呼吸訓(xùn)練聯(lián)合電動站立床對腦卒中氣管切開患者體位排痰及呼吸功能的影響

藍佼暉 廖明珍 磨艷芳 陳在娟 李萍 林青青

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530007)

腦卒中(CS)又稱“中風”，是老年人常見的一種急性腦血管疾病〔1〕?；颊咴诩膊≡缙诔０橛胁煌潭然杳?、咳嗽、吞咽反射減弱或消失，嚴重者可導(dǎo)致腦組織死亡和神經(jīng)功能缺損，威脅患者的生命和健康〔2〕。為了保持氣道通暢，保證有效的通氣和充足的氧氣供應(yīng)，臨床一般采用氣管切開術(shù)。氣管切開術(shù)作為急診和重癥監(jiān)護病房最有效的搶救措施，可促進分泌物排出，保證呼吸道通暢，減少無效氣道，改善肺部氣體交換〔3〕。然而，在氣管切開的同時，氣道與外界環(huán)境相連接，細菌和病菌直接進入呼吸道內(nèi)，嚴重破壞呼吸屏障，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率顯著增加〔4〕。因此，做好氣管切開后的護理工作，更是重中之重。電動站立床可以通過重力和體位的改變促進痰向主支氣管排出，有利于痰的引流。呼吸功能訓(xùn)練是一種幫助改善肺功能的訓(xùn)練方法〔5〕。本文擬分析在常規(guī)體位引流、祛痰的基礎(chǔ)上，采用呼吸功能訓(xùn)練結(jié)合電動站立床輔助對老年腦卒中氣管切開患者體位排痰及呼吸功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科于2019年3月至2021年3月收治的60例腦卒中氣管切開患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例。其中對照組男16例，女14例；年齡61～78歲，平均(67.35±5.17)歲；病程10～30 d，平均(19.31±5.22)d；腦出血18例，腦缺血12例。觀察組男17例，女13例；年齡62～79歲，平均(68.32±5.26)歲；病程10～30 d，平均(18.59±5.16)d；腦出血21例，腦缺血9例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意。診斷標準：符合《中國腦血管病防治指南》〔6〕及中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會《中國急性缺血性腦卒中診治指南》〔7〕中關(guān)于腦卒中診斷標準。 納入標準：①符合上述診斷標準，經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)確診；②年齡≥60歲，行氣管切開術(shù)者；③患者病情穩(wěn)定，意識清醒，認知能力正常；④依從性良好，能夠配合完成相關(guān)訓(xùn)練；⑤自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重肝腎功能異常、呼吸道疾病者；②合并顱腦損傷或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③合并嚴重意識障礙、精神障礙、聽力障礙等導(dǎo)致不能配合實驗者；④相關(guān)治療禁忌者。 脫落與剔除標準：①治療過程中服用了糖皮質(zhì)激素、抗生素等藥物影響結(jié)果判定者；②未按實驗方案規(guī)定治療或因各種原因未完成整個療程而影響療效判斷者；③臨床資料丟失或不完整者。

1.2治療方案 兩組均接受常規(guī)康復(fù)治療，包括常規(guī)藥物治療、人工氣道護理、針對運動功能障礙肢體運動訓(xùn)練、針灸、低頻超聲、中藥硬石膏敷貼等。對照組采用電動站立床排痰：指導(dǎo)患者在床上改變不同體位以適應(yīng)站立床。 患者平躺后固定胸部、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)使其緊貼床面，逐漸調(diào)整角度，其間密切觀察患者脈搏、血壓等變化，若出現(xiàn)心悸、頭暈、臉色改變等異常情況，及時降低站立角度或停止訓(xùn)練。 根據(jù)肺部解剖位置和支氣管走向，結(jié)合肺濕啰音、喘鳴音或氣道黏液栓塞引起的呼吸音改變，選擇引流位置和身體旋轉(zhuǎn)角度30～45°，為減少患者的不適感應(yīng)逐漸增加旋轉(zhuǎn)角度，每次站立時間15 min，5 d為1個療程，共治療4個療程。 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上結(jié)合呼吸訓(xùn)練，(1)腹肌松弛訓(xùn)練：操作者雙手放于患者腹部，指導(dǎo)其深呼吸，在呼氣末以掌根按壓其腹直肌促使肺內(nèi)殘余氣體排出，松弛腹肌。腹式呼吸訓(xùn)練：患者取仰臥位，治療師雙手重疊于上腹部，指導(dǎo)患者慢慢吸氣，吸氣時放松肩部和上胸部，避免聳肩，吸氣同時將腹部慢慢鼓起來；吸氣結(jié)束后，屏氣3 s，然后再慢慢呼氣，每次15 min。 (2)胸廓活動度訓(xùn)練：操作者雙手分別放于胸鎖關(guān)節(jié)兩側(cè)，在患者呼氣末向肋骨下緣施壓至吸氣，協(xié)助其回縮腹肌、上抬膈肌。胸式呼吸訓(xùn)練：患者取仰臥位，囑咐患者平靜呼吸，吸氣時胸廓隆起，腹部保持平坦，呼氣胸廓恢復(fù)，治療師將手放在患者胸骨下段雙側(cè)肋緣的交界處，吸氣和呼氣時將手輕輕壓向患者脊柱，用來對抗腹部肌肉力量，使其不能凸起，每次訓(xùn)練15 min。 先進行腹式呼吸后進行胸式呼吸訓(xùn)練，早晚各2次，共治療20 d。休息10 min后采用電動站立床進行體位引流排痰。

1.3觀察指標 (1)治療效果：分別于干預(yù)前5 d和干預(yù)后5 d，采用負壓吸引瓶收集兩組排痰量，計算兩組日排痰量。采用肺部X線片或CT檢查顯示肺部存在感染性病灶或痰培養(yǎng)結(jié)果為陽性數(shù)，記錄兩組肺部感染情況。(2)呼吸功能：于干預(yù)前后采用肺功能檢測儀(生產(chǎn)公司：上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，產(chǎn)品型號：S-980A)行肺功能檢查，記錄肺活量占預(yù)測值的比值(VC% pred)、用力肺活量與預(yù)計值百分比(FVC% pred)及最長呼吸時間。(3)兩組呼吸、 脈搏、血氧飽和度(SpO2)比較：分別于干預(yù)前5 d和干預(yù)后5 d測定兩組呼吸、 脈搏及SpO2。(4)生活質(zhì)量：于干預(yù)前后采用36項健康調(diào)查簡表(SF-36)評價兩組生活質(zhì)量〔8〕。該量表包括生理層面(生理功能、生理職責、軀體疼痛、健康狀況)和精神層面(社會功能、情感功能、精神健康、精力)共8項?？偡?00分，得分越高表明患者生活質(zhì)量越好。(5)并發(fā)癥：記錄兩組呼吸道感染及再發(fā)腦卒中。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組日排痰量和肺部感染情況比較 干預(yù)前，兩組日排痰量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組日排痰量增多，且觀察組多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組肺部感染率顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組日排痰量和肺部感染情況比較

2.2兩組呼吸功能比較 干預(yù)前，兩組VC% pred、FVC% pred及最長呼吸時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組均顯著增加，且觀察組顯著大于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組呼吸、 脈搏、SpO2比較 干預(yù)前，兩組呼吸、 脈搏及SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組呼吸、脈搏顯著降低，血氧飽和度SpO2顯著增加，且觀察組變化幅度顯著大于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組呼吸功能、脈搏、SpO2比較

2.4兩組生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量評分(生理層面、精神層面)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組均顯著增加，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

2.5兩組并發(fā)癥比較 觀察組呼吸道感染率〔2例(6.67%)〕低于對照組〔9例(30.00%)〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.455,P=0.020)；復(fù)發(fā)率〔2例(6.67%)、3例(10.00%)〕比較無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.540,P=0.046 2)。

表3 兩組生活質(zhì)量比較分)

3 討 論

腦卒中是一種在老年人群中發(fā)病率、致殘率高的腦血管疾病，患者因腦部原發(fā)病灶的損傷或控制呼吸的下行通路尚未恢復(fù)，常伴隨各種類型的并發(fā)癥，其中約63.3%的腦卒中患者出現(xiàn)肺功能障礙〔9,10〕。 因此，需切開氣管，建立人工氣道以確保呼吸順暢。 然而，氣管切開術(shù)會增加肺部感染的風險，導(dǎo)致呼吸方式異常、肺活量不足、呼吸肌功能障礙等問題，影響康復(fù)鍛煉過程和患者的生活質(zhì)量〔11,12〕。 因此，如何預(yù)防腦卒中患者氣管切開術(shù)后肺部感染，提高患者的生活質(zhì)量成為腦病科關(guān)注的焦點。

電動站立床作為康復(fù)科的基本設(shè)施，可靈活調(diào)節(jié)床面傾斜角度，調(diào)整患者體位，使病灶心始終處于高位，有利于引流，近年來，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)電動站立床在體位排痰護理中取得了良好的臨床效果，呈現(xiàn)出取代傳統(tǒng)體位咳痰的趨勢〔13〕。據(jù)報道稱，呼吸訓(xùn)練可以改善患者的呼吸功能，預(yù)防肺部感染。 醫(yī)師通過腹式呼吸訓(xùn)練和胸式呼吸訓(xùn)練，可以改善胸廓活動幅度，提高肺通氣量和呼吸效率，從而加強患者咳嗽力度，促進痰排出〔14,15〕。 本文結(jié)果說明呼吸功能訓(xùn)練聯(lián)合電動站立床能夠提高老年腦卒中氣管切開患者體位排痰效果，同時減少肺部感染。 胸廓過度、呼吸肌力下降引起的呼吸功能下降是影響腦卒中患者排痰能力的主要原因之一，VC% pred、FVC% pred及最長呼吸時間是臨床上常用的呼吸功能指標，能夠反映呼吸功能的強弱〔16〕。本研究結(jié)果說明呼吸功能訓(xùn)練聯(lián)合電動站立床能夠有效改善患者呼吸功能，原因是呼吸功能訓(xùn)練可以通過按壓胸廓、放松肋間肌來提高胸廓的彈性和活動性，同時，與電動站立床結(jié)合，可促進痰的排出，改善呼吸道的通暢，促進正常呼吸方式的重建，增加肺通氣量，改善呼吸功能〔17〕。 本研究還提示呼吸功能訓(xùn)練聯(lián)合電動站立床能夠促進患者呼吸，提高SpO2，同時改善患者生活質(zhì)量，減少機體感染，與粟順美等〔18〕研究結(jié)果一致。同時相關(guān)研究顯示，呼吸訓(xùn)練是一種主動調(diào)節(jié)呼吸頻率，增加呼吸深度，改變呼吸方式，鍛煉呼吸肌，增加有效咳嗽，防止呼吸道分泌物滯留堵塞氣道，既能預(yù)防肺部感染，又有助于肺泡擴張，增加肺活量，提高呼吸效率，增加腦組織攝氧量，保證生命體征穩(wěn)定；還能增強體質(zhì)，促進全面康復(fù)〔19,20〕。

綜上，呼吸功能訓(xùn)練聯(lián)合電動站立床能有效促進患者排痰，加強呼吸功能，改善生活質(zhì)量。本研究由于樣本數(shù)量相對不足，個人主觀評價存在差異等因素可能存在一定誤差，希望今后可進一步開展大樣本數(shù)量進行研究。