產(chǎn)科醫(yī)務工作者對產(chǎn)后避孕的認知及參與現(xiàn)狀分析

丁建，牟雪劍，蒲蘭香，王風琴，馬娟，蘇士利

產(chǎn)后避孕是保障女性生殖健康的關鍵手段及重要措施。我國婦女產(chǎn)后2年內(nèi)意外妊娠率較高，應進一步完善產(chǎn)后避孕宣教和服務制度，醫(yī)療機構(gòu)應積極開展產(chǎn)后避孕服務，在分娩后、出院前提供避孕知識和避孕措施[1-2]。產(chǎn)后避孕咨詢納入產(chǎn)后服務是提高產(chǎn)后避孕普及率的有效手段[3]，產(chǎn)后避孕的有效實施需要產(chǎn)科醫(yī)務工作者的積極參與。因此，我們開展了一項針對產(chǎn)科醫(yī)務工作者的橫斷面調(diào)查研究，旨在了解其對避孕方法的認知及產(chǎn)后避孕服務的開展情況，以期為建立產(chǎn)科產(chǎn)后避孕咨詢服務模式和開展產(chǎn)后避孕服務提供重要依據(jù)，有效落實產(chǎn)后避孕，減少產(chǎn)后非意愿妊娠。

1 資料與方法

1.1 研究對象

來源于山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃項目《產(chǎn)后避孕咨詢服務模式的建立及評估 》(立項編號：202022010637)在2021年3月18日至4月22日開展的一項針對產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士的關于對避孕方法認知及參與產(chǎn)后避孕服務現(xiàn)狀的橫斷面調(diào)查。共選擇山東省內(nèi)20家醫(yī)院，其中二級綜合醫(yī)院8家，二級婦幼?？漆t(yī)院9家，三級綜合醫(yī)院2家，三級婦幼專科醫(yī)院1家。

1.2 樣本量估算

按照橫斷面調(diào)查的樣本量計算公式，在允許誤差s和I類錯誤α確定時，設π=50%時計算的樣本量最大。本研究在沒有明確參考值的情況下使用50%來估計所需要樣本量的最大值，利用較大的樣本量提供足夠的研究把握度。設定I類錯誤α=0.05，允許誤差δ=0.05，總體率π=50%。計算公式為

則總樣本量約為384。此值占全國產(chǎn)科醫(yī)務工作者的比例(n/N)很小，故不必再校正。

1.3 研究方法

采用自填式的調(diào)查問卷，產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士共用一張調(diào)查問卷，問卷調(diào)查內(nèi)容包括年齡、工作年限、院內(nèi)產(chǎn)后避孕宣教、院內(nèi)產(chǎn)婦咨詢避孕時回答方式及內(nèi)容、為住院期間產(chǎn)婦提供避孕咨詢的依據(jù)、產(chǎn)后各時期最佳避孕方式、最好的避孕方式、女性舒適性最好的避孕方式、本人現(xiàn)在應用的或者將來應用的避孕方式以及對產(chǎn)時或者產(chǎn)后即刻(72 h內(nèi))放置宮內(nèi)節(jié)育器認識。助產(chǎn)士不需要填寫院內(nèi)產(chǎn)后避孕宣教內(nèi)容。通過微信及電話聯(lián)系各個醫(yī)院的產(chǎn)科醫(yī)生，確定同意參加該調(diào)查后，通過微信發(fā)送調(diào)查問卷。問卷調(diào)查完成后，紙質(zhì)版調(diào)查問卷通過郵寄方式，電子版調(diào)查問卷或者照片版通過微信發(fā)給調(diào)查組織者。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

本研究共收到240份產(chǎn)科醫(yī)生和168份助產(chǎn)士調(diào)查問卷，其中31份產(chǎn)科醫(yī)生及34份助產(chǎn)士的調(diào)查問卷未完成沒有納入研究，最終共有209份產(chǎn)科醫(yī)生及134份助產(chǎn)士的調(diào)查問卷納入分析，有效率為84.07%。

2.1 產(chǎn)科醫(yī)務工作者主動及被動產(chǎn)后避孕宣教情況

主動產(chǎn)后避孕宣教(產(chǎn)科醫(yī)生主動發(fā)起產(chǎn)后避孕宣教)：對全部經(jīng)陰道及剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦進行主動產(chǎn)后避孕宣教的產(chǎn)科醫(yī)生分別占50.72%及63.16%，其中，44.98%的醫(yī)生只向產(chǎn)婦講明需要避孕而沒有詳細講明避孕時機及方式。

被動產(chǎn)后避孕宣教(產(chǎn)婦主動發(fā)起產(chǎn)后避孕咨詢)：產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士面對產(chǎn)婦的避孕咨詢的應對方式及考慮因素，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見下頁表1。

2.2 產(chǎn)科醫(yī)務工作者對產(chǎn)后各階段最佳避孕方式的認知及比較

產(chǎn)后42 d之內(nèi)及產(chǎn)后42 d至產(chǎn)后6個月：產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士對最佳避孕方式的認知比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

產(chǎn)后6個月至哺乳期：產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士對最佳避孕方式的認知比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。詳見下頁表2。

2.3 產(chǎn)科醫(yī)務工作者對避孕方式的認知

產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士認為最好的、最舒適及現(xiàn)在(將來)應用的避孕方式，詳見83頁表3。

表3 產(chǎn)科醫(yī)務工作者對避孕方式的認知[例(%)]

2.4 產(chǎn)科醫(yī)務工作者對產(chǎn)時或產(chǎn)后即刻(72 h內(nèi))放置宮內(nèi)節(jié)育器的認知

兩組對產(chǎn)后即時放置宮內(nèi)節(jié)育器的認知比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.384,P=0.112)。詳見83頁表4。

表4 產(chǎn)科醫(yī)務工作者對產(chǎn)后即時放置宮內(nèi)節(jié)育器的認知 [例(%)]

2.5 產(chǎn)科醫(yī)務工作者在避孕方式的認知及實際應用一致性比較

兩組在避孕方式的認知及實際應用一致性的比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=19.469,P<0.001)。詳見83頁表5。

表5 產(chǎn)科醫(yī)務工作者在避孕方式的認知及應用一致性比較 [例(%)]

3 討論

女性避孕方式的選擇及使用主要依賴于醫(yī)務工作者提供的咨詢服務[4]。國外研究報道78%～86%的女性在產(chǎn)前、產(chǎn)后接受過避孕宣教，72%的女性接受過兩種方式的避孕宣教[5]。本研究中，只有50.72%～63.16%的產(chǎn)科醫(yī)生會對產(chǎn)婦進行出院前的避孕宣教，產(chǎn)后避孕宣教率明顯偏低。在實際工作中，產(chǎn)后避孕的宣教率只會更低。即使產(chǎn)婦主動發(fā)起產(chǎn)后避孕咨詢，28.71%產(chǎn)科醫(yī)生及25.37%助產(chǎn)士會建議產(chǎn)婦向?qū)I(yè)計劃生育工作者咨詢，在產(chǎn)后避孕咨詢服務中，沒有根據(jù)實際推薦最適宜避孕方式,產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士沒有顯著差異。結(jié)果表明產(chǎn)科醫(yī)務工作者均明顯缺乏產(chǎn)后避孕服務的意識。

李鵬等[6]發(fā)現(xiàn)我國只有12.7%產(chǎn)后婦女使用中長效可逆避孕措施，產(chǎn)后女性的避孕以避孕套為主。本研究發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)后6個月內(nèi)，產(chǎn)科醫(yī)務工作者均首先推薦男用避孕套。產(chǎn)后6個月后，雖然各種避孕方式都會被考慮或者推薦，但男用避孕套仍然是產(chǎn)科醫(yī)務工作者首先推薦的避孕方法。同時男用避孕套被產(chǎn)科醫(yī)務工作者認為是最好也是女性最舒適的避孕方法，在實際避孕方法使用過程中，超過50%的產(chǎn)科醫(yī)務工作者推薦使用男用避孕套進行避孕。李冰瑩等[7]報道產(chǎn)后婦女宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑等長效、可逆的避孕方法使用率低。這可能和產(chǎn)科醫(yī)務工作者對避孕方法的認知有關。雖然WHO《避孕方法選用的醫(yī)學標準》[8]認為正確使用避孕套也是高效的避孕方法，而且男用避孕套具有預防非意愿妊娠和預防性傳播感染的雙重防護作用，但其長期正確使用較困難，需強化產(chǎn)科醫(yī)務工作者培訓，正確認識長效避孕方法，同時推廣以服務對象為中心的避孕咨詢方法和個體化避孕方案，重視避孕藥具正確使用的宣教。

本研究還發(fā)現(xiàn)只有56.5%的產(chǎn)科醫(yī)生和32.1%的助產(chǎn)士實際應用的避孕方法與其推薦避孕方式相一致性，結(jié)果遠高于研究認為的25%女性沒有使用自己喜歡的避孕方式[9]。結(jié)果顯示即使醫(yī)務工作者在實際應用中也沒有使用到合適的避孕方法或者自己喜歡的避孕方式，沒有系統(tǒng)了解避孕知識的女性，更無法獲得相應的避孕方法。

產(chǎn)時或者產(chǎn)后即刻放置宮內(nèi)節(jié)育器作為可選擇的產(chǎn)后避孕措施之一，但本研究發(fā)現(xiàn)75.12%的產(chǎn)科醫(yī)生及70.90%的助產(chǎn)士明確反對，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)果表明該措施的推廣在產(chǎn)科醫(yī)務工作者中存在很大的阻力。放置過程中的子宮穿孔以及放置后出現(xiàn)的高脫落率及出血是主要原因。研究顯示產(chǎn)后即刻放置TCu380A IUD的脫落率約36.7%，放置IUS的脫落率約20%[10]。為減少脫落率，國內(nèi)推薦使用無支架固定式宮內(nèi)節(jié)育器[11]，但需要加強產(chǎn)科醫(yī)生的培訓，減少放置過程中并發(fā)癥的發(fā)生，同時要在臨床獲益(高效避孕避免意外妊娠)與風險(子宮穿孔、脫落等)之間權衡后決策放置時機[12]。

綜上所述，產(chǎn)科醫(yī)務工作者明顯缺乏產(chǎn)后避孕服務的知識及意識，男用避孕套成為產(chǎn)后避孕首要推薦，長效可逆避孕方式推薦率低。應加強產(chǎn)科醫(yī)務工作者避孕知識及產(chǎn)后避孕服務培訓，調(diào)整避孕服務咨詢模式及內(nèi)容，推行個體化避孕方案，重視避孕藥具(尤其是男用避孕套)正確使用的指導。