健康管理在中青年高血壓患者中的應(yīng)用進展

李頂峰，張文杰，劉迎春

高血壓是心血管疾病最主要的危險因素，同時也是世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）積極防治的非傳染性疾病。據(jù)報道，截至2019年全球范圍內(nèi)高血壓患者數(shù)量達10億［1］。而中國高血壓現(xiàn)患人數(shù)已達2.45億，其中中青年高血壓患者占67.5%，這嚴(yán)重影響到中青年人群的身心健康和日常生活［2］。雖然近年來高血壓的診斷和治療技術(shù)不斷進步，但中青年高血壓患者疾病管理水平仍不理想，疾病知曉率、治療率和控制率低的現(xiàn)象十分明顯，血壓達標(biāo)率也低于老年人［3］，分析其原因主要與中青年對高血壓缺乏認知、治療依從性差、對健康管理關(guān)注度低及自我健康管理參與度低等有關(guān)［4］。健康管理指對個體或群體健康風(fēng)險因素進行全面監(jiān)測、評估和合理限制的過程［5］。在當(dāng)前人口老齡化進程加劇及慢性病關(guān)卡逐步前移的大背景下，中青年已成為高血壓防控的重點人群。本文主要綜述了中青年高血壓的基本概念、流行病學(xué)特點及健康管理的主要內(nèi)容、模式、效果，以期為中青年高血壓防控工作提供參考。

1 中青年高血壓的基本概念

不同國家和地區(qū)對中青年的定義不盡相同，按照WHO年齡分層標(biāo)準(zhǔn)，44歲以下定義為青年，45～60歲定義為中年，在我國臨床上將年齡19～60歲的高血壓定義為中青年高血壓［6］。2017年，《美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會高血壓指南》將高血壓界值由140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）降為130/80 mm Hg［7］。國內(nèi)一項調(diào)查顯示，如果采用130/80 mm Hg作為判定高血壓的閾值，高血壓患病率將可能由25%上升到50%，但90%的收縮壓/舒張壓為130～139/80～89 mm Hg的患者并不需要采用降壓藥治療［8］。因此，《中國高血壓防治指南2018年修訂版》［9］中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)維持不變。

2 中青年高血壓的流行病學(xué)特點

《中國心血管健康與疾病報告2019》顯示，成年高血壓患病率為27.9%，高血壓患病率呈逐年升高、年輕化趨勢，中青年人群高血壓患病率增長幅度是老年人群的2～3倍，且呈現(xiàn)年齡越小高血壓患病率增長幅度越大的特點［10］。相關(guān)調(diào)查顯示，我國居民高血壓疾病知曉率、治療率及控制率分別為51.6%、45.8%、16.8%，其中中青年高血壓人群疾病知曉率、治療率及控制率分別為37.9%、29.8%、8.0%［8］。值得注意的是，近年隨著國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的不斷推進和落實，社區(qū)健康管理和規(guī)范管理水平不斷提高，高血壓患者疾病知曉率、治療率和控制率均穩(wěn)步提高，但仍低于國際水平［11］。據(jù)調(diào)查，美國18～39歲人群高血壓患病率為7.3%，40～59歲人群高血壓患病率為32.7%，18～59歲人群高血壓知曉率、治療率、控制率分別為74.7%、50.0%、40.2%［12］?？刂坡适窃u價高血壓管理效果的重要指標(biāo)，與患者預(yù)后直接相關(guān)。IBRAHIM等［13］通過分析不同國家和地域的高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，發(fā)達國家中青年高血壓控制率為49.3%～55.2%，而發(fā)展中國家則為1.0%～10.7%。

既往研究表明，雖然中青年高血壓早期引起的靶器官損傷輕微、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險低，但其長期（＞10年）或終身心血管疾病發(fā)生風(fēng)險較高［14］。美國一項研究針對61 585例既往無心血管疾病的中青年隨訪14年發(fā)現(xiàn)，發(fā)展為高血壓者繼發(fā)心血管疾病的終身風(fēng)險高達50%，而血壓維持正?；蚪抵琳Ｕ?，心血管疾病終身風(fēng)險僅為30%左右［15］。2019年，印度和中國是收縮壓升高相關(guān)心血管疾病死亡率最高的國家［16］。崔偉鋒等［17］進行的一項回顧性隊列研究共納入985例平均年齡為55歲的中青年高血壓患者，隨訪2年，其中284例（占28.83%）患者發(fā)生了心血管事件。

中青年高血壓患者除疾病知曉率、治療率、控制率低之外，其身心和生活行為也存在特殊性。中青年常承擔(dān)著家庭、工作和社會等多方面壓力，容易產(chǎn)生消極情緒和心理問題，進而影響血壓［18］。研究表明，不良的生活習(xí)慣（如睡眠不足、飲食無節(jié)制、吸煙、飲酒、缺乏鍛煉、超重或肥胖等）對機體血壓影響較大［19］。唐淼燕［20］研究表明，服藥依從性、生活方式和疾病認知是中青年高血壓患者血壓控制效果的主要影響因素。

綜上所述，中青年高血壓患者具有疾病知曉率低、治療率低、控制率低及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險低等特點，且服藥依從性、生活方式和疾病認知是其血壓控制效果的主要影響因素，這對中青年高血壓患者制定有效的健康管理方案具有重要參考價值。

3 中青年高血壓健康管理的主要內(nèi)容

3.1 用藥依從性 用藥依從性是中青年高血壓患者健康管理的主要內(nèi)容，也是評價其效果的重要指標(biāo)。高血壓患者健康管理的主要內(nèi)容包括隨訪、檢查、用藥及生活方式指導(dǎo)等。宋子偉等［21］研究表明，我國中青年高血壓患者社區(qū)健康管理率已達54.10%，但血壓控制率仍較低，健康管理率升高可能與基本公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)擴大有關(guān)，而健康管理更應(yīng)注重提高管理質(zhì)量和規(guī)范。GOLDSTEIN等［22］調(diào)查結(jié)果顯示，全球范圍內(nèi)成年人服用降壓藥的依從率僅為30%～50%，其中發(fā)達國家為50%。我國成年高血壓患者服用降壓藥的依從率為20%～45%，而中青年僅為21.3%［23］。劉語凡［24］總結(jié)了影響社區(qū)中青年高血壓患者用藥依從性的因素，主要如下：無臨床癥狀、擔(dān)心藥物不良反應(yīng)、懷疑治療有效性和益處、缺乏動機及對疾病相關(guān)知識認識不足、患者與醫(yī)生溝通不暢、對患者隨訪服務(wù)不足等。

3.2 生活方式 《國家基層高血壓防治管理指南2020版》［25］建議，對高血壓患者進行生活方式干預(yù)非常重要，主要干預(yù)內(nèi)容包括限制鈉鹽、控制體質(zhì)量、不吸煙（戒煙并遠離二手煙）、限制飲酒、規(guī)律鍛煉和減輕精神壓力、保持心態(tài)平衡，必要時可尋求專業(yè)的心理咨詢，但生活方式干預(yù)措施無法量化。《2016年版歐洲心血管疾病臨床預(yù)防指南》［26］強調(diào)，生活行為干預(yù)對中青年高血壓患者尤為重要，其可以幫助患者控制血壓及延緩心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展；相較于老年高血壓患者，中青年高血壓患者可以進行較長時間、較高強度的體能訓(xùn)練，從而促進其身體健康，提高其心肺功能及促進精神健康。張夢婷等［27］研究以生活方式和定期檢測作為健康管理的主要內(nèi)容，中青年代謝綜合征患者進行膳食調(diào)節(jié)、控?zé)熛蘧?、每天體育運動及監(jiān)測血壓、血脂、血糖，通過全面了解自身情況，提高了中青年對疾病的認知和健康管理參與度，提示實施健康管理時應(yīng)注重患者的生活方式干預(yù)。

4 中青年高血壓患者健康管理的模式

4.1 社區(qū)健康管理 社區(qū)作為慢性病防控的前沿和重要陣地，在高血壓防治、規(guī)范化管理等方面具有不可替代的作用。ALLEN等［28］對288例社區(qū)衛(wèi)生工作者進行調(diào)查和訪談，發(fā)現(xiàn)高血壓患者與社區(qū)衛(wèi)生工作者以合作的形式保持聯(lián)系，有利于患者血壓的自我管理。在韓國的一項研究中，社區(qū)護士和家庭醫(yī)生共同構(gòu)建了高血壓、糖尿病等慢性病的管理方案，干預(yù)半年后，慢性病患者治療依從性和疾病控制效果均得到有效提高［29］。李陽等［30］探討了基于精細化管理模式的社區(qū)高血壓管理效果，主要通過階梯式健康教育、精準(zhǔn)化膳食方案、針對性指導(dǎo)運動、引導(dǎo)健康心態(tài)、規(guī)范隨訪等措施對研究對象進行干預(yù)，結(jié)果顯示，與常規(guī)社區(qū)教育及傳統(tǒng)自我管理模式相比，基于精細化管理模式的社區(qū)高血壓管理可有效促進高血壓患者科學(xué)飲食、規(guī)律體育鍛煉及提高其用藥依從性和血壓控制達標(biāo)率。

綜上所述，社區(qū)健康管理對高血壓患者的作用確切。但宮欽季等［31］研究發(fā)現(xiàn)，中青年高血壓以原發(fā)性高血壓為主，臨床癥狀不明顯，多為1、2級高血壓，其社區(qū)健康管理參與率較低，而3級或急癥高血壓患者常直接就診于三級醫(yī)院，雙向轉(zhuǎn)診落實困難；同時由于中青年人群工作競爭和生存壓力大，社區(qū)健康管理工作很難突破時間和空間上的限制。

4.2 基于醫(yī)聯(lián)體的健康管理 醫(yī)聯(lián)體是我國推進醫(yī)藥衛(wèi)生改革、完善分類治療體系的有效組織形態(tài)，基于醫(yī)聯(lián)體的慢病管理模式具有可以實現(xiàn)患者治療連貫性、動態(tài)性、雙向轉(zhuǎn)診速度快等優(yōu)勢，其在高血壓等慢性病防治和管理工作中也取得了一些成效。金靜等［32］研究表明，醫(yī)聯(lián)體管理模式能有效促進原發(fā)性高血壓患者健康行為養(yǎng)成，明顯提高其用藥依從性、血壓控制效果及生活質(zhì)量。萬小惠等［33］研究表明，專科醫(yī)聯(lián)體模式對中青年高血壓患者血壓調(diào)節(jié)與自我管理具有積極作用。可見，未來構(gòu)建適合中青年高血壓患者的線下健康管理模式需要依托醫(yī)聯(lián)體。

4.3 基于移動醫(yī)療的自我健康管理 近年來隨著居民健康意識的不斷提高，健康管理理念開始被越來越多的居民所接受，這為移動醫(yī)療的發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)，且移動技術(shù)的不斷更新也使得移動健康干預(yù)措施的普及成為可能。有研究指出，71.4%的中青年通過網(wǎng)絡(luò)接受健康信息以提高自我健康素養(yǎng)［34］。夏煒妍等［35］對中青年高血壓患者采用遠程血壓監(jiān)控和APP管理系統(tǒng)進行干預(yù)，結(jié)果顯示，患者血壓達標(biāo)率明顯提高、自我護理行為明顯改善。XIONG等［36］通過系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，移動醫(yī)療干預(yù)措施的廣泛使用提高了中青年高血壓患者的用藥依從性。愛爾蘭的一項研究表明，基于移動醫(yī)療的自我健康管理可改善高血壓患者自我管理能力，移動系統(tǒng)的靈活性和個性化可以滿足患者的需要；高血壓患者可以與醫(yī)療專業(yè)人員建立信任關(guān)系，以提高雙方的溝通效率；通過線上自動反饋和獎勵系統(tǒng)以促進自我管理［37］。

綜上所述，通過手機、互聯(lián)網(wǎng)等線上平臺，患者可以不受時間與空間限制，隨時檢索健康資料、實時進行醫(yī)療保健咨詢及預(yù)約醫(yī)療服務(wù)等，可最大限度地提高中青年高血壓患者自我健康管理參與度并保障健康管理效果。

5 中青年高血壓患者健康管理的效果

5.1 對患者健康的影響 國內(nèi)外大樣本量研究表明，慢性病患者在接受健康管理的過程中，更容易獲得來自健康管理工作人員、病友和家人的關(guān)愛，其生活質(zhì)量和幸福感明顯提高［21，37］。LUO等［38］以全面健康管理為切點對中青年高血壓患者進行健康風(fēng)險評估和健康促進干預(yù)，結(jié)果顯示，患者高血壓治療率、控制率和自我效能感明顯提高，且在長期隨訪管理中還發(fā)現(xiàn)，血壓控制可有效降低患者心腦血管事件發(fā)生率。

5.2 對患者家庭功能的影響 有研究指出，近年來中青年高血壓腦出血發(fā)生率和致殘率均呈逐年增高趨勢，45周歲以下腦血管疾病患者占所有腦血管疾病患者的9.7%，且該部分患者經(jīng)治療后僅有30%未遺留殘疾［39］。劉同欣等［40］研究了中青年腦卒中患者自我感受負擔(dān)在家庭支持與健康行為間的中介效應(yīng)，結(jié)果顯示，中青年腦卒中患者心理、生理、家庭、社會等諸多方面均發(fā)生了改變，而自我感受負擔(dān)的產(chǎn)生使患者和家庭成員之間固有的各種均衡關(guān)系（家庭貢獻平衡、情感平衡等）出現(xiàn)重大改變，而這些改變將嚴(yán)重破壞家庭系統(tǒng)，甚至損害家庭功能。CHACKO等［41］研究指出，家庭功能是為患者家庭及個人提供穩(wěn)定物質(zhì)基礎(chǔ)和精神支持的重要前提，患者自我健康管理水平不僅對血壓控制有利，還對家庭功能具有保護作用。

5.3 對公共資源利用的影響 高血壓患者通過健康管理可以加強血壓控制效果，進而有效降低其醫(yī)療費用，節(jié)約社會醫(yī)療衛(wèi)生資源［16］。PARATI等［42］通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，無論地理位置或經(jīng)濟狀況如何，中青年高血壓患者通過有效的健康管理均能以低廉的成本得到更多的獲益。而尋找適合中青年高血壓患者的健康管理模式，可促使其堅持血壓管理行為，實現(xiàn)血壓控制目標(biāo)，進而降低心血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，進而促進醫(yī)療資源的有效利用。

6 小結(jié)

綜上所述，健康管理可以有效延緩慢性病的發(fā)生、發(fā)展，是疾病管理不可或缺的方法，藥物治療和生活方式干預(yù)是健康管理的主要內(nèi)容，而基于移動醫(yī)療的自我健康管理是中青年高血壓患者接受程度較高的健康管理模式。但如何兼顧中青年高血壓患者及高風(fēng)險人群的心理、行為變化，提高中青年高血壓患者自我健康管理能力和社區(qū)健康管理工作的參與度，是值得未來探究的重要領(lǐng)域。在當(dāng)前移動醫(yī)療迅猛發(fā)展和新型冠狀病毒肺炎疫情防控的情況下，線上線下相結(jié)合的健康管理模式在各個領(lǐng)域得到了相應(yīng)發(fā)展，尤其深受中青年人群的喜愛，為探究符合中青年高血壓患者的健康管理模式提供了新的思路。而如何通過線上線下相結(jié)合的模式并利用有限的醫(yī)療人力資源、物力資源，為中青年高血壓患者制定個性化、精準(zhǔn)化、持續(xù)化的健康管理方案，以改變其健康行為是未來亟待解決的問題。

作者貢獻：李頂峰、張文杰進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理；張文杰進行研究的實施與可行性分析；李頂峰、劉迎春進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；李頂峰進行結(jié)果分析與解釋，負責(zé)撰寫、修訂論文。

本文無利益沖突。