腎膿腫誤診為腎腫瘤致腎切除醫(yī)療損害鑒定1 例

王建英，李耀，葉靈芝，戴海華，馬麗琴，2

1.浙江大學司法鑒定中心，浙江 杭州 310000；2.浙江大學醫(yī)學院，浙江 杭州310028

1 案 例

1.1 簡要案情

某年9 月10 日，涂某因“發(fā)熱、肉眼血尿”至某區(qū)級醫(yī)院門診檢查，尿常規(guī)示尿隱血陽性，尿蛋白陽性，尿白細胞陽性。9 月11 日至某人民醫(yī)院住院治療，診斷為左腎腫瘤、藥物性腎損害、急性上呼吸道感染、低鉀血癥，擬行左腎切除術，患者要求轉上級醫(yī)院治療。9 月16 日，患者至某大學附屬醫(yī)院（三甲醫(yī)院）住院治療，初步診斷為左腎膿腫。計算機體層攝影尿路造影（computed tomography urography，CTU）示：左腎腫瘤累及筋膜，癌癥可能性大。9 月21 日行左腎根治性切除術。術后病理學檢驗示：慢性化膿性炎伴膿腫形成，局部腎組織壞死。出院診斷：左腎積膿，雙側胸腔積液，大腸桿菌感染，輕度貧血，泌尿道感染。

涂某認為某大學附屬醫(yī)院的診療行為存在過錯，遂起訴至某市人民法院，申請進行法醫(yī)學鑒定。

1.2 病史摘要

涂某于某年9 月11 日因“血尿原因待查，藥物性腎損害？”入住某人民醫(yī)院。查體：體溫38.1 ℃，左腎區(qū)叩擊痛陽性。閱9 月10 日某區(qū)級醫(yī)院尿常規(guī)示尿隱血陽性、尿蛋白陽性、尿白細胞陽性，血常規(guī)正常。入院當日腹腔超聲檢查示：膀胱未充盈；雙腎切面形態(tài)大小正常，集合系統(tǒng)無分離，實質厚度正常，內未見明顯異常回聲。血常規(guī)、腎功能正常。尿常規(guī)示尿隱血陽性、尿蛋白陽性。初步診斷：藥物性腎損害，急性上呼吸道感染。泌尿系統(tǒng)CT 示：左腎實質見結節(jié)狀混雜密度灶，局灶性隆起，邊緣欠清。腎增強CT 示：左腎占位灶，考慮腫瘤性病變。請泌尿外科會診，建議轉科行手術治療。9 月14 日診斷為左腎腫瘤、藥物性腎損害、急性上呼吸道感染。9 月16 日，患者未訴發(fā)熱，未見肉眼血尿，左腎區(qū)叩擊痛陽性?；挤揭筠D上級醫(yī)院進一步治療，予出院。

同年9 月16 日涂某因“左腎占位”入住某大學附屬醫(yī)院。查體：體溫36.0 ℃，脈搏66 次/min，呼吸19 次/min，血壓18.8/11.7 kPa（141/88 mmHg），雙腎區(qū)無明顯壓痛及叩擊痛，輸尿管走行區(qū)域無壓痛。9 月18 日CTU 示：左腎腫瘤累及筋膜，癌癥可能性大?；颊吣壳霸\斷：左腎占位，左腎惡性腫瘤？腎膿腫？有手術指征?；颊吣壳耙话闱闆r可，無手術禁忌證，向患者及家屬告知保守治療、開放手術、腹腔鏡手術等治療選擇，交代術后病理檢驗有良性病變可能，有大出血、腎功能衰竭、術后復發(fā)等手術風險，并告知各種治療方案的優(yōu)缺點，患者及家屬均表示理解，最終選擇行腹腔鏡腎根治性切除，并簽署手術知情同意書。9 月21 日術前診斷左腎占位性病變，行腹腔鏡左腎根治性切除術。術中見腎包塊與腹膜粘連明顯，左腎完全游離后可見腎窩局部脂肪組織質硬。取經(jīng)髂嵴上及髂前上棘兩穿刺通道斜線切口，從該處取出標本。術后剖開標本見腎盂光滑，其內未見新生物。左腎有一包膜完整的直徑約4 cm 腫塊，切開包塊后可見膿液流出，包塊壁欠光滑。術后病理檢驗提示：左腎及腎周脂肪組織慢性化膿性炎伴膿腫形成，局部腎組織壞死，送檢輸尿管斷端組織可見慢性炎癥細胞浸潤。9 月27 日患者因左腰部疼痛急診查CT 示左腎切除術后改變，左側腰部軟組織腫脹。9 月28 日將患者左側腰部（第12 肋緣下腋后線）切口分開，擠出血性膿液約20 mL。出院診斷為左腎膿腫、腹膜后膿腫。

1.3 法醫(yī)學鑒定

術后第3 年11 月16 日進行法醫(yī)學鑒定。自訴目前乏力，雙小腿下午輕度水腫。

1.3.1 體格檢查

被鑒定人涂某自行步入檢查室。沿左側第12 肋緣下腋前線至腋后線見長7.0 cm、寬0.1～0.3 cm 的橫行手術瘢痕，左下腹見2.0 cm×0.1 cm 手術瘢痕，雙腎區(qū)無叩擊痛。

1.3.2 閱片所見

9 月12 日某人民醫(yī)院CT 片示：左腎近中部偏前緣腎實質內有類球形囊狀病灶，病灶中部密度較低，前緣部分呈半球形凸出于腎實質，病灶外緣及鄰近腎與周圍組織粘連。

9 月17 日某大學附屬醫(yī)院CT 片（圖1）示：左腎近中部偏前緣腎實質內見類球形囊狀占位病灶，病灶中部密度較低，前緣部分呈半球形凸出于腎實質，病灶外側緣和鄰近腎與周圍組織粘連。

圖1 9月17日雙腎CT影像Fig.1 CT images of bilateral kidneys on September 17

9 月17 日某大學附屬醫(yī)院增強CT 片示：兩側腎形態(tài)、大小正常。左腎上極實質內見小圓形稍低密度影，密度尚均，邊界欠清，其旁腎筋膜增厚伴絮狀致密影。所掃層面腹膜后未見異常。增強顯示左腎病灶呈輕度強化，皮質期CT 值約33 HU，實質期CT 值約25 HU，排泄期CT 值約21 HU。

9月18日某大學附屬醫(yī)院雙腎動脈計算機體層血管成像（computed tomography angiography，CTA；圖2）示：雙腎動脈主支及其分支顯示清晰，未見明顯狹窄，充盈良好，未見充盈缺損，未見血管富集區(qū)。

圖2 9月18日雙腎CTA影像Fig.2 CTA images of bilateral kidneys on September 18

9 月18 日某大學附屬醫(yī)院發(fā)射型計算機斷層成像（emission computerized tomography，ECT）示：血流灌注相見雙腎同時顯影，雙腎顯影清晰，雙腎放射性分布大致均勻。腎實質功能相見腎位置正常，形態(tài)尚規(guī)整，左腎10.1 cm×4.9 cm，右腎10.5 cm×4.7 cm；雙腎放射性分布欠均勻，左腎中部似可見類圓形放射性略稀疏區(qū)?？偰I小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）為79.7 mL/min（校正后為83.6 mL/min）。腎圖見雙腎曲線形態(tài)基本正常。影像診斷為雙腎血流灌注大致正常、雙腎腎小球濾過功能基本正常。

9 月27 日某大學附屬醫(yī)院CT 片示：左腎切除術后改變，左腎缺如，局部見局限性液體密度影，周圍脂肪間隙模糊；右腎未見異常；左側腰部軟組織腫脹，其內可見小氣泡影。

1.4 鑒定意見

某大學附屬醫(yī)院在涂某的診治過程中，沒有盡到充分的注意義務致左腎切除，醫(yī)療行為存在過錯。該醫(yī)療過錯與涂某損害后果之間存在因果關系。分析原因力，某大學附屬醫(yī)院的醫(yī)療過錯在涂某左腎切除的后果中起主要原因。

2 討論

2.1 腎膿腫臨床診療規(guī)范

本例被鑒定人所患疾病為腎非特異性感染性疾病——腎膿腫。腎膿腫是指腎實質感染進入慢性期，病變組織壞死、液化，膿性物質局限于腎實質集聚形成的囊性病變。腎皮質膿腫發(fā)展到晚期，可穿破腎被膜，侵入腎周圍組織，形成腎周圍膿腫。隨著抗生素的廣泛應用，腎膿腫的臨床癥狀和影像學表現(xiàn)復雜多變，臨床上容易誤診誤治[1]，特別是影像學檢查顯示腎內占位性病變時需要與腎腫瘤等疾病進行鑒別診斷。臨床工作中需要綜合患者的臨床表現(xiàn)、常規(guī)檢查，以及以影像學為主的其他檢查等進行診斷與鑒別診斷[2]。因良、惡性腎占位性病變的治療方法和預后不同，因此，鑒別疾病的性質具有重要臨床意義。

臨床上泌尿系統(tǒng)疾病影像學檢查方法包括腎、輸尿管及膀胱（kidney ureter bladder，KUB）平片、靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）、超聲、CT 及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等。典型的腎膿腫、腎腫瘤（腎癌）影像學表現(xiàn)[3]如下：（1）腎膿腫。KUB 平片顯示患側腎影模糊不清；超聲顯示為等回聲區(qū)或混合回聲區(qū)；CT 平掃可顯示膿腫的輪廓，CT 值介于囊腫和腫瘤之間；增強CT 表現(xiàn)為邊界清楚的占位，中心壞死不增強，膿腫壁呈殼狀增強，顯示為“指環(huán)征”；MRI 表現(xiàn)呈腎實質單發(fā)或多發(fā)的液性占位灶，T1WI 呈等信號或略低信號，T2WI 呈高信號，增強掃描腫塊邊緣呈環(huán)狀延遲性強化，部分可呈“同心圓”狀改變，膿腫中央的液化部分則無強化。（2）腎腫瘤（腎癌）。KUB 平片可見腎外形改變，腫瘤體內有時可見鈣化，有時周圍形成鈣化線；超聲表現(xiàn)多呈低回聲或等回聲占位病變，少數(shù)呈高回聲；CT 平掃顯示腎實質內低密度灶，CT 值為20～70 HU；增強CT 掃描可見明顯的強化效應；MRI 表現(xiàn)為腎內圓形、橢圓形腫塊，較大者呈分葉狀或不規(guī)則狀，T1WI 多表現(xiàn)為低信號或等信號，T2WI 呈高信號或稍高信號。

依據(jù)患者臨床病史、影像學表現(xiàn)與其他疾病鑒別，明確診斷后確定治療方案。臨床上腎膿腫的治療包括藥物治療、經(jīng)皮穿刺引流、外科引流（開放手術）和腎切除術。對于小的腎膿腫建議單用廣譜靜脈抗生素治療，可避免侵入性治療，抗生素治療至少4 周。對抗生素反應不良或存在較大的膿腫，建議進行手術操作。在手術操作中，經(jīng)皮穿刺引流是最常見的治療方法，而手術引流或腎切除術多用于較大的腎膿腫、腎功能不全或一般情況嚴重的患者[4]。腎腫瘤的治療手段包括手術、化療、放療等，根據(jù)治療原則采用相應治療手段，其中手術治療是腎癌最根本的治愈性治療手段，而保留腎單位的腎切除術越來越受到重視。

2.2 醫(yī)療過錯認定及因果關系分析

本例患者涂某至某大學附屬醫(yī)院診治，入院初步診斷為左腎膿腫。入院后CTU 影像檢查報告左腎腫瘤累及筋膜，癌癥可能性大，繼而診斷為“左腎占位,左腎惡性腫瘤？腎膿腫？”某大學附屬醫(yī)院術前對患者實施了一系列CT 檢查，但臨床醫(yī)師和影像科醫(yī)師對患者腎膿腫的病史、臨床體征未足夠重視，對不典型的影像學表現(xiàn)認識不足，亦未緊密結合臨床特點進行認真分析，其術前增強CT 掃描可見膿腫征象，病灶呈輕度環(huán)狀強化，內部CT 值0～30 HU，腎筋膜增厚伴絮狀致密影及不均質膿腫壁；左腎CTA 造影未見血管富集區(qū)；同位素掃描左腎中部可見類圓形放射性略稀疏區(qū)等。這些影像學征象并不足以支持腎惡性腫瘤的診斷。臨床醫(yī)師根據(jù)影像報告診斷左腎占位，未對涂某腎病變存在的疑點行進一步檢查、鑒別診斷及治療，以排除入院時診斷“左腎膿腫”的可能性，如先予經(jīng)驗性抗生素治療，定期復查超聲、CT 等檢查以密切監(jiān)視腫塊變化情況，或術前在超聲引導下行診斷性穿刺引流、探查等。醫(yī)院未經(jīng)上述診療過程，即采取腎癌的治療方案，術前告知患方病情后行“腹腔鏡左腎根治性切除術”，術中直接切除整個左腎?；颊咝g前檢查左腎功能尚正常，即使腎形成占位性病變，也可在術中選擇腎部分切除（如腎段切除、腎前壁楔形切除等），可避免切除整個腎。術后經(jīng)病理學檢驗明確為左腎膿腫。

對照關于腎膿腫的診治原則[5]，本例局灶性腎膿腫的診治無必須行腎切除的情形。該院上述診療行為違反了臨床診療常規(guī)，在整個診療過程中沒有盡到高度的注意義務。根據(jù)判定醫(yī)療過錯的基本原則及醫(yī)療損害因果關系等原則[6]，該院存在醫(yī)療過錯，該醫(yī)療過錯與涂某損害后果之間存在因果關系。分析原因力，某大學附屬醫(yī)院的醫(yī)療過錯在涂某左腎切除的后果中起主要原因。

2.3 借鑒和警示

本例醫(yī)療損害，患者CT 平掃示左腎近中部偏前緣腎實質內有類球形囊狀病灶，病灶中部密度較低，與腎腫瘤的影像學表現(xiàn)極為相似，因此易誤診為腎腫瘤。雖然該患者的影像學表現(xiàn)不典型，但仔細回顧性分析還是能發(fā)現(xiàn)區(qū)別腫瘤性病變的影像學特征。該院臨床醫(yī)師無論是前期鑒別診斷（包括影像學檢查、診斷和臨床治療），還是實施手術治療，其診療行為均存在過錯。前期對臨床病史和影像學認識不足及重視不夠，繼而抗感染等治療時間不充分，未密切隨訪，手術前亦未先探查、穿刺，手術中亦未在活檢明確診斷前行保留腎單位的部分腎切除術，而是直接行左腎根治性切除術，給患者帶來了不可逆轉的損害。

腎占位性病變影像學表現(xiàn)不典型時，臨床上可綜合采用多種影像學檢查方法對疾病進行鑒別診斷。結合臨床癥狀、體征和影像學檢查仍不能確診的個別病例，特別是伴有發(fā)熱表現(xiàn)的腎占位性病變，臨床可先予經(jīng)驗性抗生素抗感染治療，動態(tài)復查超聲、CT，若腫塊縮小可幫助鑒別，不失為一種安全、謹慎的診療方式。單純抗生素治療難以控制疾病進展時，現(xiàn)階段多采用CT 或超聲引導下經(jīng)皮穿刺引流術，超聲引導下診斷性穿刺、引流，對腎癌和腎膿腫這兩種疾病的鑒別有重要意義[7]，通過對穿刺液的判斷，不但可以區(qū)分膿腫與多血管的腫瘤，也可以通過細針洗出來的膿液進行細菌培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏結果選出敏感性抗生素。一般情況下，基于圖像引導的腎穿刺活檢是安全、可靠和準確的，可避免腎切除術或其他手術，亦是治療可疑或不確定腎腫塊的潛在選擇[8]。

本例醫(yī)療損害誤診誤治的主要原因是患者臨床表現(xiàn)不典型、影像學表現(xiàn)缺乏特異性以及臨床醫(yī)師治療方案的偏差。減少此類醫(yī)療損害的發(fā)生，需要臨床醫(yī)師充分認識腎占位性病變的不典型臨床表現(xiàn)及影像學特征，完善影像學檢查并注意復查，謹慎行腎切除術并選擇合理有效的治療方案。否則按照《中華人民共和國侵權責任法》相關規(guī)定，醫(yī)療人員在診療活動中未盡到應盡的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。