淚小管前壁部分切除聯(lián)合逆行置管術(shù)治療慢性擴張型淚小管炎的臨床觀察

王興存 張廣峰 杜有生 楊海青 尤兆山 朱立強 中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院眼科，山西省大同市 037047

擴張型淚小管炎一般由淚小管慢性炎癥引發(fā)，感染放線菌、沙眼衣原體、曲霉菌和白色念珠菌等細菌。淚小管急性炎癥可導(dǎo)致淚小管壁黏膜受累，屏障作用降低，若炎癥沒有得到有效控制，病程遷延，進而加重淚小管壁受損和水腫，致使淚小管擴張[1-2]。目前臨床對于淚小管炎多采用淚小管切開引流術(shù)治療，可取得滿意的療效，但其對慢性擴張型淚小管炎未能根治。而采用淚小管前壁部分切除聯(lián)合逆行置管術(shù)治療該疾病，有利于根治淚小管壁擴張變形，同時可防止術(shù)后淚小管管壁粘連、管腔堵塞，改善膿性分泌物引流不暢等[3-4]。但淚小管前壁部分切除聯(lián)合逆行置管術(shù)對慢性擴張型淚小管炎患者淚液炎性因子的改善機制仍需進一步探究。本文以80例慢性擴張型淚小管炎患者為對象，對淚小管前壁部分切除聯(lián)合逆行置管術(shù)的應(yīng)用效果進行探討，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2020年1月某院眼科收治的80例慢性擴張型淚小管炎患者作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性擴張型淚小管炎診斷參考《眼科學(xué)》[5]；(2)患眼淚小管區(qū)紅腫或淚小點充血；(3)伴有膿性分泌物、反復(fù)流淚等；(4)知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)患??；(2)合并其他眼科疾??；(3)合并心、肝、肺等嚴重器質(zhì)性功能不全；(4)既往眼部手術(shù)史；(5)依從性較差，不能配合完成隨訪工作；(6)妊娠及哺乳期女性。按不平衡最小指數(shù)法將患者分為兩組，每組40例。研究組男13例，女27例，年齡29～75歲，平均年齡(43.70±4.50)歲；病程1周～3個月，平均病程(2.42±0.43)個月；炎癥部位：下淚小管炎11例，上淚小管炎20例，上下淚小管炎并存9例。對照組男12例，女28例，年齡30～76歲，平均年齡(43.75±4.42)歲；病程1周～4個月，平均病程(2.56±0.50)個月；炎癥部位：下淚小管炎12例，上淚小管炎20例，上下淚小管炎并存8例。兩組基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 淚道逆行置管專用器具 采用張敬先等[6]發(fā)明的專用支撐管及淚道探通引導(dǎo)針：淚道支撐管的特點是在類Y型硅膠管的一側(cè)有一直徑為1.5mm的硅膠管；內(nèi)置記憶鋼絲的淚道探通引導(dǎo)針。

1.3 方法 對照組予以淚小管切開引流術(shù)治療，常規(guī)消毒，使用淚點擴張器擴張淚小點，由淚小點將探針置入至鼻骨骨壁，牽拉眼瞼，充分暴露淚小管，沿淚道探針方向自瞼結(jié)膜面將淚小管切開，完全暴露淚小管管腔后，將探針撤出，用刮匙在管內(nèi)搔刮，在淚小管管狹窄處與淚小管壺腹部反復(fù)刮出結(jié)石、纖維肉芽組織、息肉組織與分泌物，清理干凈后，對淚小管管腔使用聚維酮碘溶液、生理鹽水徹底沖洗，并對切口進行間斷縫合處理。研究組予以淚小管前壁部分切除聯(lián)合逆行置管術(shù)治療，將0.75%注射用鹽酸羅哌卡因(華仁藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100126，100ml)和2%復(fù)方鹽酸利多卡因注射液(湖北天圣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044225，10ml)1∶1混合，進行滑車神經(jīng)與眶下神經(jīng)阻滯麻醉，于患側(cè)淚小管周圍皮下浸潤麻醉，沿皮紋水平將眼瞼皮膚切開，鈍性分離眼輪匝肌，充分暴露腫脹膨大的淚小管。在探針下，將淚小管水平切開，清理淚小管管腔結(jié)石、肉芽、膿性分泌物、管壁黏膜纖維增生組織和息肉。使用聚維酮碘溶液(南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H32023739)浸潤棉條后，放置在管腔內(nèi)，持續(xù)30s左右，使用生理鹽水反復(fù)沖洗管腔，擴張淚點，沿淚點置入淚道探通引導(dǎo)針，直至淚囊內(nèi)側(cè)壁，將探針向下旋轉(zhuǎn)90°，置入鼻淚管，針體置于9字朝前處，向下送針，直至穿出鼻前孔。在引導(dǎo)管牽引線上涂上妥布霉素地塞米松眼膏(S.A.Alcon Couvreur N.V.，國藥準(zhǔn)字H20181126，3.5g)，穿入針芯兩股間，上拉針芯至原位。按照側(cè)管直徑適當(dāng)切除部分淚小管前壁，使用可吸收線間斷縫合管壁，重建淚小管，將牽引線固定好。術(shù)畢，兩組均于切口表面與結(jié)膜囊內(nèi)涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，將術(shù)眼使用無菌眼墊遮蓋24h。

1.4 術(shù)后治療及隨訪 左氧氟沙星滴眼液點術(shù)眼4次/d，術(shù)后1周拆除皮膚、結(jié)膜面縫線。術(shù)后次日剪除支撐管上端牽引線及多余硅膠管(操作：按摩淚囊區(qū)令引流管伸展，自行調(diào)整至適當(dāng)位置，將外露于淚點之外的支撐管連同牽引線一并剪斷，保持斷面略低于瞼結(jié)膜平面)。手術(shù)次日起，采用地塞米松注射液+妥布霉素注射液沖洗病變淚小管腔1次/d，至無黏液膿性分泌物。之后改為自上下淚點沖洗1次/周，共4次。術(shù)后1個月拔除淚道置管，每周繼續(xù)沖洗1次，共4次。術(shù)后隨訪3個月。

1.5 觀察指標(biāo) (1)療效：根據(jù)《臨床疾病診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[7]評定，自覺癥狀基本消失，淚小管和淚點位置紅腫基本消退，無溢淚溢膿，沖洗淚道后通暢則為顯效；自覺癥狀明顯緩解，按壓淚小管有黏液狀分泌物溢出，但無膿性分泌物溢出，沖洗淚道后恢復(fù)通暢則為有效；未達到上述標(biāo)準(zhǔn)則為無效。(2)癥狀積分：使用0～6分評估法評價兩組術(shù)前和術(shù)后3個月的淚小管周圍紅腫與溢淚癥狀，其中無任何表現(xiàn)(0分)，有輕度表現(xiàn)(2分)，有中度表現(xiàn)(4分)，有重度表現(xiàn)(6分)，得分越高，代表癥狀越嚴重。(3)淚液炎性因子：抽取兩組外周血3ml，進行離心(3 500r/min，15min)，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定兩組術(shù)前和術(shù)后3個月的血清腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)，同時檢測白細胞介素6(Interleukin 6，IL-6)水平。(4)并發(fā)癥：試驗記錄兩組術(shù)后淚小點開放、淚小點撕裂和淚小管紅腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。(5)復(fù)發(fā)情況：試驗記錄兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 療效 研究組總有效率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 癥狀積分 術(shù)前，兩組淚小管周圍紅腫和溢淚積分對比無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后3個月，兩組淚小管周圍紅腫和溢淚積分均較術(shù)前降低，且研究組淚小管周圍紅腫和溢淚積分低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組癥狀積分比較分)

2.3 淚液炎性因子 術(shù)前，兩組TNF-α和IL-6對比無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后3個月，兩組TNF-α和IL-6水平較術(shù)前降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組淚液炎性因子水平比較

2.4 并發(fā)癥 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于對照組的30.00%(χ2=8.658，P=0.003<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.5 復(fù)發(fā)情況 研究組未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)率為0.00%(0/40)；對照組復(fù)發(fā)例數(shù)5例，復(fù)發(fā)率為12.50%(5/40)；研究組復(fù)發(fā)率低于對照組(χ2=5.333，P=0.021)。

3 討論

淚小管炎發(fā)病早期容易被忽略，且易被誤診為麥粒腫、淚囊炎和結(jié)膜炎等，導(dǎo)致病程遷延，急性炎癥遷延為慢性，炎癥長期刺激造成淚小管膨脹、擴張。所以，加強慢性擴張型淚小管炎的治療顯得尤為重要[8-9]。手術(shù)是淚小管炎的常用治療方式，通過淚小管切開引流術(shù)可刮除患者受感染組織，沖洗感染創(chuàng)面，隨后縫合關(guān)閉創(chuàng)口，但該術(shù)式對于慢性擴張型淚小管炎的療效較差，且術(shù)后并發(fā)癥較多。因淚小管解剖結(jié)構(gòu)未恢復(fù)，淚液流體動力學(xué)因淚管擴張出現(xiàn)改變，致使淚小管內(nèi)感染物不能引流出體外，抗病原菌能力下降，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[1，10]。

淚小管前壁部分切除聯(lián)合逆行置管術(shù)作為慢性擴張型淚小管炎的新型治療方式，通過切除部分膨大的淚小管管壁，縮小管腔，重建淚小管，有利于減少病原菌易于定植的部位。同時術(shù)中在手術(shù)顯微鏡下逐層分離皮膚、皮下組織、眼輪匝肌，可充分暴露、分離膨大的淚小管，顯微操作下切開淚小管、暴露淚小管管腔，可減少手術(shù)出血，易于徹底清除管腔內(nèi)結(jié)石、纖維肉芽組織或息肉等炎性病變。使用探針探通淚道，并放置硅膠管，有利于避免淚小管近淚囊端阻塞與狹窄。采用逆行置管術(shù)有利于避免一字型硅膠管植入鼻腔打結(jié)術(shù)可能導(dǎo)致的機械性損傷，避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[11]。本文結(jié)果顯示，術(shù)后3個月，研究組治療總有效率高于對照組，淚小管周圍紅腫和溢淚積分低于對照組(P<0.05)，這與歐陽高翔等[12]的研究相吻合。提示逆行置管結(jié)合淚小管前壁部分切除術(shù)可有效改善患者淚小管周圍紅腫和溢淚癥狀，療效顯著。血清TNF-α可反映機體血管通透性，其水平升高，代表患者出現(xiàn)眼部血管病變；血清IL-6是一種功能廣泛的多效性細胞因子，其水平升高，代表患者炎癥反應(yīng)加重，而TNF-α和IL-6等炎性因子在淚小管炎中一般表現(xiàn)為升高情況。本文結(jié)果顯示，術(shù)后3個月，研究組TNF-α和IL-6水平低于對照組(P<0.05)，表明逆行置管結(jié)合淚小管前壁部分切除術(shù)治療能夠減輕局部創(chuàng)傷造成的炎癥反應(yīng)。其原因可能為，眼部與相關(guān)器官炎性狀態(tài)可致使局部炎性因子表達增強，逆行置管結(jié)合淚小管前壁部分切除術(shù)可實現(xiàn)淚道維持性通暢的目的，極大程度減少閉合情況的發(fā)生，保證引流效果，使得淚小管定植的病原菌數(shù)量明顯減少，機體炎癥得到控制，TNF-α和IL-6隨之降低。分析預(yù)后情況發(fā)現(xiàn)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)，提示逆行置管結(jié)合淚小管前壁部分切除術(shù)更為安全可靠，不會對慢性擴張型淚小管炎患者淚道產(chǎn)生明顯不良作用，有利于降低復(fù)發(fā)率[13]。

綜上所述，在慢性擴張型淚小管炎治療中，逆行置管結(jié)合淚小管前壁部分切除術(shù)的療效顯著，有利于降低淚液炎性因子水平，且較為安全可靠，復(fù)發(fā)率較低，可推廣應(yīng)用。