4例布魯菌病并發(fā)胸腔積液患者的臨床特征

梁 晨，魏 偉，梁秀文，德恩金，劉晨芳，皮曉雨

(1.呼倫貝爾市人民醫(yī)院布魯氏菌病科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008；2.呼倫貝爾市疾病預(yù)防控制中心公共衛(wèi)生科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008；3.呼倫貝爾市中蒙醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008)

布魯菌病是由布魯菌感染引起的一種人畜共患性傳染病，可出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多系統(tǒng)損傷，臨床特征無特異性。布魯菌病呼吸系統(tǒng)感染較為少見，臨床表現(xiàn)可有咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、呼吸困難、咯血等癥狀，也可有發(fā)熱、乏力、多汗、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、食欲減退等癥狀[1-5]。布魯菌病肺部受累影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)特異性，肺門、縱膈和氣管旁淋巴結(jié)腫大、間質(zhì)性肺炎、支氣管肺炎、肺膿腫、肺結(jié)節(jié)、胸腔積液、膿胸等均有報道[1-5]。現(xiàn)將4例布魯菌病并發(fā)胸腔積液患者的一般資料、流行病學(xué)史、臨床特征、實驗室檢查等病歷資料進行分析，為臨床診斷及治療提供參考。

1 病歷資料

1.1 一般情況 依據(jù)衛(wèi)生部2012年頒布的《布魯氏菌病診療指南(試行)》[6]對布魯菌病進行診斷。2013年1月—2020年12月呼倫貝爾市人民醫(yī)院布魯菌病科共收治4例布魯菌病并發(fā)胸腔積液患者，均為男性，年齡最小22歲，最大62歲。農(nóng)區(qū)患者3例，牧區(qū)患者1例。

1.2 流行病學(xué)史 4例患者具有明確流行病學(xué)接觸史，1例患者飼養(yǎng)羊和牛，2例患者飼養(yǎng)羊，1例患者飼養(yǎng)牛。其中1例患者父母及妻子患有布魯菌病，存在家庭聚集性。病程最短2周，最長2個月。

1.3 臨床特征 4例患者均有發(fā)熱，其中高熱3例，最高達39.8℃，發(fā)熱前或發(fā)熱時伴有寒戰(zhàn)2例。乏力4例，多汗3例，腰痛1例，背部伴雙側(cè)肋部疼痛1例，咳嗽2例，咳痰1例，胸悶2例，胸痛2例，氣短2例，呼吸困難1例，食欲減退4例，所有患者無咳血，無肝大、脾大、淋巴結(jié)腫大。4例布魯菌病并發(fā)胸腔積液均在右側(cè)，3例右下肺呼吸音減弱，1例右下肺呼吸音消失，叩診均呈濁音。

1.4 實驗室檢查 4例患者血虎紅平板凝集試驗(RBPT)和試管凝集試驗(SAT)均為陽性(2例SAT為1∶100++，1例為1∶200+，1例為1∶1 600++)；胸腔積液RBPT、SAT陽性4例(1例SAT為1∶50+，3例為1∶50++)。血培養(yǎng)和胸腔積液同時培養(yǎng)出布魯菌1例。4例患者C反應(yīng)蛋白(CRP)和紅細(xì)胞沉降率均增高，CRP最高者達172.6 mg/L。血白細(xì)胞增高1例，4例患者肝功能、腎功能均正常。4例患者結(jié)核菌素試驗均為陰性或弱陽性。1例有咳痰癥狀的患者查痰培養(yǎng)和痰直接涂片抗酸染色鏡檢未見異常。行胸腔穿刺術(shù)抽出胸腔積液黃色液體、帶絮狀物、微濁3例，膿性、濁1例，見圖1；胸腔積液中等量2例，大量2例。4例患者胸腔積液白細(xì)胞數(shù)均在1 500×106/L以上，均以單核細(xì)胞為主，蛋白和乳酸脫氫酶含量升高，均提示為滲出液。并且所有患者胸腔積液脫落細(xì)胞病理檢查未見癌細(xì)胞，胸腔積液直接涂片抗酸染色鏡檢未見抗酸染色陽性分枝桿菌。1例膿性胸腔積液患者胸腔積液培養(yǎng)未檢出淋病奈瑟菌，涂片可見陰性桿菌，未檢出真菌及菌絲。

圖1 1例患者行胸腔穿刺術(shù)抽出的膿性胸腔積液

1.5 影像學(xué)檢查 胸部X線提示右側(cè)胸腔積液4例，右下胸膜增厚黏連1例，見圖2。肺部CT提示右肺中葉、下葉局部肺不張；右側(cè)胸腔積液；右側(cè)胸膜增厚3例，其中局部包裹性積液1例，見圖3。

注：患者右側(cè)胸膜增厚黏連，A為治療前，B為治療1周后。

注：A為治療前，B為治療1周后；A、B圖中顯示，患者右肺中葉、下葉局部肺不張，右側(cè)胸腔、葉間裂積液，局部包裹性積液，右側(cè)胸膜增厚。

1.6 治療經(jīng)過 患者住院期間均給予喹諾酮類、頭孢類、利福平三聯(lián)抗菌藥物治療。胸腔積液患者給予抽取、引流，同時給予慶大霉素局部治療。疼痛患者給予止痛，發(fā)熱患者給予物理或藥物降溫，出院時給予多西環(huán)素和利福平口服，總療程至少12周，之后根據(jù)病情決定是否停藥，期間密切監(jiān)測患者肝功能、腎功能、血常規(guī)，以及是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。

1.7 治療效果 經(jīng)過早期、聯(lián)合、足量用藥12周及以上治療后，4例患者臨床癥狀改善或消失，體征改善或恢復(fù)正常，白細(xì)胞、CRP等炎性指標(biāo)恢復(fù)正常，肺部CT檢查病變好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常。參照《布魯氏菌病防治手冊》[7]對患者進行療效判定，近期療效為治愈1例，好轉(zhuǎn)3例，有效率達100%。治療結(jié)束后隨訪半年，病情未見反復(fù)，預(yù)后良好。

2 討論

布魯菌可通過皮膚黏膜、消化道、呼吸道等各種傳播途經(jīng)感染人類，出現(xiàn)多系統(tǒng)損傷，其中布魯菌呼吸系統(tǒng)感染的發(fā)病率較低[2,5,8-9]。國外研究[2,9]報道分別有76.4%、61.9%的布魯菌呼吸系統(tǒng)感染患者通過食用未消毒乳制品感染，也有研究[10]報道阿根廷的一個屠宰加工廠通過接觸患病牲畜感染，吸入含菌氣溶膠也是呼吸系統(tǒng)感染的原因。本文收集我科8年來收治的布魯菌病病例，僅有4例出現(xiàn)胸腔積液并且經(jīng)胸腔積液檢測明確為布魯菌感染，可見布魯菌病并發(fā)胸腔積液的發(fā)病率極低。4例布魯菌病并發(fā)胸腔積液患者有牛、羊接觸史，通過直接接觸病畜感染，流行病學(xué)無關(guān)聯(lián)。

多篇研究[1-5]報道布魯菌病呼吸系統(tǒng)受損臨床特征有發(fā)熱、乏力、多汗、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、食欲減退等，還有咳嗽(20.9%～85.7%)、胸痛(4.5%～33.3%)、咳痰(10.9%～32.3%)、呼吸困難(20.8%～60.9%)、咯血(0.7%～4.2%)等，影像學(xué)以間質(zhì)性肺炎、胸腔積液最為常見。本研究中的病例除了無咳血癥狀外，出現(xiàn)上述癥狀的比例與文獻報道基本一致。

國內(nèi)診斷布魯菌病血清學(xué)最常見方法是SAT，在早期可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。布魯菌培養(yǎng)是診斷布魯菌病的金標(biāo)準(zhǔn)。多篇研究[2,5,11-12]報道呼吸系統(tǒng)受損布魯菌病患者的血培養(yǎng)陽性率為20%～50%；此外，痰培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)對呼吸系統(tǒng)受損布魯菌病患者的診斷也尤其重要。實驗室檢查無特異性，血常規(guī)可出現(xiàn)白細(xì)胞減少或增多、血小板減少、血紅蛋白減低、全血細(xì)胞減少。血沉、CRP升高以及肝功能損傷較為常見，隨著規(guī)范化抗菌藥物治療后患者多數(shù)能恢復(fù)正常[2,5,11-12]。本研究中1例患者血培養(yǎng)和胸腔積液培養(yǎng)同時檢出陽性，4例患者血沉、CRP均升高。

布魯菌病并發(fā)胸腔積液通常為滲出液，白細(xì)胞以單核細(xì)胞為主，蛋白定量和乳酸脫氫酶含量升高，腺苷脫氨酶(ADA)水平多高于40 U/L。在鑒別診斷中需與結(jié)核性胸膜炎、惡性腫瘤侵犯胸膜引起的惡性胸腔積液、類肺炎性胸腔積液鑒別，特別是與結(jié)核性胸膜炎極其相似，結(jié)核性胸膜炎除了全身中毒癥狀外，白細(xì)胞總數(shù)可增高，先期以中性粒細(xì)胞為主，后期轉(zhuǎn)為以淋巴細(xì)胞為主，ADA水平明顯升高，結(jié)合PPD試驗強陽性可確診[13]。本研究中的4例布魯菌病并發(fā)胸腔積液患者，胸腔積液的白細(xì)胞、生化以及酶學(xué)檢查均為滲出液，并且胸腔積液RBPT和SAT為陽性或胸腔積液培養(yǎng)出布魯菌，已明確胸腔積液由布魯菌感染引起。

目前未查閱到我國有布魯菌所致呼吸系統(tǒng)病變病理學(xué)方面的文獻，國外相關(guān)文獻資料也很少。有研究[14]報道3例布魯菌病肺結(jié)節(jié)患者行切除術(shù)，病理檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)呈非干酪性肉芽腫性病變，還有1例布魯菌病并發(fā)胸腔積液患者行胸膜活檢術(shù)發(fā)現(xiàn)存在肉芽腫并伴有慢性炎癥浸潤。

本文中4例布魯菌病并發(fā)胸腔積液患者按聯(lián)合、足量、足療程用藥后，預(yù)后良好。本研究的樣本量較少，存在一定的局限性，今后將進一步與多中心布魯菌病診療機構(gòu)合作，統(tǒng)計分析更多布魯菌病并發(fā)胸腔積液患者的病歷資料。我國布魯菌病的高發(fā)區(qū)也是結(jié)核病的高發(fā)區(qū)，存在將布魯菌病誤診為結(jié)核病的情況，此外利福平和鏈霉素都是治療布魯菌病和結(jié)核病的一線用藥，使用上述藥物后可能會使布魯菌培養(yǎng)陽性率下降，延誤病情。當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、多汗以及呼吸系統(tǒng)不適時，臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問患者流行病學(xué)接觸史，考慮布魯菌病可能，做到早診斷、早治療，降低布魯菌病的慢性化，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。