腸道集束化護理對危重癥患者胃腸功能及短期預后的影響

郭霈沛 江西省吉安市中心人民醫(yī)院急診科 343000

超過60%的危重癥患者中存在胃腸功能障礙，這主要是由于患者腸道內菌群失衡、腸道功能紊亂引起腸道防御、代謝功能受損所致[1]。胃腸道功能受損導致危重癥患者機體免疫力進一步下降，造成其腸道黏膜調節(jié)機制發(fā)生紊亂，一些細菌、毒素進入人體血液循環(huán)，輕則導致住院時間延長、其他并發(fā)癥增加，重則可能導致器官功能衰竭[2]。既往常規(guī)護理是臨床對危重癥患者的常用干預方式，但因護理措施較簡單，且針對性不強，干預效果不盡如人意[3]。因此，臨床急需尋找一種有助于危重癥患者胃腸功能恢復的干預方案，從而改善其預后。集束化護理是將臨床上已被證實有效的護理方法進行整合，從而使護理效果獲得最大化的一種護理方案，近年來被廣泛應用于臨床，且取得了滿意效果[4]。鑒于此，本文探討了腸道集束化護理對危重癥患者胃腸功能及短期預后的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年1月—2020年12月我院收治的106例危重癥患者隨機分為兩組，各53例。對照組中男25例，女28例；年齡19～85歲，平均年齡(62.38±15.11)歲；原發(fā)病類型：肺部感染15例，惡性腫瘤14例，腦出血11例，感染性休克10例，其他3例；機械通氣：有33例，無20例；急性生理與慢性健康評分表(APACHEⅡ)評分15～30分，平均評分(19.33±3.40)分。研究組中男23例，女30例；年齡20～86歲，平均年齡(62.54±17.60)歲；原發(fā)病類型：肺部感染17例，惡性腫瘤13例，腦出血12例，感染性休克9例，其他2例；機械通氣：有35例，無18例；APACHEⅡ評分15～30分，平均評分(19.37±3.88)分。兩組基線資料相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 選擇標準 納入標準：經(jīng)臨床診斷為危重癥患者；年齡18～90歲者；APACHEⅡ評分15～30分者；采用胃管進行腸內營養(yǎng)支持者；患者家屬自愿簽署加入研究知情同意書。排除標準：存在各種出血性疾病者；存在嚴重腹瀉或是嚴重活動性消化道大出血者；存在聽力障礙者；腹部或膝蓋部位存在瘢痕、皮膚損傷或炎癥者。剔除標準：臨床資料欠缺，無法判斷療效與安全性者；住院時間不足1周者；治療依從性較差者；因故未能堅持既定方案而中途退出者。

1.3 方法 對照組進行常規(guī)護理，包括用藥護理、心理護理、檢查護理、飲食護理及腸道常規(guī)護理，其中腸道常規(guī)護理中對腹脹患者進行腹部按摩、禁食、肛管排氣以及胃腸減壓等；對腹瀉患者使用止瀉藥進行治療；對便秘患者使用開塞露給予通便處理。研究組于對照組基礎上進行腸道集束化護理：(1)護理方案制定：在循證醫(yī)學基礎上通過查閱危重癥、胃腸功能及集束化護理等相關性文獻進行腸道集束化護理方案制定，相關措施包括腸道清潔(開塞露灌腸結合生大黃鼻飼)、提高胃腸動力(穴位按摩結合音樂療法)及改善機體微循環(huán)等。(2)專家評審：通過設計專家咨詢表，并匿名邀請ICU內經(jīng)驗豐富的醫(yī)療和護理專家各5名對此護理方案進行評審，然后經(jīng)兩輪咨詢，根據(jù)具體反饋意見對護理方案進行修訂形成初稿。在評審期間，通過聽取專家意見并考慮到元素的認同性與開展的連貫性，將益生菌鼻飼措施剔除。(3)預實驗：對滿足入組標準的6例患者采取此方案進行干預后發(fā)現(xiàn)其胃腸功能得以有效改善，證實了此方案的有效性和安全性。(4)實施：①組建集束化護理小組：小組成員為經(jīng)驗豐富的2名醫(yī)師與2名護師。②護理措施：a.開塞露灌腸結合生大黃鼻飼，1次/d。在灌腸時將50ml開塞露與10ml生理鹽水混合后(溫度控制在40℃左右)，指導患者取左側臥位并將臀部墊高20cm左右，然后使用注射器抽取灌腸液并連接12號吸痰管插入患者直腸10～15cm后緩慢注入；在鼻飼時將5g生大黃放在50ml開水中浸泡成深褐色，然后進行過濾、取液，控制溫度為40℃左右，接著通過胃管注入患者胃內。b.穴位按摩結合音樂療法，30min/d。在穴位按摩時使用拇指指腹對大橫、中脘、天樞及足三里穴實施按揉，力度以患者未感到疼痛為宜，各穴位按揉2～3min；在開展音樂療法時，通過隔音頭戴耳機向患者播放五行宮樂。c.胃腸功能評估及腹壓、腹圍持續(xù)監(jiān)測，1次/d。每天了解患者有無腹脹、腹痛及惡心嘔吐等不良癥狀，同時了解其排氣、排便及腸鳴音等情況；通過膀胱內壓測定法進行腹壓測定，并用卷尺繞腹一周來進行腹圍測量。

1.4 觀察指標 (1)胃腸功能評分：干預前及干預后3d、7d采用胃腸功能障礙/衰竭(GIDF)評分系統(tǒng)[5]對兩組患者胃腸功能進行評估，評分范圍為0～4分，評分越高代表胃腸功能障礙越嚴重。(2)胃腸功能恢復情況：比較兩組患者腸鳴音恢復、首次排氣、首次進食、首次排便及胃管留置時間。(3)短期預后指標：比較兩組患者ICU住院時間、干預后1周內多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生情況及4周內的病死率。

2 結果

2.1 胃腸功能評分 干預后3d、7d時，研究組GIDF評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前及干預后3d、7d時GIDF評分比較分)

2.2 胃腸功能恢復情況 研究組腸鳴音恢復、首次排氣、首次進食、首次排便及胃管留置時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組胃腸功能恢復情況比較

2.3 短期預后指標 研究組ICU住院時間短于對照組，干預后1周內MODS發(fā)生率、4周內病死率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組短期預后指標比較

3 討論

由于危重癥患者的病情較為嚴重，加之并發(fā)癥較多，尤其是嚴重感染、肝腎功能衰竭及膿毒血癥等患者，其機體分泌、免疫、排泄及吸收功能均會出現(xiàn)一定程度的異常，造成胃腸道調節(jié)機制及屏障結構受損，進而誘發(fā)胃腸功能障礙。也有相關報道指出，胃腸功能障礙與器官功能障礙綜合征、膿毒血癥及全身性菌血癥有一定關系[6]。所以，在危重癥患者治療過程中還要采取有效的干預措施來促進其胃腸功能恢復，從而改善患者預后。既往臨床對危重癥患者常通過觀察腸鳴音來了解其病情，對腹脹者采用腹部按摩、胃腸減壓等方法進行干預，對腹瀉者給予藥物止瀉，對便秘者給予開塞露通便處理，上述措施雖可在一定程度上減輕其胃腸功能障礙，但由于觀察點過于單一，無法早期提示胃腸功能障礙的發(fā)生并及時給予處理，缺乏一定預防性[7]。因此，如何更好地促進危重癥患者胃腸功能恢復成為臨床研究的一大熱點。

近年來，隨著臨床護理學的不斷發(fā)展，集束化護理被廣泛應用于神經(jīng)、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾病的臨床護理中，且取得了良好效果，獲得了廣泛好評[8-9]。本文結果顯示，干預后研究組GIDF評分均低于對照組，且腸道功能恢復情況優(yōu)于對照組，提示腸道集束化護理的實施有助于促進危重癥患者胃腸功能的恢復。分析原因為：(1)采用開塞露灌腸結合生大黃鼻飼來進行腸道清潔，其中開塞露是以甘油為主要成分，具有潤滑、高滲等作用，不僅可有效刺激腸壁，引發(fā)排便反應，同時還可在一定程度上軟化大便，進而促進患者排便；另外，開塞露灌腸可借助腸黏膜血管豐富且吸收性較好的特征來發(fā)揮其促進腸蠕動以排泄機體毒素的作用，進而達到清潔腸道的目的。生大黃鼻飼可有效促進患者胃腸道蠕動，提高細菌、毒素的排血速度，最終發(fā)揮清潔腸道的作用。(2)采用穴位按摩結合音樂療法來提高胃腸動力，其中穴位按摩不僅可經(jīng)皮刺激副交感神經(jīng)，還可機械刺激胃腸道，達到行氣活血、舒經(jīng)活絡的目的；而音樂療法選用的五行宮樂可發(fā)揮旺盛食欲、滋補氣血等作用。(3)在護理期間對患者進行每日1次胃腸功能評估及腹壓、腹圍監(jiān)測可對胃腸功能障礙發(fā)揮早發(fā)現(xiàn)、早防治的作用。本文結果還顯示，研究組ICU住院時間短于對照組，干預后1周內MODS發(fā)生率、4周內病死率均低于對照組，提示腸道集束化護理的實施有助于改善危重癥患者的短期預后。

綜上所述，對危重癥患者進行腸道集束化護理可促進其胃腸功能恢復，改善患者短期預后，值得臨床推廣。