急性動脈粥樣硬化型腦梗死患者血管儲備功能與介入治療預(yù)后的相關(guān)性分析

王 琨 侯國欣 劉 磊 臧文舉 凌端強(qiáng) 王潁超

鄭州人民醫(yī)院介入科，河南省鄭州市 450000

急性腦梗死是全球中老年人群死亡的第三大致死因素，其中頸內(nèi)動脈和大腦中動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞是引起缺血性腦梗死的最常見原因[1-2]。臨床上采用TOAST分型將腦梗死分為動脈粥樣硬化型、栓塞型、小動脈閉塞型等，其中動脈粥樣硬化型腦梗死發(fā)病率最高[3]。隨著介入技術(shù)的進(jìn)步，血管介入手術(shù)已逐步應(yīng)用于腦血管疾病的治療，但尋找有效的介入治療預(yù)后指標(biāo)對于患者的早期干預(yù)、臨床轉(zhuǎn)歸仍具有重要意義。腦血管儲備能力(Cerebrovascular reserve，CVR)是指腦血管通過小動脈和毛細(xì)血管的代償性擴(kuò)張或收縮、腦血流量的調(diào)節(jié)、腦血管側(cè)支循環(huán)開放等維持穩(wěn)定腦血流的能力[4]。研究發(fā)現(xiàn)，CVR與動脈狹窄的發(fā)生密切相關(guān)[4-5]，但關(guān)于其與腦梗死預(yù)后的報(bào)道較少。本研究旨在分析大腦中動脈粥樣硬化型急性腦梗死患者的CVR與患者血管介入治療短期預(yù)后的關(guān)系，為臨床急性腦梗死的預(yù)后、規(guī)范化二級預(yù)防策略的制定提供一定的研究基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年5月—2018年12月在我院住院并行介入治療的急性動脈粥樣硬化型腦梗死患者98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病72h內(nèi)入院，臨床表現(xiàn)及頭顱DWI檢查證實(shí)為單側(cè)梗死灶；(2)符合TOAST分型中動脈粥樣硬化型腦梗死的標(biāo)準(zhǔn)，病灶側(cè)對應(yīng)的顱內(nèi)或顱外大動脈狹窄≥50%或閉塞，非病灶側(cè)血管正?；颡M窄<50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他腦梗死類型；(2)顳窗缺如或顳窗穿透不良；(3)心肺功能不全者。本研究經(jīng)我院倫理委員會審查批準(zhǔn)通過，所有受試者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 基線資料：收集所有患者的一般資料：年齡、性別、慢性病史(糖尿病、高血壓、高血脂等)、吸煙、飲酒等；臨床病理資料：NIHSS評分、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)等。每日吸煙≥1支，連續(xù)吸煙1年以上且半年內(nèi)仍在吸煙者定義為吸煙；每月至少飲酒1次，每次>45ml(白酒)/120ml(葡萄酒)/360ml(啤酒)定義為飲酒。

1.2.2 影像學(xué)檢查：經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查：受試者采用EMS-9彩色經(jīng)顱多普勒(探頭頻率為2MHz)進(jìn)行腦部血流動力學(xué)參數(shù)檢測，計(jì)算腦血管儲備功能。通過顳窗探查患者雙側(cè)大腦中動脈(MCA)、前動脈(ACA)、后動脈(PCA)及頸內(nèi)動脈虹吸段，經(jīng)枕窗探測椎動脈顱內(nèi)段、基底動脈等。測量各動脈的血流動力學(xué)參數(shù)，包括：峰值流速(PSV)、舒張期血流速度(EDV)、搏動指數(shù)(PI)及阻力指數(shù)(RI)。同時(shí)觀察患者的血流方向及音頻等參數(shù)。將探頭深度調(diào)整到大腦中動脈M1段(深度為45～60mm)，采用Doppler模式大腦中動脈平均峰值流速等血流動力學(xué)參數(shù)。而后測定高碳酸血癥期大腦中動脈平均峰值流速等參數(shù)。根據(jù)大腦中動脈血流速度的改變來間接反應(yīng)腦部血流量的改變。腦血流量(CBF)變化率=(V高碳酸血癥期-V正常)/V正?！?00%，CBF變化率≥10%為腦血管儲備功能(CVR)正常，<10%為CVR受損。

頭顱MRA：采用3D-TOF法和美國GE Discovery 750 3.0T MRI儀器，根據(jù)顱內(nèi)血管信號的丟失等評估Willis環(huán)的顯示情況。按照Willis環(huán)的完整性將腦結(jié)構(gòu)儲備功能分為4類：Ⅰ環(huán)：Willis環(huán)完整，各組成血管均存在；Ⅱ型：Willis環(huán)前循環(huán)完整，后循環(huán)不完整，即后循環(huán)各組成血管至少有1支未見顯示；Ⅲ型：Willis環(huán)前循環(huán)不完整，后循環(huán)完整，即前循環(huán)各組成血管至少有1支未見顯示；Ⅳ型：前、后循環(huán)各組成血管至少有1支未見顯示。

1.2.3 預(yù)后評估：對患者進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，進(jìn)行出院后的臨床評估。根據(jù)改良Rankin量表(mRS)評分將患者分為預(yù)后良好組(mRS評分<3分)及預(yù)后不良組(mRS評分≥3min)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用二元Logistic回歸分析。以P<0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 預(yù)后良好組中年齡、高血壓及高血脂患者的比例、LDL水平及NIHSS評分均明顯低于預(yù)后不良組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者腦血流儲備和腦結(jié)構(gòu)儲備功能比較 預(yù)后良好組中CVR正?；颊弑壤黠@高于預(yù)后不良組，且CBF增加率為顯著高于預(yù)后不良組(P<0.05)；根據(jù)MRA的檢測結(jié)果將腦結(jié)構(gòu)儲備分為4種類型，結(jié)果顯示兩組間腦血管儲備結(jié)構(gòu)分型分布不同(P<0.05)，其中預(yù)后良好組中Ⅰ型所占比例明顯高于預(yù)后不良組，而Ⅲ、Ⅳ型比例低于對照組。見表2。

表2 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者腦結(jié)構(gòu)儲備和腦血管儲備比較[n(%)]

2.3 多因素Logistic回歸分析 以預(yù)后為因變量，納入組間比較P<0.1的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，其中年齡、收縮壓、舒張壓、LDL水平和NIHSS評分按照中位值轉(zhuǎn)化為啞變量。結(jié)果提示：年齡、高血脂、高收縮壓、LDL水平、NIHSS評分、腦血流儲備及腦血管結(jié)構(gòu)是預(yù)后的影響因素，其中年齡≥64.44歲、高血脂、高收縮壓、高LDL水平、高NIHSS評分及Ⅳ型腦血管結(jié)構(gòu)是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，而CVR正常是預(yù)后保護(hù)因素，見表3。

表3 影響急性動脈粥樣硬化型腦梗死患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

腦血管儲備是機(jī)體維持顱內(nèi)血流穩(wěn)定的一種代償機(jī)制，是大腦的一項(xiàng)生理機(jī)能。對于預(yù)測動脈狹窄及腦梗死的發(fā)生等方面具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。Yang等[6]研究發(fā)現(xiàn)，CVR是評價(jià)腦血管疾病的重要指標(biāo)，單側(cè)大腦中動脈狹窄患者的腦血管儲備功能受損，CVR損傷的風(fēng)險(xiǎn)隨著狹窄程度的增加而增加。Isozaki等[7]報(bào)道同樣證實(shí)，CVR受損增加了無癥狀頸內(nèi)動脈狹窄患者腦梗死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；且研究表明CVR是頸動脈閉塞患者頸動脈支架植入術(shù)后缺血性病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。研究表明，顱內(nèi)動脈狹窄腦梗死患者的腦部血流動力學(xué)變化導(dǎo)致腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損，從而降低腦血流儲備或開放側(cè)支循環(huán)等代償性作用[9]。本研究通過經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合CO2吸入試驗(yàn)檢測預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的腦血流動力學(xué)參數(shù)并計(jì)算腦血流量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好組CBF的增加率明顯高于預(yù)后不良組，提示腦梗死急性期預(yù)后良好組的側(cè)支循環(huán)代償、CVR能力明顯優(yōu)于預(yù)后不良組。

研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)頸動脈狹窄或完全閉塞的患者腦血流動力學(xué)在一定范圍內(nèi)波動，但機(jī)體能夠通過良好的側(cè)支循環(huán)代償作用維持腦血流量的相對穩(wěn)定[10-11]。因此單一的腦血流儲備檢測尚不能準(zhǔn)確地判斷腦梗死的發(fā)生及預(yù)后。為進(jìn)一步探究腦血管儲備功能的變化是否與急性動脈粥樣硬化型腦梗死患者的預(yù)后有關(guān)，本研究分別比較了預(yù)后良好組和預(yù)后不良組中CVR情況及Willis環(huán)的分布，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好組中CVR功能正常的患者明顯高于預(yù)后不良組，預(yù)后良好組中Ⅰ型分布較多，而預(yù)后不良組中Ⅲ、Ⅳ相對較多。該結(jié)果提示腦血流儲備和腦結(jié)構(gòu)儲備與急性動脈粥樣硬化型腦梗死患者的介入治療的近期預(yù)后密切相關(guān)，與Zhang等[12]研究結(jié)果較為一致。然而影響急性腦梗死的預(yù)后的因素是多方面，如Kwakkel等[13]綜合多項(xiàng)研究認(rèn)為年齡是影響卒中功能預(yù)后的主要因素，Kang等[14]研究發(fā)現(xiàn)患者血壓升高可能與不良預(yù)后有關(guān)；Fonarow等[15]研究認(rèn)為NIHSS分值與急性腦梗死發(fā)病30d的死亡率獨(dú)立相關(guān)；本研究通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、高血壓、高血脂、收縮壓、LDL水平、腦血流儲備及腦結(jié)構(gòu)儲備均為預(yù)后的影響因素。而多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)高血脂、高收縮壓、高LDL水平、年齡≥64.44歲及腦結(jié)構(gòu)儲備異常是近期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，而腦血流儲備正常是近期預(yù)后良好的保護(hù)因素。該結(jié)果提示在進(jìn)行腦梗死的臨床治療中，密切關(guān)注臨床指標(biāo)，減少腦結(jié)構(gòu)儲備的功能損傷，促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)的建立，對于急性動脈粥樣硬化型腦梗死患者介入治療后的二級預(yù)防至關(guān)重要。

綜上所述，動脈粥樣硬化型腦梗死患者的腦血流儲備顯著降低，且腦血流儲備和腦結(jié)構(gòu)儲備與患者的近期預(yù)后密切相關(guān)。臨床上應(yīng)結(jié)合生化檢測的相關(guān)指標(biāo)及早進(jìn)行臨床干預(yù)，延緩病情的進(jìn)展，改善患者預(yù)后。值得注意的是，本研究采用的TCD檢查方法易受到多種因素干擾，對結(jié)果的準(zhǔn)確性有一定影響，臨床上應(yīng)結(jié)合其他檢測手段減少測量結(jié)果的偏差，同時(shí)本研究納病例均為大動脈粥樣硬化導(dǎo)致的腦梗死患者，對于其他類型腦梗死的預(yù)后判斷還有待研究。