下段輸尿管結(jié)石輸尿管鏡碎石術(shù)中旁置F3和F5輸尿管導(dǎo)管效果比較

田騰正，王國寧，龐昌偉，方 東，姜士偉，董龍信，綦 巖

(山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院：1.泌尿外科，2.感染性疾病科，山東泰安 271000)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見的疾病，其中，輸尿管結(jié)石因梗阻癥狀明顯，對腎功能影響大，需要早期進(jìn)行手術(shù)治療。對于中下段輸尿管結(jié)石，經(jīng)輸尿管硬鏡碎石術(shù)因其治療效果確切、創(chuàng)傷小、花費(fèi)少、學(xué)習(xí)曲線短成為首選的手術(shù)治療方式。在輸尿管鏡碎石術(shù)中，留置輸尿管導(dǎo)管可提高視野清晰度，減少結(jié)石逃逸率，提高手術(shù)的安全性[1]。相比鏡內(nèi)留置導(dǎo)管，輸尿管鏡旁留置輸尿管導(dǎo)管可形成輸尿管鏡外的回水循環(huán)，進(jìn)一步提高水循環(huán)效率，降低腎盂壓力并促進(jìn)視野清晰。輸尿管鏡旁留置不同管徑輸尿管導(dǎo)管對于手術(shù)效果影響的對比分析目前鮮見報(bào)道，山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2019年1月-2021年1月收住院行輸尿管鏡碎石術(shù)并在術(shù)中旁置F3或F5輸尿管導(dǎo)管的下段輸尿管結(jié)石患者94例，我們將2種輸尿管導(dǎo)管對手術(shù)的影響效果進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月-2021年1月收入山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科經(jīng)泌尿系計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)證實(shí)的輸尿管下段結(jié)石患者149例，排除結(jié)石過大或過小者15例(結(jié)石最大徑>15 mm或<7 mm)、合并尿源性膿毒血癥的病例8例、術(shù)中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重輸尿管狹窄者7例、合并嚴(yán)重心肺功能不全者3例、合并急性腦梗者1例、合并股骨頭壞死無法取得滿意截石位1例、術(shù)前自行結(jié)石排出者9例、失訪11例，最終納入94例患者，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分為F3導(dǎo)管組(48例，術(shù)中旁置F3輸尿管導(dǎo)管)及F5導(dǎo)管組(46例，術(shù)中旁置F5輸尿管導(dǎo)管)。

納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①年齡大于18歲；②泌尿系CT或KUB證實(shí)結(jié)石位于骶髂關(guān)節(jié)下緣下方的單發(fā)結(jié)石；③結(jié)石最大徑在7～15 mm之間。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①未成年患者；②合并嚴(yán)心肺功能不全者；③合并凝血功能異常者；④合并嚴(yán)重感染者；⑤術(shù)中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重輸尿管狹窄者；⑥無法滿意取得膀胱截石位者。

1.2 手術(shù)方法所有患者應(yīng)用氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管并尋及結(jié)石，退出斑馬導(dǎo)絲，鏡體內(nèi)置入F3或F5輸尿管導(dǎo)管，尋及結(jié)石與輸尿管壁之間間隙，將導(dǎo)管自間隙內(nèi)置入越過結(jié)石向上至少約5 cm，因F5輸尿管導(dǎo)管較粗，若導(dǎo)管難以通過，可先置入斑馬導(dǎo)絲越過結(jié)石，退鏡至膀胱，F(xiàn)5輸尿管導(dǎo)管剪頭后順斑馬導(dǎo)絲向上越過結(jié)石。導(dǎo)管留置完畢后，在導(dǎo)管旁再次進(jìn)鏡，應(yīng)用鈥激光光纖將結(jié)石擊碎至滿意狀態(tài)，較大塊可應(yīng)用異物鉗取出。對于輸尿管較細(xì)者，可更換應(yīng)用超細(xì)輸尿管鏡或精囊鏡。碎石結(jié)束后順斑馬導(dǎo)絲留置F4.8 D-J管1根，留置1個(gè)月后取出。

1.3 觀察及隨訪指標(biāo)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后有無發(fā)熱、術(shù)后血降鈣素原水平、術(shù)后第1天有無肉眼血尿、術(shù)中有無結(jié)石逃逸、術(shù)后有無結(jié)石殘留以及術(shù)后有無輸尿管狹窄。手術(shù)時(shí)間以麻醉單記錄為準(zhǔn)；術(shù)后住院期間體溫高于37.5 ℃為術(shù)后發(fā)熱；降鈣素原數(shù)值以術(shù)后第1天抽血檢查結(jié)果數(shù)值為準(zhǔn)；術(shù)后第1天觀察尿袋內(nèi)尿色記錄有無肉眼血尿；術(shù)中結(jié)石游走至腎盂定為結(jié)石逃逸；術(shù)后1個(gè)月返回醫(yī)院行D-J管拔除，術(shù)后復(fù)查KUB或泌尿系CT觀察有無結(jié)石殘留；術(shù)后半年復(fù)查泌尿系CT,若存在腎盂積水或輸尿管擴(kuò)張則進(jìn)一步行CT尿路造影(CT urography，CTU)檢查，并對比術(shù)前影像學(xué)資料，明確是否存在輸尿管狹窄并記錄。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)前一般資料(年齡、性別、體重、側(cè)別)及術(shù)前結(jié)石相關(guān)資料(結(jié)石大小、CT值、結(jié)石位置、血降鈣素原水平)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。F5導(dǎo)管組較F3導(dǎo)管組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率、術(shù)后血降鈣素原水平、術(shù)后第1天肉眼血尿發(fā)生率、術(shù)中結(jié)石逃逸率、殘石率等指標(biāo)更優(yōu)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。F3導(dǎo)管組術(shù)后出現(xiàn)1例輸尿管狹窄，F(xiàn)5導(dǎo)管組術(shù)后無輸尿管狹窄病例出現(xiàn)。具體見表1。

表1 兩組患者術(shù)前資料以及術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對比

續(xù)表1

3 討 論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科最為常見的疾病之一，輸尿管鏡碎石術(shù)是輸尿管結(jié)石首選的手術(shù)治療方式?？蛇x擇的碎石設(shè)備有氣壓彈道和鈥激光等，因鈥激光在碎石過程中表現(xiàn)出更好的穩(wěn)定性和安全性，因此，目前多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選用鈥激光作為碎石設(shè)備。輸尿管鏡碎石技術(shù)已經(jīng)在國內(nèi)外各級醫(yī)院得到良好的普及，然而，該手術(shù)技術(shù)依然存在各種待解決的問題，包括：①結(jié)石被擊碎后形成的粉末可造成視野不清，影響手術(shù)操作；②術(shù)中液體的灌注形成腎盂高壓容易造成尿液內(nèi)細(xì)菌逆行入血造成全身感染；③腎盂壓力的變化可造成腎盂黏膜出血；④術(shù)中造成輸尿管損傷特別是激光熱損傷可導(dǎo)致遠(yuǎn)期輸尿管狹窄等。造成以上問題的主要原因?yàn)檩斈蚬茜R的灌注液體循環(huán)不夠理想，因輸尿管管腔平均內(nèi)徑僅有4～5 mm，輸尿管鏡鏡體纖細(xì)，標(biāo)準(zhǔn)輸尿管鏡體型號(hào)為F8/9.8,可引起進(jìn)出灌注液體的通道狹窄，多數(shù)情況下僅能單向流動(dòng)，碎石過程中產(chǎn)生的結(jié)石粉末以及滲出的血液不能被及時(shí)沖走，造成術(shù)中較長時(shí)間的視野不清；灌注液體在腎盂內(nèi)潴留造成較長時(shí)間的腎盂高壓；同時(shí)，激光爆破結(jié)石過程中產(chǎn)生的熱量不能及時(shí)分散，可短時(shí)間內(nèi)造成灌注液體溫度升高，導(dǎo)致輸尿管的熱損傷。

吳仲平等[1]應(yīng)用F4輸尿管導(dǎo)管在輸尿管鏡內(nèi)留置并持續(xù)引流，改善了手術(shù)視野，提高了手術(shù)效率，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。吳中華等[2-3]采用輸尿管鏡內(nèi)留置剪頭的F5輸尿管導(dǎo)管，在導(dǎo)管內(nèi)通過激光光纖，并連接負(fù)壓吸引設(shè)備，降低腎盂壓力，促進(jìn)結(jié)石粉末排出，提高了手術(shù)安全性。以上報(bào)道均為輸尿管鏡內(nèi)留置導(dǎo)管。我們采用輸尿管鏡外留置輸尿管導(dǎo)管，形成持續(xù)水循環(huán)，輸尿管鏡內(nèi)通道進(jìn)水，輸尿管鏡外導(dǎo)管回水，因輸尿管導(dǎo)管未占用鏡體內(nèi)通道，進(jìn)水通道更寬。相比F3輸尿管導(dǎo)管，F(xiàn)5輸尿管導(dǎo)管具有更寬的內(nèi)徑，引流更為通暢，術(shù)中可基本形成進(jìn)出水平衡，結(jié)石粉末可被及時(shí)帶走，因此，F(xiàn)5導(dǎo)管組的手術(shù)視野更清晰，更加節(jié)約手術(shù)時(shí)間，出現(xiàn)結(jié)石殘留及結(jié)石逃逸的可能性更低。

腎盂內(nèi)壓過高是輸尿管梗阻合并泌尿系感染出現(xiàn)全身感染癥狀的直接原因，腎盂內(nèi)壓力越高，持續(xù)高壓時(shí)間越長，全身感染癥狀越重，造成的危險(xiǎn)越大[4]。輸尿管鏡碎石術(shù)中，若灌注壓力過大造成腎盂高壓，可造成全身感染癥狀甚至出現(xiàn)尿源性膿毒血癥[5]。楊嗣星等[6]在輸尿管軟鏡操作中采用F4輸尿管導(dǎo)管連接測壓設(shè)備監(jiān)測腎盂內(nèi)壓力，發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)壓力變化與灌注壓力大小及灌注時(shí)間有關(guān)；患者術(shù)后發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)與腎盂內(nèi)壓力及手術(shù)時(shí)間相關(guān)。輸尿管鏡旁留置輸尿管導(dǎo)管形成的持續(xù)引流可有效避免腎盂內(nèi)高壓出現(xiàn)，維持腎盂內(nèi)壓力平衡，降低全身感染癥狀出現(xiàn)的幾率及腎盂黏膜出血的幾率。血降鈣素原水平是反映細(xì)菌感染的理想指標(biāo)，特異性及敏感性均良好，對輸尿管鏡術(shù)后感染的診斷具有重要意義[7]。本研究中，F(xiàn)5導(dǎo)管組術(shù)后血降鈣素原水平低于F3導(dǎo)管組，證實(shí)了有效引流對于感染的預(yù)防具有重要意義。因熱損傷相比器械摩擦造成的機(jī)械損傷更容易形成輸尿管狹窄[8]，避免灌注液體溫度過高顯得尤為重要。持續(xù)回水引流可有效提高熱量分散效率，因F5輸尿管導(dǎo)管良好的引流效果，可基本杜絕“水煮輸尿管”現(xiàn)象的發(fā)生。

因F5輸尿管導(dǎo)管管徑較粗，占用輸尿管腔空間較大，可能增加鏡體進(jìn)入輸尿管的難度。我們在實(shí)際操作中總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)技巧：①F5導(dǎo)管雖占用空間較大，但其較好的強(qiáng)度和同軸性，可將輸尿管撐開變直，特別適用于存在明顯輸尿管迂曲的病例；②進(jìn)鏡難點(diǎn)主要在于進(jìn)入輸尿管開口，可在置入F5導(dǎo)管后，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡，控制鏡體前端位于導(dǎo)管和斑馬導(dǎo)絲之間，利用導(dǎo)管和導(dǎo)絲撐開輸尿管開口并緩慢進(jìn)鏡；③合理使用潤滑劑可明顯降低進(jìn)鏡難度；④若輸尿管較細(xì)，術(shù)中可更換應(yīng)用F6/7.5超細(xì)輸尿管鏡或F4.5/6精囊鏡配合應(yīng)用200 μm激光光纖，并在術(shù)中適當(dāng)增加灌注壓力。

本研究仍存在諸多不足之處，因本單位手術(shù)室未常備F4輸尿管導(dǎo)管，故未能進(jìn)行旁置F4輸尿管導(dǎo)管的研究分析，今后將購置F4輸尿管導(dǎo)管，進(jìn)行工作研究和總結(jié)。本研究亦未有測壓裝置及測溫裝置進(jìn)行壓力和溫度數(shù)據(jù)的監(jiān)測，今后將研究設(shè)計(jì)獲得壓力和溫度的數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。

總之，在下段輸尿管結(jié)石輸尿管鏡碎石術(shù)中，采用輸尿管鏡旁留置導(dǎo)管可形成持續(xù)回水循環(huán)；相比應(yīng)用F3輸尿管導(dǎo)管，應(yīng)用F5輸尿管導(dǎo)管可更好地提高水循環(huán)速率，更快地帶走熱量和結(jié)石粉末，促進(jìn)視野清晰，減少術(shù)中熱損害，降低腎盂壓力，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)效果及手術(shù)安全性，可操作性強(qiáng)，適合在臨床工作中推廣。