少還有待于繼續(xù)觀察證實(shí)。