農(nóng)牧區(qū)老年人日常生活活動(dòng)能力調(diào)查及其影響因素分析

周 琳，馮 丹，陳運(yùn)奇，楊 虹，郭佳鈺，袁熹娜，侯惠如

1 解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究部 醫(yī)院管理研究所，北京 100853；3 中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)，北京 100853；4 國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100853；5 解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心 心血管內(nèi)科，北京 100853；6 解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心 腎臟病科，北京 100853；7 解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100853；8 解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心 護(hù)理部，北京 100853

國家統(tǒng)計(jì)局第7次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上老年人約2.64億，占總?cè)丝诘?8.7%，其中65歲及以上人口占總?cè)丝诘?3.5%，遠(yuǎn)超7%的老齡化國際平均水平[1]。同時(shí)，隨著城鄉(xiāng)人口的遷移、城市化進(jìn)程的加快，我國農(nóng)村60歲及以上老年人占比為23.8%，較城鎮(zhèn)高出7.99個(gè)百分點(diǎn)。農(nóng)村家庭空巢化趨勢(shì)愈發(fā)凸顯，5 000萬空巢老年人、2 240萬失能及部分失能老年人給農(nóng)村的健康服務(wù)體系帶來了前所未有的挑戰(zhàn)。由于中國社會(huì)長(zhǎng)期以來的二元結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均，農(nóng)村老年人能夠獲取的健康服務(wù)有限，影響了其生活質(zhì)量[2]。世界衛(wèi)生組織推薦使用日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living，ADL)作為評(píng)價(jià)老年人健康狀況的指標(biāo)，進(jìn)行老年人流行病學(xué)調(diào)查和研究[3]，但目前針對(duì)農(nóng)牧區(qū)的相關(guān)研究較少。本研究通過對(duì)農(nóng)牧區(qū)老年人進(jìn)行問卷調(diào)查，了解農(nóng)牧區(qū)老年人ADL的影響因素，為后續(xù)制定針對(duì)農(nóng)牧區(qū)老年人的健康服務(wù)方案提供數(shù)據(jù)支撐。

對(duì)象與方法

1 調(diào)查對(duì)象 2020年9月- 2021年5月，科技部國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式研究與應(yīng)用示范”課題組按照我國不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的東部、中部、西部三大經(jīng)濟(jì)分區(qū)(東部地區(qū)主要包括河北、山東、北京等12個(gè)省市；中部地區(qū)包括河南、山西、黑龍江等9個(gè)省市及自治區(qū)；西部地區(qū)包括四川、甘肅、陜西等10個(gè)省市及自治區(qū))分層整群隨機(jī)抽樣，選取9個(gè)農(nóng)村地區(qū)的老年人進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡≥60歲；2)有閱讀或言語表達(dá)能力；3)研究對(duì)象知情同意，均自愿參加本次調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)患有認(rèn)知功能障礙、精神障礙或其他嚴(yán)重疾??；2)由于其他原因?qū)е聼o法參與調(diào)查。

2 調(diào)查工具 1)農(nóng)牧區(qū)養(yǎng)老現(xiàn)狀及需求調(diào)查問卷：?jiǎn)柧韮?nèi)容包括老年人一般資料、患慢性病及其他情況等，由研究者自行設(shè)計(jì)。2)ADL量表：該量表信效度較好，Cronbach's α為0.84 ～ 0.94，目前仍廣泛用于老年人健康狀況評(píng)價(jià)[4]。內(nèi)含兩個(gè)分量表，其中軀體生活自理能力量表(physical self-maintenance scale，PSMS)內(nèi)容分為“上廁所”“進(jìn)食”“穿衣”“梳洗”“行走”“洗澡”6項(xiàng)；工具性日?；顒?dòng)能力量表(instrumental activities of daily living scale，IADL)內(nèi)容分為“打電話”“購物”“備餐”“做家務(wù)”“洗衣”“使用交通工具”“服藥”“自理經(jīng)濟(jì)”8項(xiàng)。采用1 ～ 4分的四級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，生活完全自理計(jì)為1分，有些困難計(jì)為2分，需要幫助計(jì)為3分，生活不能自理計(jì)為4分，總分為14分判定為ADL正常，總分＞14分判定為ADL受損。

3 調(diào)查方法 本研究由研究者和經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的農(nóng)牧區(qū)本地調(diào)查員面對(duì)面指導(dǎo)調(diào)查對(duì)象自行填寫問卷，如老年人因視力下降、文化程度等原因不能獨(dú)立完成問卷填寫，采取調(diào)查員提問的方式代替其填寫。調(diào)查開展前，由調(diào)查員向被調(diào)查對(duì)象做好解釋以取得配合，調(diào)查過程中，檢查問卷遺漏并及時(shí)請(qǐng)調(diào)查對(duì)象填補(bǔ)，調(diào)查問卷完成后及時(shí)核查，回收后雙人配合數(shù)據(jù)錄入。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel文檔建立數(shù)據(jù)庫，并采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。老年人ADL受損的影響因素采用單因素和二分類logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 調(diào)查對(duì)象一般資料 本次共發(fā)放1 450份問卷，回收有效問卷1 394份，問卷有效率96.1%。其中：東部地區(qū)441份，中部地區(qū)288份，西部地區(qū)665份。調(diào)查對(duì)象年齡60 ～ 101(70.03±7.99)歲；男性672例(48.2%)，女性722例(51.8%)；74.7%為漢族，24.4%為藏族；43.4%為小學(xué)學(xué)歷；77.0%已婚且與配偶住在一起；93.5%有成年子女；54.5%老年人務(wù)農(nóng)；38.4%無經(jīng)濟(jì)來源，有經(jīng)濟(jì)來源的主要靠工資(打工)收入，其次是種田，有退休金的老年人占6.5%。68.0%有醫(yī)療保險(xiǎn)，36.1%有養(yǎng)老保險(xiǎn)，30.6%未參加任何保險(xiǎn)、僅靠個(gè)人儲(chǔ)蓄作為生活保障來源。86.2%的調(diào)查對(duì)象表示完全有必要辦理醫(yī)療保險(xiǎn)，45.6%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為自己的經(jīng)濟(jì)條件沒有能力支付醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)。健康自評(píng)情況選擇“非常好”“較好”的老年人占比超過50%。

2 調(diào)查對(duì)象ADL得分和慢性病患病情況 使用ADL量表對(duì)農(nóng)牧區(qū)老年人的日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示635例ADL受損(45.55%)，759例ADL正常(54.45%)，最低14分，最高56分，平均(19.46±9.36)分。749例患有慢性病，慢病患病率為53.7%，平均患慢病種數(shù)為2.04種，111例(8.0%)不清楚自己是否患有慢性病?；?種及以上慢性病的共病老年人有418例，平均患病2.86種，共病患者超過患慢性病總?cè)藬?shù)的一半，常見的3種慢性病分別為高血壓病(31.35%，437/1 394)、骨關(guān)節(jié)疾病(28.48%，397/1 394)和慢性消化系統(tǒng)疾病(16.93%，236/1 394)。

3 農(nóng)牧區(qū)老年人ADL影響的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、民族、居住區(qū)域、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、有無經(jīng)濟(jì)收入、是否患慢性病、患慢性病種類、服藥種類、健康自評(píng)狀況與老年人ADL受損率有關(guān)(P＜0.05)。見表1。

表1 農(nóng)牧區(qū)老年人ADL的單因素分析(n, %)Tab. 1 Univariate analysis of relationship between sociodemographic factors and ADL in the elderly in agricultural and pastoral areas (n, %)

4 農(nóng)牧區(qū)老年人ADL影響的多因素分析 將老年人的ADL受損情況作為因變量Y(賦值設(shè)計(jì)：Y=1表示ADL受損，Y=0表示ADL正常)，將單因素中P＜0.2的指標(biāo)作為自變量，運(yùn)用二分類logistic回歸分析方法對(duì)可能影響老年人ADL的16個(gè)變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用逐步進(jìn)入法，按照α入=0.05，α出=0.10的標(biāo)準(zhǔn)，獲得logistic回歸模型。實(shí)測(cè)該模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率81.6%。結(jié)果顯示，年齡、性別、常住地、居住區(qū)域、職業(yè)、有無經(jīng)濟(jì)收入、是否有養(yǎng)老保險(xiǎn)、慢性病種類、服藥情況、健康自評(píng)狀況對(duì)老年人ADL的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 農(nóng)牧區(qū)老年人ADL的影響因素logistic回歸分析Tab. 2 Logistic regression analysis on factors associated with ADL in the elderly in agricultural and pastoral areas

續(xù)表1

討 論

1 農(nóng)牧區(qū)老年人健康水平有限，受多種因素影響

我國廣大農(nóng)村地區(qū)發(fā)展面臨著不平衡、不充分的問題，有慢性病、失能和半失能的老年人比重和總量不斷增加，農(nóng)村地區(qū)面臨著人口老齡化程度相對(duì)更高、老年人健康狀況更差等現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)[5-6]。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人生理功能慢慢減退，ADL容易受到損害[7]。本研究中，農(nóng)牧區(qū)老年人ADL受損率45.6%，高于許瑞雪等[8]、張純等[9]、易麗萍等[10]對(duì)湖南郴州、河南周口、湖北宜昌農(nóng)村地區(qū)的調(diào)查結(jié)果；80歲以上高齡老年人ADL受損率達(dá)到82.6%，并且隨著年齡的增長(zhǎng)，ADL受損率不斷增高，這與國內(nèi)其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[11]。在性別方面，即使單因素分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但通過logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，女性老年人ADL受損率為男性的1.373倍。這與李芬和高向東[12]、李真真等[13]的研究結(jié)論一致：農(nóng)村老年人生活自理能力存在性別差異，男性整體高于女性，可能是由于中國農(nóng)村有著“重男輕女”的傳統(tǒng)思想觀念，導(dǎo)致男性相比女性會(huì)優(yōu)先獲取健康資源，長(zhǎng)年累月，老年男性的生活自理能力整體上優(yōu)于老年女性。本研究發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)較高的東部地區(qū)和中部地區(qū)相比，西部地區(qū)農(nóng)村老年人發(fā)生ADL受損可能性更高，居住在牧區(qū)的農(nóng)村老年人ADL受損率是居住在農(nóng)村地區(qū)的6.493倍，這可能與牧區(qū)老年人長(zhǎng)期食用露天不潔食物、以牛羊奶及酥油等奶制品為主要食物、食用新鮮蔬菜水果偏少、喜飲含糖量高的奶茶等生活和飲食習(xí)慣有關(guān)[14]；加之牧民的居住環(huán)境差，就醫(yī)不便利，影響了牧區(qū)老年人的身體健康[15]。與無經(jīng)濟(jì)收入農(nóng)村老年人對(duì)比，有經(jīng)濟(jì)收

入的農(nóng)村老年人發(fā)生ADL受損可能性更低；農(nóng)村老年人是否有養(yǎng)老保險(xiǎn)與ADL受損情況呈正相關(guān)，反映了大多數(shù)農(nóng)村老年人因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因或傳統(tǒng)觀念，未積極關(guān)注養(yǎng)老問題，待ADL受損后才制定相關(guān)健康養(yǎng)老規(guī)劃[16]。因此，有必要引導(dǎo)農(nóng)村老年人正確制定養(yǎng)老規(guī)劃，以促進(jìn)農(nóng)村健康養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。

2 農(nóng)牧區(qū)老年人慢病及共病情況比較普遍，治療依從性差 我國人口老齡化程度不斷加劇，慢性病成為危害老年人健康的主要問題，影響了老年人生活自理和參與社會(huì)活動(dòng)[17]。據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2021》數(shù)據(jù)顯示，到2018年底，65歲及以上農(nóng)村老年人的慢性病患病率為60.00%，對(duì)比2013年的48.17%，上升了11.83個(gè)百分點(diǎn)，對(duì)比城市65歲以上老年人5年間慢性病患病率上升了3.51個(gè)百分點(diǎn)[18]?？梢娹r(nóng)村地區(qū)老年人疾病負(fù)擔(dān)較城市更重。本研究分析了我國農(nóng)牧區(qū)老年人的慢性病患病情況，慢病患病率43.04%，高于方舟[19]對(duì)我國城鎮(zhèn)居民慢病患病率的研究結(jié)果(24.8%)。單病種分析結(jié)果顯示，慢性病患病排行前3位為高血壓病、骨關(guān)節(jié)疾病和慢性消化系統(tǒng)疾病。共病老年人418例，共病患病率為32.6%，高于原溫佩等[20]、崔娟等[21]的中國老年居民多種慢性病共存狀況分析研究結(jié)果(30.3%，28.1%)?？梢娹r(nóng)牧區(qū)老年人慢性病共病問題嚴(yán)重，需要繼續(xù)加強(qiáng)農(nóng)牧區(qū)老年人的慢病防控工作，特別是高血壓病和骨關(guān)節(jié)疾病，提高慢性病防控的達(dá)標(biāo)率。另外值得注意的是，有8.0%的農(nóng)牧區(qū)老年人不清楚自己是否患有慢性病，近20%的調(diào)查對(duì)象存在患病未服藥的情況。可見農(nóng)牧區(qū)老年人治療依從性差，這可能與農(nóng)牧區(qū)老年人大多文化程度不高、經(jīng)濟(jì)收入偏低、缺乏家人督促服藥、對(duì)家庭醫(yī)生信任度不高有關(guān)[22]。本研究結(jié)果顯示，農(nóng)牧區(qū)老年人患慢性病種類越多，ADL受損的風(fēng)險(xiǎn)越高，患3種及以上慢性病的老年人發(fā)生ADL受損的風(fēng)險(xiǎn)最大，說明多病共存的老年人發(fā)生ADL受損的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，需要加強(qiáng)農(nóng)牧區(qū)老年人慢性病的防控和管理，避免或延緩農(nóng)牧區(qū)老年人ADL受損，提高老年人生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究通過對(duì)農(nóng)牧區(qū)老年人的健康狀況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)了農(nóng)牧區(qū)老年人ADL受損率高，與高齡、多病共存、經(jīng)濟(jì)收入、健康自評(píng)狀況等因素相關(guān)。在廣大農(nóng)村地區(qū)，老年人對(duì)自己的健康養(yǎng)老規(guī)劃滯后、個(gè)人及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、當(dāng)?shù)蒯t(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)不足、相關(guān)人才缺乏和健康服務(wù)脫節(jié)等問題突出[23]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室依舊是我國農(nóng)村老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系中健康服務(wù)的主要提供者，在社區(qū)接受基層健康服務(wù)頻率越低的老年人對(duì)健康服務(wù)的需求越大[24]?，F(xiàn)階段我國“互聯(lián)網(wǎng) + ”信息化加速發(fā)展，智能化系統(tǒng)在健康診療中的作用被逐步挖掘，通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，為農(nóng)村居家老年人提供集居家養(yǎng)老、社區(qū)支持、機(jī)構(gòu)保障為一體的“智醫(yī)康養(yǎng)”服務(wù)成為可能[25]。如何針對(duì)農(nóng)牧區(qū)老年人的健康特點(diǎn)和影響因素，發(fā)揮基層衛(wèi)生服務(wù)力量的作用，為農(nóng)村居家老年人提供及時(shí)有效的健康服務(wù)，有待進(jìn)一步研究。