成人EB病毒性肺炎合并EB病毒性腦炎一例報告

肖 逸，張凌云，曾朝陽，趙 雅

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院1.內(nèi)分泌科;2.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,湖北 宜昌 443003)

EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)是一種僅感染人的皰疹病毒，可以導(dǎo)致多種疾病，其中包括腫瘤性疾病，最常見的有鼻咽癌、淋巴瘤及EBV 相關(guān)胃癌。還有非腫瘤性疾病，最常見的是傳染性單核細(xì)胞增多癥、嗜血細(xì)胞綜合征、慢性EBV 感染等[1]。在世界范圍內(nèi)，90%以上的成年人在35歲時EBV 抗體血清呈陽性，不易再次感染[2]。本例患者為老年男性，感染EBV 后出現(xiàn)病毒性肺炎及病毒性腦炎，通過宏基因組二代測序(metagenomics next-generation sequencing,mNGS)明確診斷?，F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對EBV 感染患者的臨床表現(xiàn)及診斷等多方面的最新研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，并分析mNGS在臨床診斷中的意義及價值。

1 病歷資料

1.1 病史 患者男性，62歲。因“間斷發(fā)熱1月余”于2021年8月30日入院?；颊哂?個月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.0 ℃，無頭暈、頭痛，無咳嗽、咳痰，無胸痛、咯血及呼吸困難，自行口服“傷風(fēng)感冒膠囊”治療后癥狀稍有緩解。2周后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診就診，予以頭孢類抗感染治療后，體溫可降至正常，1天前患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，查體溫37.5 ℃，遂于我院門診就診，門診查胸部CT提示雙肺感染(見圖1)，遂以“肺部感染”收住入院。

圖1 患者胸部CT檢查結(jié)果

1.2 體格檢查及既往史 入院后查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓120/80 mmHg，雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干、濕性啰音，心臟各瓣膜區(qū)聽診未聞及雜音，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。既往史：既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史5年余，未規(guī)律治療。無吸煙飲酒史。

1.3 輔助檢查 血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)8.1×109/L、中性粒細(xì)胞計數(shù)6.36×109/L、淋巴細(xì)胞計數(shù)1.0×109/L；血沉38 mm/h；D-二聚體2.56 μg/mL；T-spot：抗原A10、抗原B5；ENA(-)、ANCA(-)；肝腎功能、凝血功能、心肌酶譜、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、G試驗均為正常?；颊哂?021年9月2日行支氣管鏡檢查，結(jié)果提示：雙側(cè)支氣管管腔通暢，未見明顯異常。于右上葉尖后段灌洗留取支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid,BALF)，留BALF行mNGS檢測提示為EBV(見圖2)。詢問患者家屬，患者入院前半個月曾出現(xiàn)記憶力下降、定向障礙，后自行好轉(zhuǎn)。遂于9月3日完善顱腦增強核磁共振成像(MRI)，結(jié)果提示：右側(cè)顳葉深部及海馬區(qū)、左側(cè)顳極條片狀強化信號影，考慮感染性病變；累及左側(cè)海綿竇可能性大(見圖3)。遂于9月5日行腰椎穿刺，腦脊液常規(guī)：蛋白定性試驗(+)，糖定性(+)，有核細(xì)胞計數(shù)9×106/L，隱球菌抗原、墨汁染色、抗酸染色、腦脊液培養(yǎng)均為陰性。腦脊液葡萄糖2.9 mmol/L，蛋白0.83 g/L，氯化物(CL)120.6 mmol/L。取腦脊液行mNGS檢測結(jié)果提示為EBV(見圖4)。

圖2 2021年9月2日患者BALF 標(biāo)本mNGS檢測結(jié)果

圖3 患者顱腦增強MRI檢查結(jié)果

圖4 2021年9月5日患者腦脊液標(biāo)本mNGS檢查結(jié)果

1.4 治療經(jīng)過及預(yù)后 患者入院后予以左氧氟沙星抗感染治療，體溫為36.8～37.8 ℃，9月4—12日調(diào)整為更昔洛韋抗病毒治療，體溫恢復(fù)正常。患者于9月12日好轉(zhuǎn)出院，電話隨訪，患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀完全好轉(zhuǎn)。

2 討論

EBV即人類皰疹病毒4型，人類是唯一的宿主，主要通過唾液傳播。大多數(shù)正常人在兒童期感染EBV，然后終生潛伏攜帶，據(jù)估計, 全世界有超過90%的成年人為EBV攜帶者[3]。EBV感染最常導(dǎo)致的良性疾病為傳染性單核細(xì)胞增多癥，同時EBV又是一種重要的腫瘤相關(guān)病毒，以鼻咽癌、淋巴瘤及EBV相關(guān)胃癌最常見[4]。當(dāng)EBV侵犯肺部時可導(dǎo)致病毒性肺炎，但EBV感染導(dǎo)致的肺炎發(fā)生率要低于流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等其他呼吸道病毒。國內(nèi)外有關(guān)成人EBV相關(guān)肺炎的報道極少，Sriskandan等[5]曾在1996年報道1例成人EBV相關(guān)肺炎。該疾病以發(fā)熱、咽痛、鼻塞、流涕等為主要臨床表現(xiàn)，一般輕癥患者預(yù)后良好。EBV相關(guān)腦炎是一種較少見的病毒性腦炎，占急性病毒性腦炎的5%～18%，通常預(yù)后良好，只有極少數(shù)患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥或死亡[6]。其臨床表現(xiàn)無特異性，大多數(shù)患者僅表現(xiàn)為輕微的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[7]，因而EBV感染引起的神經(jīng)系統(tǒng)損傷容易被臨床醫(yī)生忽視。

本例患者以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，胸部CT并非典型的病毒感染表現(xiàn)，因此予以經(jīng)驗性抗細(xì)菌治療，效果欠佳，遂行支氣管鏡檢查，BALF mNGS檢測提示EBV感染，病毒性肺炎診斷明確，換用更昔洛韋抗病毒治療后，患者再無發(fā)熱。患者病程中曾出現(xiàn)記憶力下降，結(jié)合患者顱腦增強MRI提示彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，行腦脊液mNGS檢測提示EBV感染，病毒性腦炎診斷明確。但本例患者EBV首先感染的部位為肺部還是顱腦無法證實，本文認(rèn)為首先出現(xiàn)肺部感染的可能性大，因為在病毒性肺炎的病毒性血癥期，機體免疫功能低下或者血腦屏障功能不全時，潛伏期的病毒激活后可通過血型播散進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而繼發(fā)病毒性腦炎。mNGS在本例患者疾病的診斷中起到至關(guān)重要的作用。

診斷病毒感染有多種檢測手段，傳統(tǒng)的方法主要是通過分離及鑒定病毒來明確病原體，而mNGS作為一種新型的檢測手段，不需要微生物培養(yǎng)，不需要前提假設(shè)，從臨床樣品中提取核酸，利用基因組學(xué)的方法研究樣品中所有微生物的種類和含量[8]。與傳統(tǒng)方法相比，mNGS靈敏度高達(dá)90%,且陽性率較微生物培養(yǎng)提高近25%[9]。雖然mNGS與傳統(tǒng)檢測方法比較具有無偏移、覆蓋全、檢出速度快等多種優(yōu)勢，但其不能完全替代傳統(tǒng)的診斷手段。目前，mNGS是在其他臨床病原體檢測沒有結(jié)果的情況下才選擇的二線方法[10]。實際臨床工作中，mNGS更多的用于疑難和危重癥患者的診斷，特別是在免疫功能缺陷、合并多種病原體感染以及罕見或新出現(xiàn)病原體感染的患者中，mNGS能夠盡早精準(zhǔn)識別混合性感染、罕見及特殊病原體[11-13]。自2014年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志報道首例通過mNGS診斷感染性疾病以來[14]，mNGS已逐步應(yīng)用于臨床，并在許多常規(guī)檢測方法無法確診的情況下，為臨床治療提供有力證據(jù)。在一項關(guān)于mNGS診斷腦膜炎和腦炎的研究[15]中發(fā)現(xiàn)，58例神經(jīng)系統(tǒng)感染患者中有13例(22%)常規(guī)檢查方法無法確診的病例通過腦脊液mNGS明確診斷。Huang等[16]比較mNGS和傳統(tǒng)病原體檢測方法在支氣管鏡檢查標(biāo)本中的效率，結(jié)果表明，mNGS在89%的肺部感染患者中至少鑒定出一種微生物；在傳統(tǒng)病原體檢測結(jié)果為陰性的肺部感染患者標(biāo)本中，mNGS檢測到與人類疾病相關(guān)微生物的比率為94.49%。Wang等[17]研究表明，在32例重癥肺炎患兒中，2例經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)、肺炎支原體聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)和呼吸道病毒篩查結(jié)果均呈陰性，但BALF mNGS檢測證實巨細(xì)胞病毒和博卡病毒感染。這些研究提示mNGS對于病原體感染診斷具有重要優(yōu)勢；但mNGS偶爾也會出現(xiàn)假陽性及假陰性結(jié)果，因此，正確的解讀mNGS結(jié)果也至關(guān)重要，臨床醫(yī)生需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)以及實驗室檢查結(jié)果，得出最終的診斷并予以精準(zhǔn)的治療。

綜上所述，mNGS相比于傳統(tǒng)檢測技術(shù)，在疑難和危重患者致病病原體的診斷過程中具有獨特的優(yōu)勢，值得在臨床推廣，但對于結(jié)果的解讀臨床醫(yī)生需要與臨床實際相結(jié)合，并結(jié)合治療效果動態(tài)評估。隨著研究的進(jìn)一步發(fā)展，mNGS技術(shù)將更加完善且廣泛應(yīng)用于疾病的早期診斷與治療中。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。