冠心病患者心臟康復(fù)運動訓(xùn)練的研究進展

朱可佳，謝文亮，蔣亞辰

冠心病是中老年人群的常見心血管疾病之一。近年隨著人口老齡化進程加劇，冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢。心臟康復(fù)是多種協(xié)同的、有目的的干預(yù)措施的綜合，通常以運動訓(xùn)練為核心［1］。既往研究表明，心臟康復(fù)運動訓(xùn)練（cardiac rehabilitation exercise training，CRET）可有效增加冠心病患者運動耐量，改善其冠狀動脈缺血癥狀［2-3］；此外，其還可以使冠心病患者心血管事件死亡風險降低20%～32%［4］，延緩冠心病進程，降低患者血管重建發(fā)生率及醫(yī)療費用。本研究主要綜述了CRET的發(fā)展歷程、CRET對冠心病影響的相關(guān)機制、CRET方案及居家CRET模式的相關(guān)進展，以期為冠心病的有效防治提供參考。

1 CRET發(fā)展歷程

運動訓(xùn)練是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容。早在漢代，華佗就將運動處方用于治療食欲不振、氣血瘀滯及延緩衰老。在古希臘，希波克拉底第1個給患者開具書面運動處方［5］。1968年，HELLERSTEIN［6］開創(chuàng)了現(xiàn)代心臟康復(fù)的先河，其采用多學(xué)科方法預(yù)防冠心病患者發(fā)生主要不良心血管事件，并將運動訓(xùn)練作為心臟康復(fù)的重要輔助手段。STRAUSS等［7］研究發(fā)現(xiàn)，警察和辦公室職員等久坐人群心血管危險因素發(fā)生率很高，而足夠的運動訓(xùn)練可以減少心血管危險因素。目前，CRET的治療指征很廣泛，不同國家/地區(qū)普遍認同的是，急性心肌梗死、冠狀動脈旁路移植術(shù)后、穩(wěn)定型心絞痛、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）或心臟移植術(shù)后患者可進行CRET［8］。且近年研究表明，心力衰竭患者通過適當?shù)倪\動訓(xùn)練也可以獲益［9］。

2 CRET對冠心病的影響

CRET是心肌梗死患者的二級預(yù)防措施，其與患者死亡率降低和預(yù)后有關(guān)［10］。研究表明，CRET使冠心病患者全因死亡率降低13%～36%［11-12］。BEAUCHAMP等［13］的14年隨訪研究結(jié)果顯示，患者死亡率降低了58%。上述研究表明，冠心病患者可以從CRET中明顯獲益。MARTIN等［14］調(diào)查了5 886例冠狀動脈造影后接受CRET的患者，其中49.3%的患者完成了CRET，完成CRET與患者死亡風險〔RR=0.59，95%CI（0.49，0.70）〕、冠心病再住院〔RR=0.68，95%CI（0.55，0.83）〕風險降低相關(guān)。HERANB等［2］對47項隨機對照試驗共10 794例患者進行Meta分析，分別給予基于運動的心臟康復(fù)或常規(guī)護理，結(jié)果顯示，短期內(nèi)（＜12個月）基于運動的心臟康復(fù)與患者再入院率降低有關(guān)〔RR=0.69，95%CI（0.51，0.93）〕，中長期（≥12個月）基于運動的心臟康復(fù)與患者死亡風險〔RR=0.87，95%CI（0.75，0.99）〕和心血管死亡風險〔RR=0.74，95%CI（0.63，0.87）〕降低有關(guān)。CRET的長期獲益證據(jù)［13］和短期獲益證據(jù)［15］相似，總體上CRET可降低冠心病患者的死亡率，改善患者預(yù)后。

3 運動訓(xùn)練對冠心病患者影響的相關(guān)機制

動脈粥樣硬化是冠心病的主要病理特征，是冠狀動脈狹窄的主要致病因素。動脈粥樣硬化的主要危險因素包括：高血壓、高脂血癥、內(nèi)皮功能障礙和血小板功能異常等，而這些危險因素與冠心病患者缺乏運動訓(xùn)練相關(guān)［16］。常規(guī)運動訓(xùn)練可以通過增加血壓和心率而達到促進肌肉形成和肝臟代謝、增加腎臟血流灌注及增強心肌收縮力等目的；此外，運動訓(xùn)練產(chǎn)生的急性壓力源還會導(dǎo)致機體慢性適應(yīng)，主要表現(xiàn)為調(diào)節(jié)血壓和脂質(zhì)代謝、改善內(nèi)皮功能、抗血栓形成等，進而對冠心病患者產(chǎn)生積極影響。

3.1 運動訓(xùn)練對血壓的影響 運動訓(xùn)練可通過舒張血管和減弱交感神經(jīng)張力而發(fā)揮抗高血壓作用［17］。運動訓(xùn)練能減輕交感神經(jīng)功能障礙，減少血管緊張素生成，減輕全身血管收縮，減少鈉和水潴留及醛固酮生成，從而改善高血壓患者預(yù)后［18］。一項橫斷面研究表明，與久坐的高血壓患者相比，有體力活動的高血壓患者24 h和日間舒張壓明顯降低［19］。DE BARCELOS等［20］將運動訓(xùn)練（＞6周）對高血壓患者血壓影響的24項臨床研究進行Meta分析，結(jié)果顯示，運動訓(xùn)練后高血壓患者收縮壓下降10.67 mm Hg〔95%CI（15.421，5.926）mm Hg，P＜0.001〕，舒張壓下降5.49 mm Hg〔95%CI（8.663，2.310）mm Hg，P＜0.001〕，表明運動訓(xùn)練能夠降低高血壓患者收縮壓和舒張壓。FAGARD等［21］對3 936例原發(fā)性高血壓患者進行分析，結(jié)果顯示，接受耐力和阻力運動訓(xùn)練的原發(fā)性高血壓患者動態(tài)血壓明顯降低。上述研究表明，運動訓(xùn)練有利于原發(fā)性高血壓患者的血壓管理。

3.2 運動訓(xùn)練對脂質(zhì)代謝的影響 運動訓(xùn)練可以改善血脂代謝。MANN等［22］研究表明，中等強度有氧運動和抗阻訓(xùn)練均可以增加患者HDL-C，而高強度運動訓(xùn)練則會降低LDL-C和TG。一項納入48項研究共2 990例患者的Meta分析結(jié)果顯示，有氧運動訓(xùn)練可有效改善患者血脂代謝，且有氧運動訓(xùn)練強度與TG降低有關(guān)，而有氧運動訓(xùn)練量與HDL-C升高相關(guān)［23］。MUSCELLA等［24］研究證實，脂質(zhì)是機體運動期間的重要能量來源，尤其是低強度和中等強度運動訓(xùn)練，體力活動會改變脂質(zhì)分布，進而降低心血管疾病發(fā)生風險。王光益等［25］針對90例PCI后患者進行個性化康復(fù)運動訓(xùn)練，結(jié)果顯示，康復(fù)運動訓(xùn)練后患者糖脂代謝、心功能、運動功能及生活質(zhì)量明顯改善，分析其原因可能如下：康復(fù)運動訓(xùn)練可誘導(dǎo)肌細胞、脂肪細胞產(chǎn)生更多的葡萄糖運載體和胰島素受體，進而增強組織細胞中胰島素的敏感性，促進糖原轉(zhuǎn)化，最終改善糖脂代謝。

3.3 運動訓(xùn)練對內(nèi)皮功能的影響 血管內(nèi)皮細胞可以通過調(diào)節(jié)血管張力而維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，可直接作用于心血管和外周血管疾病［26］。既往研究表明，定期運動可以降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率［27-28］。不同強度和持續(xù)時間的有氧運動訓(xùn)練具有調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能的作用，主要表現(xiàn)為血流介導(dǎo)的血管內(nèi)皮舒張（flow-mediated dilation，F(xiàn)MD）增加。目前，肱動脈FMD是血管內(nèi)皮功能的評價指標。肱動脈FMD每減少1%，心血管疾病發(fā)生風險增加13%［29-30］。YOU等［31］研究發(fā)現(xiàn)，8周及以上高強度有氧運動訓(xùn)練可有效增加健康中老年人群的FMD。但目前尚無足夠證據(jù)表明，何種強度、持續(xù)多長時間的運動訓(xùn)練在改善血管內(nèi)皮功能方面更具優(yōu)勢［32］。

3.4 運動訓(xùn)練對血栓形成的影響 運動訓(xùn)練是心臟康復(fù)最常用的方法之一，其可抑制血小板活化過程，延緩冠心病患者血管再狹窄［33］。研究表明，運動訓(xùn)練可以促使主動脈血流量增加，誘導(dǎo)一氧化氮釋放［34］，抑制血栓形成［35］。DURMU?等［36］將300例穩(wěn)定型冠心病患者分為CRET組和非CRET組，結(jié)果顯示，CRET組患者平均血小板體積下降幅度大于非CRET組（-1.10比-0.10，P＜0.05），提示CRET可能通過降低血小板活化水平而預(yù)防血栓形成；但該研究僅檢測1次平均血小板體積，未動態(tài)觀察平均血小板體積變化，且患者使用抗血小板藥物也會對結(jié)果產(chǎn)生影響。

4 CRET方案

研究表明，居家CRET和院內(nèi)CRET在改善心肌梗死、心肌血運重建和心力衰竭患者生活質(zhì)量方面效果相似［37］。高強度間歇訓(xùn)練（high-intensity interval training，HIIT）和中等強度連續(xù)訓(xùn)練（moderate-intensity continuous training，MICT）是CRET中最有效的運動方案，但一直存在爭議［38］。WESTON等［39］對參加HIIT與MICT的1 468例患者進行Mate分析，結(jié)果顯示，HIIT對心肺功能的改善效果優(yōu)于MICT。有隊列研究表明，HIIT可以改善冠心病患者內(nèi)皮功能，提高患者生活質(zhì)量，加速脂肪氧化，降低空腹血糖及改善心肺功能［40］。

但相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，CRET的執(zhí)行結(jié)果并不理想，如ELLINGSEN等［41］研究發(fā)現(xiàn)，77例行HIIT的患者中僅15例達到了HIIT目標，65例行MICT的患者中33例運動強度高于規(guī)定強度。MUNK等［42］發(fā)現(xiàn)40例患者PCI后實施HIIT 6個月，患者炎癥標志物（IL-6和IL-8）水平降低，抗炎細胞因子IL-10水平升高，其中IL-6、C反應(yīng)蛋白水平降低與PCI后支架內(nèi)再狹窄相關(guān)。與抗炎作用相反，運動訓(xùn)練對血小板介導(dǎo)的炎癥標志物沒有影響。HANNAN等［43］納入17項研究共953例受試者（其中行HIIT者465例，行MICT者488例）的Meta分析結(jié)果顯示，HIIT在改善患者心肺功能方面優(yōu)于MICT。該研究還發(fā)現(xiàn)，持續(xù)時間＞6周的CRET可使患者心肺功能明顯改善，持續(xù)時間為7～12周的CRET可使患者心肺功能最大限度改善。但TSCHENTSCHER等［44］研究發(fā)現(xiàn)，HIIT與金字塔訓(xùn)練（pyramid training，PYR）效果相似，并建議設(shè)計更高強度的運動訓(xùn)練方案，以縮短運動訓(xùn)練持續(xù)時間，提高患者CRET實施期間的依從性。此外，還需要進一步評估個體化運動訓(xùn)練在心臟康復(fù)中的長期獲益。GOMES-NETO等［45］納入12項研究共609例冠心病患者的Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與MICT相比，HIIT改善了冠心病患者峰值攝氧量〔1.3 ml?kg-1?min-1，95%CI（0.6，1.9）ml?kg-1?min-1〕。因此，CRET方案的確定仍有待多中心、大樣本量研究進一步探索。

5 居家CRET模式

目前，居家CRET是心臟康復(fù)研究領(lǐng)域的熱點。BRAVOESCOBAR等［46］針對中等程度缺血性心臟病患者采用基于互聯(lián)網(wǎng)的可穿戴智能監(jiān)測設(shè)備（遠程心電監(jiān)護儀）進行居家CRET，并與醫(yī)院CRET相比，結(jié)果顯示，兩組患者血壓、運動能力、實驗室檢查指標比較無統(tǒng)計學(xué)差異，且均未發(fā)生嚴重心臟相關(guān)并發(fā)癥，表明居家CRET與醫(yī)院CRET的有效性和安全性相似。一項涵蓋17項隨機對照試驗共2 172例患者的Mate分析結(jié)果顯示，與中心CRET相比，家庭CRET有更高的完成率〔RR=1.04，95%CI（1.01，1.07）〕［47］，分析其原因與移動監(jiān)測設(shè)備的應(yīng)用有關(guān)［48］。美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）和美國心臟病學(xué)會（American College of Cardiology，ACC）發(fā)布的一份共識，強調(diào)在3～12個月干預(yù)期內(nèi)以家庭和移動監(jiān)測設(shè)備為基礎(chǔ)的CRET可以使患者血壓、血脂、血糖等指標明顯改善［49］。居家CRET可改善多個短期結(jié)局指標，如自我管理、功能訓(xùn)練、體質(zhì)量管理、飲食習慣等，進而使患者迅速建立個體化的心臟康復(fù)模式，也為建立長期CRET奠定基礎(chǔ)。居家CRET的長期計劃一般包括12周的運動訓(xùn)練和監(jiān)督、遠程功能評估、生活方式教育及持續(xù)的醫(yī)學(xué)監(jiān)督和緊急支持，主要目的是進行長期的行為矯正，以提高患者的生活質(zhì)量及延長其壽命。孫豪等［50］發(fā)現(xiàn)，運用智能手機等電子設(shè)備對患者進行實時遠程監(jiān)控，可以實時掌握患者居家CRET的第一手資料，更好地監(jiān)督CRET的執(zhí)行效果，從而解決患者依從性差的問題。

雖然基于移動健康的CRET是當前的研究熱點，且CRET的干預(yù)效果可靠、可行性強，但基于移動健康的CRET落實情況尚不理想［51］。SALVI等［52］研究結(jié)果顯示，移動健康系統(tǒng)的參與和完成時間似乎較短，其中居家康復(fù)階段的完成率偏低（僅為34%）。目前，盡管CRET干預(yù)監(jiān)督方面存在一些技術(shù)挑戰(zhàn)，但近期一項居家CRET試驗結(jié)果顯示，基于家庭計劃的CRET成本效益更高，藥物成本降低［53］。

上述研究表明，居家CRET的實施將促進延續(xù)性護理質(zhì)量的提高，因為其可以為不同生活方式的患者定制個性化康復(fù)治療策略，極大地滿足了患者的差異化需求，從而提高康復(fù)治療的依從性。

6 小結(jié)與展望

綜上所述，盡管PCI能夠改善絕大多數(shù)冠心病患者的臨床轉(zhuǎn)歸，提高其生活質(zhì)量，但恢復(fù)冠心病患者心功能及減少冠狀動脈再狹窄仍任重道遠。CRET在促進患者健康、提高醫(yī)療資源共享、減輕患者疾病負擔等方面作用明顯。AHA和ACC推薦將常規(guī)運動訓(xùn)練作為二級預(yù)防及降低冠心病和其他動脈粥樣硬化性血管疾病發(fā)生風險的措施（Ⅰb類推薦）［54］。但以運動訓(xùn)練為主導(dǎo)的居家CRET在我國尚未普及，患者參與率低、依從性差。傳統(tǒng)的醫(yī)院CRET存在諸多限制，如通勤時間長、交通問題、醫(yī)院容量有限等。近年隨著信息化時代的到來，物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為CRET的普及和推廣提供了廣闊空間，加快了居家CRET的創(chuàng)新步伐，互聯(lián)網(wǎng)+遠程醫(yī)療技術(shù)改變了CRET模式，提高了偏遠地區(qū)及年老體弱人群心臟康復(fù)的參與率。但我國CRET研究尚處于初級階段，未來應(yīng)多開展居家CRET方案及依從性的相關(guān)研究，以提高患者CRET參與率；充分利用可穿戴設(shè)備、計算機、智能手機應(yīng)用程序等優(yōu)化CRET支持手段，為患者提供個體化CRET方式、提高患者參與率；進一步擴大CRET的受眾群體，消除醫(yī)療服務(wù)資源分布不均衡給患者帶來的不利影響。

作者貢獻：朱可佳、蔣亞辰進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；朱可佳、謝文亮進行文章的可行性分析，撰寫、修訂論文；謝文亮進行文獻/資料收集；蔣亞辰進行文獻/資料整理；朱可佳負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。