卡托普利抑制試驗給藥后不同時間測定的醛固酮水平對原發(fā)性醛固酮增多癥患者診斷的價值

郭超，卞瑾，蔣萍，郝素芳，婁瑩，張慧敏，周憲梁，蔡軍，馬文君

原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）是內(nèi)分泌高血壓的主要原因，在高血壓人群中占5%～10%。醛固酮由自主分泌產(chǎn)生，非腎素依賴性，抑制了腎素和血管緊張素Ⅱ，并且鈉負荷增加、細胞外容積的增加亦不能充分地抑制其產(chǎn)生，進而會導(dǎo)致高血壓，與鹽皮質(zhì)激素受體的相互作用也會引起低鉀血癥，并增加心血管不良事件以及腎損害的風(fēng)險[1-5]。根據(jù)目前診斷治療指南，PA 診斷過程包括以下三個步驟：初步篩查、確診試驗和亞型診斷[6-7]。目前公認(rèn)的確診試驗包括：生理鹽水試驗（SIT），卡托普利抑制試驗（CCT），氟氫可的松抑制試驗（FST）和口服鹽負荷試驗（SLT）。CCT 的準(zhǔn)確性已得到證實，具有相對安全、價格低廉等優(yōu)點，且在門診即可進行，在歐洲、日本及我國均得到廣泛開展。但是卡托普利的劑量、采血的時間點和診斷標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭議[8-9]。目前國內(nèi)外指南均建議卡托普利給藥后1 h、2 h 兩次抽血測定血漿醛固酮水平（PAC）、直接腎素濃度（DRC）等，但兩次采集血樣的必要性尚待確定。日本指南中則建議給藥后1 h 或1.5 h 抽血均可，并未確切給出抽血時間的建議[10]，對于不同抽血時間點測得指標(biāo)之間是否存在相關(guān)性以及準(zhǔn)確性尚無明確證據(jù)，本研究對CCT 1 h、1.5 h 及2 h 不同時間測定的PAC 數(shù)值進行比較，并評價其對診斷的價值，以期簡化臨床上CCT 采血流程，減少患者痛苦及等待時間。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)納入2019 年1 月至2020 年6 月于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院高血壓中心住院并篩查出的繼發(fā)性高血壓患者45 例，其中男性18 例（40%），女性27 例（60%），平均年齡（50.60±10.33）歲。根據(jù)2 h CCT 法將患者分為PA 組和非PA 組。入選標(biāo)準(zhǔn)：完成藥物洗脫，僅服用鹽酸地爾硫緩釋膠囊、鹽酸維拉帕米緩釋片和（或）鹽酸特拉唑嗪等不影響醛固酮/腎素值（ARR）的藥物；立位試驗ARR ≥2.4（ng/dl）/（μIU/ml），完成CCT 1 h、1.5 h、2 h 采血。排除標(biāo)準(zhǔn)：未完全洗脫；已知患者合并腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤、庫欣綜合征等繼發(fā)性高血壓（不包括睡眠呼吸暫停綜合征）。

1.2 臨床資料的收集

收集患者年齡、性別、高血壓病史、既往史、動態(tài)血壓、四肢血壓、實驗室檢查（包括血常規(guī)、肝腎功能、血脂、空腹血糖、24 h 尿電解質(zhì)、尿醛固酮）等資料。

1.3 PA 的篩查及確診：

（1）CCT 試驗前準(zhǔn)備：根據(jù)指南推薦[6-7，11]，所有患者試驗前均需停用二氫吡啶類鈣拮抗劑、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、中樞性α 受體激動劑等藥物2 周以上，氫氯噻嗪、吲達帕胺、螺內(nèi)酯、依普利酮、氨苯蝶啶以及甘草來源的藥物需停用4 周以上，僅服用鹽酸地爾硫緩釋膠囊、鹽酸維拉帕米緩釋片和（或）鹽酸特拉唑嗪等藥物進行藥物洗脫治療。停藥期間必要時可使用靜脈烏拉地爾或硝普鈉控制血壓。試驗前需通過口服補鉀藥物以使血鉀盡可能達到正常水平。在試驗前患者飲食正常，不限制鈉鹽攝入。（2）PA 篩查：按照指南[5]規(guī)范采樣，于當(dāng)日清晨6:00 采集，要求患者保持立位至少2 h，然后靜坐5～15 min 后抽血檢測PAC 和DRC。計算ARR，計算公式為：ARR=PAC/DRC，單位為（ng/dl）/（μIU/ml）。PAC 和DRC 采用化學(xué)發(fā)光法（CLIA）檢測，全自動化學(xué)發(fā)光儀購自意大利索靈公司。PAC 檢測范圍為10～1 000 ng/dl，批內(nèi)精密度<5.0%，批間精密度<5.0%，正確度驗證平均偏倚為0.65%。DRC 檢測范圍為0～500 μIU/ml，批內(nèi)精密度<5.0%，批間精密度<5.0%，正確度驗證平均偏倚為-0.45%。立位ARR>2.4（ng/dl）/（μIU/ml）為篩查試驗可疑陽性。（3）CCT：試驗前患者需保持坐位或立位至少 1 h，然后服用 50 mg 卡托普利（若血壓無法耐受則減量為25 mg），繼續(xù)維持坐位或立位。服用卡托普利前和服用后1 h、1.5 h、2 h分別抽取血液標(biāo)本送檢。所有篩查及確診試驗均于當(dāng)日上午完成。DRC 和PAC 測定方法同上。給藥后2 h 測PAC>11 ng/dl 即為陽性。皮質(zhì)醇（COR）檢測采用美國西門子醫(yī)學(xué)診斷的全自動化學(xué)發(fā)光儀Atellica IM 系列，方法學(xué)為直接化學(xué)發(fā)光免疫分析法，檢測范圍為0.50～75.00 μg/dl，對于其范圍內(nèi)的實驗室內(nèi)精度為≤10%變異系數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。對計量資料首先通過Shapiro-Wilk（W 檢驗）進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（P25，P75）表示，兩組間的比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，兩組間的比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率檢驗（理論數(shù)＜1），采用雙側(cè)檢驗。對非正態(tài)分布連續(xù)變量通過Friedman 法進行秩和檢驗，并對存在統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)，進行成對比較分析，判斷哪些時間點的指標(biāo)產(chǎn)生差異。通過繪制 ROC 曲線計算AUC 確定最佳切割值及評估診斷價值。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PA 組與非PA 組患者基線資料的比較（表1）

表1 PA 組與非PA 組患者基線資料的比較[例（%）,]

表1 PA 組與非PA 組患者基線資料的比較[例（%）,]

注:PA：原發(fā)性醛固酮增多癥。*:以中位數(shù)（P25，P75）表示。1 mmHg=0.133 kPa

研究共納入初篩陽性[ARR 0 h ≥2.4（ng/dl）/（μIU/ml）]高血壓患者45 例，2 h CCT 確診PA 組患者20 例，非PA 組患者25 例。PA 組與非PA 組比較，患者病程更長[（10.57±8.91）年 vs.（5.85±5.28）年，P=0.032]，血鉀更低[（3.37±0.62）mmol/L vs.（3.87±0.38）mmol/L，P=0.002]，尿鉀更高[49.99（36.73，57.63）mmol/24 h vs.32.78（28.93，37.02）mmol/24 h，P=0.002]，尿醛固酮水平更高[8.37（4.01，12.92）μg/24 h vs.3.21（2.00，4.47）μg/24 h，P<0.001）；而兩組在年齡、性別、2 型糖尿病、冠心病、外周動脈疾病、腦血管疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、血壓、血鈉、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血清肌酐、空腹血糖、尿鈉等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。

2.2 兩組患者不同時間點PAC、DRC、ARR、COR的變化（表2、圖1～2）

采用Friedman檢驗分析結(jié)果顯示，PA組患者0 h、1 h、1.5 h、2 h 的PAC（χ2=11.50，P=0.009）、ARR（χ2=17.40，P=0.001）、DRC（χ2=25.37，P<0.001）以及COR（χ2=8.11，P=0.044）的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。成對比較分析提示，PAC、ARR 均在給藥后呈下降趨勢，而DRC 在給藥后呈上升趨勢，在這三個指標(biāo)中，每個指標(biāo)0 h 到1 h 的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05），而1～1.5 h、1.5～2 h 之間的變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均=1.000），提示給藥后1 h、1.5 h、2 h測定值相當(dāng)（表2、圖1）。

圖1 PA 患者PAC、DRC、ARR、COR 隨時間變化趨勢

在非PA組患者，0 h、1 h、1.5 h、2 h 的PAC（χ2=30.31，P<0.001）、ARR（χ2=31.24，P<0.001）、DRC（χ2=33.62，P<0.001）的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，COR 隨時間變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.71，P=0.294）。成對比較分析提示，PAC、ARR 均在給藥后呈下降趨勢，而DRC 在給藥后呈上升趨勢，在這三個指標(biāo)中，每個指標(biāo)0～1 h 的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05），而1～1.5 h、1.5～2 h之間的變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05），提示給藥后1 h、1.5 h、2 h 測定值相當(dāng)（表2、圖2）。

圖2 非PA 患者PAC、DRC、ARR、COR 隨時間變化趨勢

表2 兩組患者不同時間點PAC、DRC、ARR、COR 變化[中位數(shù)（P25，P75）]

2.3 給藥后PAC在PA組和非PA組之間的差異（表2、圖3）

將兩組患者給藥后不同時間點的PAC 進行比較，發(fā)現(xiàn)三個時間點PA 組PAC 均明顯高于非PA組，PA 組2 h PAC 達到最高值，明顯高于非PA 組[19.30（14.07，24.65）ng/dl vs.6.20（5.05，8.05）ng/dl，P<0.001]；同時，這種差異在1 h[18.70（12.32，25.62）ng/dl vs.6.90（6.15，8.45）ng/dl，P<0.001]及1.5 h[18.35（12.57，24.42）ng/dl vs 6.20（5.10，8.80）ng/dl，P<0.001]時即可呈現(xiàn)，如圖3 所示。

圖3 PA 與非PA 患者給藥后不同時間PAC 比較

2.4 不同時間點診斷切點值（表3～4、圖4）

圖4 不同時間點PAC ROC 曲線（以PAC 2 h 為金標(biāo)準(zhǔn)）

表3 不同指標(biāo)ROC 曲線分析結(jié)果

將不同時間點PAC 指標(biāo)繪制ROC 曲線所示，AUC 分別為0.945 和0.970，Kappa 值分別為0.820 和0.910，可見這兩個指標(biāo)作為PAC 2 h 的替代指標(biāo)，具有較好的擬合度及區(qū)分度，提示給藥后1 h 或1.5 h測定PAC 即可較為準(zhǔn)確地診斷出PA，并分析其不同指標(biāo)ROC 曲線分析結(jié)果和不同指標(biāo)檢驗效能。

表4 不同指標(biāo)檢驗效能比較

3 討論

PA 被認(rèn)為是繼發(fā)性高血壓的常見病因，占一般高血壓人群的6%左右[12]。與原發(fā)性高血壓相比，PA 患者的心血管和腎臟預(yù)后相對較差，因而在高血壓人群對PA 進行篩查和確診非常重要。ARR 最早于1981 年由日本學(xué)者Hiramatsu 引入[13]，作為PA初步篩查的指標(biāo)，具有較高的靈敏度和特異度，可重復(fù)性較高[14-16]，且優(yōu)于單獨測定PAC 或DRC，已得到廣泛證實及應(yīng)用。在ARR 篩查陽性的高血壓患者中有30%～50%的患者基線PAC 升高，并在隨后的確診試驗中被抑制[17]，醛固酮的脈沖式分泌使ARR 具有一定的可變性，因而必要時需要重復(fù)測量ARR。在進行ARR 篩查后，需要進行動態(tài)確診試驗，動態(tài)確診試驗中發(fā)現(xiàn)的假陰性率可高達36%～43%[18]。

近期一項評價PA 確診試驗的Meta 分析證實，CCT 后PAC 區(qū)分度良好，AUC 可達0.921，靈敏度及特異度分別為0.87（95%CI：0.84～0.89）和 0.84（95%CI：0.81～0.86），與SIT 后PAC 相當(dāng)，且相對便于實施，同時安全性更好[9]，但抽血時間點以及診斷標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭議[12]。

日本指南中建議CCT 給藥后以ARR ≥200（ng/dl）/[ng/（ml·h）]或PAC>12 ng/dl 作為CCT 陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議給藥后 1h 或1.5 h 抽血均可，并未確切給出抽血時間的建議[10]，2016 年美國內(nèi)分泌協(xié)會指南則仍以CCT 給藥后1 h 或2 h 的PAC 抑制率作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。

本研究對給藥后不同時間PAC、DRC 進行了測定和比較，以探討不同時間抽血測得PAC 的相關(guān)性及其對診斷的作用，觀察到在兩組患者給予卡托普利后ARR 和PAC 均存在不同程度下降，同時DRC增高，從0 h 到2 h 的趨勢性差異存在，且主要由0 h到1 h 的變化所介導(dǎo)，1 h、1.5 h 及2 h 所測得指標(biāo)則差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因而1 h 及1.5 h 的PAC、DRC可作為2 h 的替代指標(biāo)。同時PAC 1 h 和PAC 1.5 h在PA 患者明顯高于非PA 患者，根據(jù)其最佳界值計算其靈敏度、特異度均在90%以上，且AUC 均在0.94以上，提示這兩個指標(biāo)均具有較好的擬合度及區(qū)分度，可替代PAC 2 h 更早準(zhǔn)確地診斷出PA 患者，可避免患者兩次抽血，減少等候時間。特別是給藥后1 h 各項指標(biāo)已達到可診斷的水平，較2 h 方法可明顯縮短篩查時間，減少醫(yī)療資源的占用。近期韓國學(xué)者Kim 等[19]開展的一項前瞻性研究中同樣采取了1 h 和1.5 h 的檢測策略，驗證了CCT 后PAC 的診斷性能高于CCT 前后的ARR；在1 h 和1.5 h 測得的PAC（放射免疫法）以13 ng/dl 的界值，靈敏度可達98.0%，特異度78.6%，同時顯示出最高的診斷比值比（OR=88.2），以19 ng/dl 作為界值則使特異性達到100%，兩個時間測得PAC 的區(qū)分度相當(dāng)（AUC：0.949 vs.0.955，P=0.763），與本研究結(jié)果類似。此外Kim 等[19]據(jù)此提出了雙界值標(biāo)準(zhǔn)進行判定：1.5 h后CCT 后PAC 小 于13 ng/dl 則可排除PA，13～19 ng/dl 則需進行二次確認(rèn)試驗。日本學(xué)者Tamura 等[20]在一項在橫斷面研究中納入了142 例懷疑PA 的患者，并至少接受了兩次確診試驗。選擇CCT 給藥后1 h 的PAC 和血漿腎素活性，證實PAC 以59.0 pg/ml（放射免疫法），血漿腎素活性以1.05 ng/（ml·h）作為切點可較好地預(yù)測SIT 和速尿直立試驗的陰性結(jié)果，特異度高于95%。

本研究存在一定局限性，首先，研究樣本量相對較少且局限于單中心，限制了研究結(jié)果的普適性；其次，未開展FST 進行相互印證，同時缺乏手術(shù)資料和隨訪資料。今后可繼續(xù)擴大樣本量并完成多中心研究，對更多初篩陽性患者進行不同時間的測定，進一步優(yōu)化確診試驗的流程，同時可對確診PA 的患者留取完善的手術(shù)資料完成進一步分析。

我國高血壓患者已有2.45 億[21]。PA 作為繼發(fā)性高血壓的常見原因，臨床中應(yīng)注意對這類患者的篩查，初篩陽性的患者要積極進行確診試驗[22-23]，在CCT 中，給藥后1 h 或1.5 h 測定PAC ≥9.95 ng/dl，可作為PAC 2 h 的代替指標(biāo)對PA 患者進行確診，進而簡化臨床上CCT 流程，患者僅需采血一次即可，縮短其等待時間并減少痛苦。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突