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    心房顫動抗凝致Ⅲ型腹直肌鞘血腫繼發(fā)腹壁膀胱瘺一例

    2022-08-02 09:03:06陶四明楊志剛魏巍賈吉王俊文韓明華
    中國循環(huán)雜志 2022年7期
    關(guān)鍵詞:腹壁抗凝盆腔

    陶四明,楊志剛,魏巍,賈吉,王俊文,韓明華

    1 臨床資料

    患者,女性,69 歲,因“反復(fù)胸悶、氣促2 年,加重2 月余”入院,既往高血壓病史5 年。體格檢查:血壓 145/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),體重指數(shù)18.36 kg/m2,心界向左下擴(kuò)大;心率124 次/min,心房顫動節(jié)律,雙下肢脛前凹陷性水腫。超聲心動圖:左心房內(nèi)徑54 mm。血紅蛋白108 g/dl,腎臟肌酐清除率65 ml/min。診斷:持續(xù)性心房顫動;慢性心力衰竭,NYHA 心功能分級Ⅲ級;高血壓病3 級,極高危組。完善術(shù)前檢查后行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療,轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。術(shù)中共使用普通肝素6 000 U,維持活化凝血時(shí)間(ACT)250~350 s。術(shù)后低分子肝素鈣5 000 U,每12 h 皮下注射。

    患者消融術(shù)后36 h 訴腹脹伴排尿困難,查體:體溫 38.2℃,腹部外形呈尖腹,腹壁局部皮膚青紫,腹圍87 cm(圖1),膀胱區(qū)叩診呈濁實(shí)音;床旁超聲:膀胱無尿;前下腹壁囊性占位,盆腔探及約14.8 cm×9.8 cm 囊性占位,邊界清,內(nèi)透聲差;血常規(guī):紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.64×1012/L,血紅蛋白78 g/L;CT 可見:(1)左下腹壁腹直肌區(qū)及盆腔內(nèi)見混雜密度占位(圖2A),盆腔可見最大囊腔徑線(約為11.7 cm×11.6 cm),邊界清楚,內(nèi)見液-液分層,上份密度低,CT 值16 HU,下份密度高,CT 值47 HU;(2)膀胱明顯受壓充盈不佳,內(nèi)見留置導(dǎo)尿管氣囊(圖2B)。結(jié)合病史,考慮左下腹壁腹直肌血腫、盆腔巨大血腫合并部分血腫液化。予停止抗凝治療,輸注懸浮紅細(xì)胞3.0 U,繼續(xù)動態(tài)觀察病情變化。

    圖1 血腫腹壁外觀

    圖2 盆腔內(nèi)囊性占位CT 所見

    患者消融術(shù)后54 h 訴腹痛加劇,腹圍89 cm,日尿量380 ml。血常規(guī):紅細(xì)胞2.35×1012/L,血紅蛋白71 g/L。輸血支持治療后行介入血管造影見左髂內(nèi)動脈一分支向腹壁囊腔占位滲血,考慮腹壁下動脈分支血管破裂出血并行栓塞治療(圖3)?;颊哐芩ㄈg(shù)后1 h 訴下腹部脹痛。查體:貧血貌,腹膨隆,壓痛明顯。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.11×1012/L,血紅蛋白61 g/L,尿潛血3+。腹部B 超示:盆腔囊實(shí)性包塊;雙腎輕度積水伴雙側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張;臨床分析考慮Ⅲ型腹直肌鞘血腫并壓迫膀胱致尿路梗阻,需行血腫清除術(shù)。術(shù)中見血腫位于腹膜前,血腫大小范圍上至臍下、下至恥骨聯(lián)合下膀胱頂部,清除血腫內(nèi)容物約1 500 ml,切開腹膜探查腹腔無明顯“異?!?。

    圖3 腹壁動脈造影結(jié)果

    患者血腫清除術(shù)后仍然持續(xù)“少尿”,腹壁切口“分泌液”日益增多;經(jīng)尿管注入亞甲基藍(lán)指示劑后切口負(fù)壓引流管液體亞甲基藍(lán)染色。腹部CT 及尿路排泄性造影:膀胱充盈欠佳,膀胱前下壁對比劑外漏至盆腔前下方并聚集,瘺口徑最寬達(dá)1.0 cm,對比劑滲至前下腹壁皮膚區(qū),考慮膀胱腹壁瘺并腹壁竇道形成(圖4)。換大號尿管留置引流。1 周后行盆腔探查+膀胱破裂修補(bǔ)術(shù),術(shù)中見膀胱前壁有2 處橫行破裂口,分別長約2.0 cm、1.0 cm,相距約0.5 cm,膀胱前壁破裂并形成膀胱腹壁瘺;修補(bǔ)破裂口,閉合瘺口,放置負(fù)壓引流管于恥骨后間隙,留置尿管,術(shù)后第三周順利出院。

    圖4 尿路CT 排泄性造影

    2 討論

    腹直肌鞘血腫是一種臨床少見的腹壁損傷,為腹壁血管損傷出血匯聚于腹直肌鞘形成腹壁內(nèi)和(或)腹腔血腫[1]。腹直肌鞘血腫占急性腹痛患者的1.8%。老齡、女性以及抗凝藥物的應(yīng)用,尤其是腹壁皮下注射,是腹直肌鞘血腫發(fā)生的常見危險(xiǎn)因素[2]。腹直肌鞘血腫與其他急腹癥有相似臨床表現(xiàn),常造成診斷困難及延誤治療并繼發(fā)原位及全身系統(tǒng)并發(fā)癥[3],但腹直肌鞘血腫并發(fā)系列臨床不良事件在臨床實(shí)踐中屬少見。本例患者為老年低體重女性,并腹壁下注射抗凝藥物,這些均為腹直肌鞘血腫高危因素。

    腹直肌鞘特殊結(jié)構(gòu)使腹壁下動脈損傷成為腹直肌鞘血腫發(fā)生的主要原因[4]。因此,規(guī)范的抗凝治療至關(guān)重要。合理選擇抗凝藥物劑型及劑量加減;改變合理圍術(shù)期低分子肝素橋接策略[4]及合理方案[5],減少腹壁的針刺傷風(fēng)險(xiǎn),如有必要,注射位置在臍周或臍下5.0 cm 以上水平,規(guī)范操作避免刺入肌層;劑量依體重加減。本例患者為老年低體重女性,腎功能輕度下降,考慮心功能不全致腎前性腎功能不全,未減少低分子肝素用量;腹壁皮膚及腹直肌薄弱,注射位置偏低,針尖可能損傷腹直肌內(nèi)的腹壁下動脈分支,持續(xù)出血致血腫向后壓迫腹橫筋膜及腹膜并突入腹腔,盆腔形成巨大血腫,屬于情況危重的Ⅲ型腹直肌鞘血腫[6]。

    據(jù)患者腹部形狀、腹痛特點(diǎn)及伴隨的危險(xiǎn)因素多可診斷腹直肌鞘血腫。腹部CT 掃描是診斷腹直肌鞘血腫的金標(biāo)準(zhǔn),敏感性可達(dá)100%,能準(zhǔn)確作出分類并識別其嚴(yán)重性;腹部超聲診斷敏感性達(dá)70%[5]。因此,適時(shí)采用恰當(dāng)?shù)脑\斷手段可早期識別腹直肌鞘血腫。腹直肌鞘血腫發(fā)生后多采取休息、冰敷、壓迫及無痛化保守治療后可好轉(zhuǎn);停止和(或)逆轉(zhuǎn)抗凝治療后可局限血腫;失血致生命體征不穩(wěn)定患者需要輸血支持治療[7]。不能控制持續(xù)出血者,推薦介入血管造影并栓塞治療;伴有嚴(yán)重系統(tǒng)并發(fā)癥者需及時(shí)外科手術(shù)干預(yù)[8]。Ⅲ型腹直肌鞘血腫屬嚴(yán)重并發(fā)癥,可能繼發(fā)危及生命的次生并發(fā)癥,如急性腎功能衰竭及對毗鄰器官壓迫[9],本病例為巨大血腫壓迫膀胱前壁致缺血壞死破裂,幸運(yùn)的是未破入腹膜腔致廣泛腹膜炎。

    本病例雖早期經(jīng)腹部超聲及CT 證實(shí)為Ⅲ型腹直肌鞘血腫,及時(shí)給予輸注血液制品支持,血管造影識別并栓塞出血血管,但期間疏于對腹部CT 影像精確識別,早期膀胱破裂并尿液滲入囊腔致內(nèi)容物清晰分層。由此,導(dǎo)致剖腹探查術(shù)策略簡單,未能同步處理膀胱破裂;術(shù)后腹壁創(chuàng)口引流液持續(xù)增加與尿量持續(xù)減少等矛盾的臨床表現(xiàn)未能警醒腹壁膀胱瘺的存在,而持續(xù)多天后被簡單的亞甲基藍(lán)實(shí)驗(yàn)證實(shí);術(shù)后雖早期啟動多學(xué)科診療,但各??浦R禁錮了臨床思維,未能達(dá)到真正協(xié)作診療,致跨學(xué)科疾病診斷困難而貽誤最佳處置時(shí)機(jī)?;仡櫛纠颊呷胱?0 d 病程,歷經(jīng)多次手術(shù)及操作,在腹直肌鞘血腫確診后未能在恰當(dāng)時(shí)機(jī)恰當(dāng)處置,導(dǎo)致原發(fā)及繼發(fā)并發(fā)癥相繼發(fā)生,增加后期處置難度,延長住院時(shí)長,增加相應(yīng)診療費(fèi)用支出。

    本病例闡述心房顫動導(dǎo)管消融圍術(shù)期抗凝治療誘發(fā)腹壁、腹腔巨大血腫繼發(fā)腹壁膀胱瘺系列處置過程,重新梳理診療流程并結(jié)合文獻(xiàn)分析臨床腹直肌鞘血腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素、人群、早期臨床特征及識別手段,結(jié)合腹直肌鞘血腫分型及臨床嚴(yán)重性及時(shí)選擇實(shí)施恰當(dāng)處治方法,為腹直肌鞘血腫預(yù)防,識別及優(yōu)化多學(xué)科協(xié)作處理徑路提供了參考。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突

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