兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原體分布及臨床特征分析

王麗，于玉梅，鄧清秀

肺炎是導(dǎo)致全球5歲以下兒童死亡的主要原因之一，每年因罹患肺炎死亡的兒童近100萬［1］。社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是最常見的兒科呼吸系統(tǒng)疾病，以發(fā)熱、咳嗽、胸痛為主要表現(xiàn)。鑒于兒童呼吸系統(tǒng)解剖特點及機(jī)體免疫功能不完善，兒童CAP極易進(jìn)展為重型社區(qū)獲得性肺炎（severe community-acquired pneumoniae，SCAP），其死亡率極高，故準(zhǔn)確診斷和及早對癥治療CAP十分重要［2］。目前，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的兒童CAP主要的病原體有病毒、細(xì)菌、衣原體和支原體，而這些病原體又與地域、季節(jié)、患兒年齡及患兒病情嚴(yán)重程度有關(guān)［3］。近年來隨著疫苗的廣泛接種、抗生素的廣泛使用及病原體的不斷變異，兒童CAP的原有病原體分布已發(fā)生明顯改變。因此，定期開展區(qū)域病原學(xué)研究，對提高當(dāng)?shù)貎和疌AP的診療水平具有重要意義。本研究旨在分析2020年10月至2021年9月在滄州市中心醫(yī)院兒童院區(qū)住院治療的494例兒童CAP的病原體分布及臨床特征，以期為合理治療兒童CAP提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月至2021年9月在滄州市中心醫(yī)院兒童院區(qū)住院治療的兒童CAP 494例，均符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）》［4］中的CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；并排除醫(yī)院獲得性肺炎、罹患基礎(chǔ)疾病及真菌、結(jié)核分枝桿菌、原蟲感染的患兒。所有患兒家屬已知悉并同意參加本研究。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 采用一次性無菌吸痰管采集標(biāo)本，將無菌吸痰管末端鏈接無菌痰液收集器，而后將其放入患兒喉嚨刺激咳嗽，然后負(fù)壓抽吸分泌物，即刻送檢。

1.2.2 病原體鑒定 痰液標(biāo)本符合鱗狀上皮細(xì)胞＜10個/低倍視野，白細(xì)胞＞25個/低倍視野；培養(yǎng)18～24 h后在血平板內(nèi)尋找可疑病原體，病原體數(shù)≥104CFU/ml的病原體考慮診斷為下氣道內(nèi)致病菌，培養(yǎng)結(jié)果定為陽性。細(xì)菌檢測：在CO2培養(yǎng)箱中（35 ℃），取痰液標(biāo)本接種至培養(yǎng)基上培養(yǎng)18～24 h，采用全自動微生物生化鑒定儀進(jìn)行鑒定。病毒檢測：以核酸陽性作為感染標(biāo)準(zhǔn)，利用全自動核酸提取儀提取病毒核酸，采用免疫熒光法檢測。肺炎支原體檢測：以肺炎支原體＞500 cps/ml為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行熒光定量PCR檢測；衣原體檢測：以衣原體≥500 cps/ml為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行熒光定量PCR檢測［5］。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄所有患兒的臨床特征（包括性別、年齡、發(fā)病季節(jié)及病情嚴(yán)重程度），分析所有患兒病原體檢出情況，并比較不同臨床特征患兒混合感染發(fā)生率及病原體檢出率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以〔n（%）〕表示，組間比較采用χ2檢驗，不同年齡段患兒病原體檢出率比較采用趨勢χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 494例患兒中男280例（占56.7%），女214例（占43.3%）；年齡：0～1歲127例（占25.7%），＞1～3歲195例（占39.5%），＞3～6歲129例（占26.1%），≥7歲43例（占8.7%）；發(fā)病季節(jié)：春季150例（占30.4%），夏季133例（占26.9%），秋季73例（占14.8%），冬季138例（占27.9%）；病情嚴(yán)重程度：輕癥428例（占86.6%），重癥66例（占13.4%）。

2.2 病原體檢出情況 494例患兒中447例檢出病原體，病原體檢出率為90.5%，其中單一感染355例（占79.4%）、混合感染92例（占20.6%）。447例患兒共檢出病原體543株，其中病毒最多，占58.4%，其次為肺炎支原體（占23.0%）、細(xì)菌（占16.2%）、衣原體（占2.4%），見表1。

表1 543株病原體分布情況Table 1 Distribution of 543 pathogens

2.2.1 單一感染情況 355例單一感染患兒以病毒感染最多見，為174例（占49.0%），其次為肺炎支原體感染100例（占28.2%）、細(xì)菌感染70例（占19.7%）、衣原體感染11例（占3.1%）。

2.2.2 混合感染情況 92例混合感染患兒中巨細(xì)胞病毒+EB病毒、巨細(xì)胞病毒+呼吸道合胞病毒感染率較高，均為18.5%，見表2。不同性別、病情嚴(yán)重程度患兒混合感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同年齡、發(fā)病季節(jié)患兒混合感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中0～1歲、＞1～3歲患兒混合感染發(fā)生率分別高于＞3～6歲、≥7歲患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；秋季發(fā)病患兒混合感染發(fā)生率低于春季、夏季發(fā)病患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 92例混合感染患兒病原體分布情況Table 2 Distribution of pathogens in 92 children with mixed infection

表3 不同臨床特征患兒混合感染發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of incidence of mixed infection in children with different clinical features

（續(xù)表3）

2.3 病原體分布與臨床特征

2.3.1 不同性別患兒病原體檢出率比較 不同性別患兒病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒、細(xì)菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、衣原體檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；男性患兒肺炎克雷伯菌檢出率低于女性患兒，肺炎支原體檢出率高于女性患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同性別患兒病原體檢出率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of pathogen detection rate in children with different genders

2.3.2 不同年齡患兒病原體檢出率比較 不同年齡患兒EB病毒、鼻病毒、細(xì)菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、衣原體檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨著年齡增長，患兒病毒、巨細(xì)胞病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感嗜血桿菌檢出率呈下降趨勢，肺炎鏈球菌、肺炎支原體檢出率呈上升趨勢（P＜0.05），見表5。

表5 不同年齡患兒病原體檢出率比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of pathogen detection rate in children with different ages

2.3.3 不同發(fā)病季節(jié)患兒病原體檢出率比較 不同發(fā)病季節(jié)患兒巨細(xì)胞病毒、EB病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒、細(xì)菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、衣原體檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同發(fā)病季節(jié)患兒病毒、肺炎支原體檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中秋季、冬季發(fā)病患兒病毒檢出率分別高于春季、夏季發(fā)病患兒，冬季發(fā)病患兒病毒檢出率高于秋季發(fā)病患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；冬季發(fā)病患兒肺炎支原體檢出率分別低于春季、夏季發(fā)病患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 不同發(fā)病季節(jié)患兒病原體檢出率比較〔n（%）〕Table 6 Comparison of pathogen detection rate in children with different onset seasons

2.3.4 不同病情嚴(yán)重程度患兒病原體檢出率比較 不同病情嚴(yán)重程度患兒病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、細(xì)菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、衣原體及肺炎支原體檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；重癥患兒鼻病毒、流感嗜血桿菌檢出率高于輕癥患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表7。

表7 不同病情嚴(yán)重程度患兒病原體檢出率比較〔n（%）〕Table 7 Comparison of pathogen detection rate in children with different disease severity

3 討論

WHO統(tǒng)計資料顯示，肺炎是兒科最常見的疾病之一，同時也是世界上5歲以下兒童死亡的第一位病因［6］。在美國，CAP每年發(fā)病人數(shù)達(dá)300萬～500萬，平均病死率為8.8%～15.8%［7］；而在我國，兒童CAP年發(fā)病率為0.06～0.27次/人，每年約有2 000萬兒童罹患肺炎，其中35萬5歲以下兒童因肺炎死亡，這嚴(yán)重危害到兒童的健康［8］。近年隨著疫苗的廣泛接種和抗生素的廣泛使用，兒童CAP發(fā)病率有所下降，治療有效率不斷提升，大多數(shù)患兒可通過經(jīng)驗性用藥治愈。但由于抗生素的濫用及檢測技術(shù)的不斷改進(jìn)，兒童CAP的病原體構(gòu)成也發(fā)生了明顯改變，這導(dǎo)致經(jīng)驗性用藥有時無法有效控制感染。而定期分析CAP的流行病學(xué)特征及病原體構(gòu)成，可有預(yù)見性和針對性地選用合適的抗菌藥物，進(jìn)而利于患兒康復(fù)并減少耐藥菌的產(chǎn)生［9］。

本研究結(jié)果顯示，494例患兒中447例檢出病原體，病原體檢出率為90.5%，其中單一感染者占79.4%，單一病毒感染者占38.9%，單一細(xì)菌感染者僅占15.7%，與彭經(jīng)綸等［10］病原學(xué)研究結(jié)果基本一致；隨著年齡增長，細(xì)菌感染率偏低，流感嗜血桿菌檢出率隨年齡增長而降低，學(xué)齡兒童肺炎鏈球菌檢出率明顯低于學(xué)齡前兒童，考慮與近年來兒童肺炎鏈球菌多價疫苗和流感嗜血桿菌疫苗的推廣有關(guān)；447例檢出病原體的患兒中，92例為混合感染，占20.6%，與NOLAN等［11］、JIANG等［12］報道的兒童CAP混合感染率為16.02%～24.63%相接近。陳振輝等［13］通過分析兒童重癥CAP病原體分布發(fā)現(xiàn)，混合感染多見于細(xì)菌和病毒的協(xié)同感染，而本研究以兩種病毒協(xié)同感染較為多見，分析其原因可能與新型冠狀病毒肺炎防控期間患兒發(fā)病后多選擇在家自行服用抗生素有關(guān)。本研究進(jìn)一步分析不同臨床特征患兒混合感染發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，0～1歲、＞1～3歲患兒混合感染發(fā)生率分別高于＞3～6歲、≥7歲患兒，秋季發(fā)病患兒混合感染發(fā)生率低于春季、夏季發(fā)病患兒，提示對于3歲以下CAP患兒及春夏季發(fā)病的CAP患兒應(yīng)進(jìn)行多重病原體聯(lián)合檢測，及時發(fā)現(xiàn)混合感染，以避免患兒發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，男性患兒肺炎克雷伯菌檢出率低于女性患兒，肺炎支原體檢出率高于女性患兒，但該結(jié)果在其他文獻(xiàn)中未提及，考慮可能與本研究樣本量較小有關(guān)，具有一定偶然性。肺炎支原體是引起兒童肺炎的常見病原體。CHEN等［8］進(jìn)行的一項5年調(diào)查結(jié)果顯示，1～3歲兒童肺炎支原體感染患病率為5.99%，3～6歲兒童肺炎支原體感染患病率為17.11%，6歲以上兒童肺炎支原體感染患病率為20.94%，隨著年齡增長兒童肺炎支原體患病率逐漸升高，本研究結(jié)果與之一致。分析其原因可能如下：嬰幼兒感染肺炎支原體時臨床癥狀常不典型，容易被忽視；而兒童感染肺炎支原體后多以咳嗽為典型癥狀，在感染初期就容易被發(fā)現(xiàn)。另外，肺炎支原體感染常出現(xiàn)群體發(fā)病，在幼兒園、學(xué)校中傳播風(fēng)險較高，這也是學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童肺炎支原體感染發(fā)病率較高的原因之一。德國研究表明，肺炎支原體感染與氣溫呈正相關(guān)，在高溫環(huán)境中肺炎支原體可以形成較大的氣溶膠，使其存活時間延長，進(jìn)而增加感染概率［14］。因此，肺炎支原體感染多見于氣候較為濕潤、炎熱的春夏季。

本研究結(jié)果顯示，秋季、冬季發(fā)病患兒病毒檢出率分別高于春季、夏季發(fā)病患兒，冬季發(fā)病患兒病毒檢出率高于秋季發(fā)病患兒，提示CAP患兒病毒感染多見于冬春季，與國內(nèi)外研究結(jié)論基本一致［15-16］；且隨著年齡增長，患兒巨細(xì)胞病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒檢出率呈下降趨勢，主要原因為年齡較小的患兒身體功能和免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，對病毒的抵抗能力較弱［10］。鼻病毒是上呼吸道感染的重要病原體，常存在于人體鼻腔內(nèi)，容易導(dǎo)致低齡兒童CAP。陳翊等［17］通過分析廣州地區(qū)兒童CAP病原學(xué)發(fā)現(xiàn)，鼻病毒位列第二位。凌莉等［18］研究結(jié)果顯示，鼻病毒在SCAP患兒中的檢出率最高，占23.6%，且其是SCAP的獨(dú)立病因。本研究結(jié)果顯示，重癥患兒鼻病毒檢出率高于輕癥患兒，提示鼻病毒感染導(dǎo)致的兒童CAP容易進(jìn)展為SCAP，應(yīng)引起臨床重視。

綜上所述，病毒仍是兒童CAP的主要病原體，其次為肺炎支原體；兒童CAP混合感染者占比較高，尤其是0～3歲兒童；隨著年齡增長，患兒病毒感染率降低、肺炎支原體感染率升高；病毒感染多見于秋冬季，而肺炎支原體感染多見于春夏季；鼻病毒感染導(dǎo)致的兒童CAP容易進(jìn)展為SCAP。但本研究為單中心、回顧性研究，可能存在一定偏倚，所得結(jié)論仍有待擴(kuò)大樣本量研究進(jìn)一步證實。

作者貢獻(xiàn)：王麗進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析，文章的質(zhì)量控制及審校，撰寫、修訂論文，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；鄧清秀進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；于玉梅進(jìn)行結(jié)果分析與解釋。

本文無利益沖突。