關(guān)刺扳機(jī)點(diǎn)配合頸椎后伸側(cè)屈微調(diào)法治療頸源性眩暈臨床觀察*

岳建興 翁沁怡 杜 磊 王 飛 孫乃兵 劉雪潔

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233040）

頸源性眩暈與椎-基底動(dòng)脈的供血不足和本體感覺(jué)傳入紊亂有關(guān)，是以體位性或發(fā)作性眩暈為主要癥狀的一類疾病。本病發(fā)作時(shí)多伴有頭頸僵痛、胸悶心慌、惡心嘔吐等多種復(fù)合癥狀[1]，為康復(fù)科的難治、常見(jiàn)、易復(fù)發(fā)的一種疾病。由于本病在發(fā)病期間會(huì)嚴(yán)重影響到患者的生活、工作和學(xué)習(xí)，因此受到了醫(yī)患雙方的高度重視。目前發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)[2]，主要與需要長(zhǎng)期伏案工作、長(zhǎng)期低頭使用手機(jī)等不良的生活、工作習(xí)慣存在著密切的關(guān)系。對(duì)于頸源性眩暈，臨床上治療原則主要以改善微循環(huán)、抗眩暈的治療為主，但是存在眩暈得到改善時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)等不足。近年來(lái)筆者采用關(guān)刺扳機(jī)點(diǎn)配合頸椎后伸側(cè)屈微調(diào)法治療頸源性眩暈，并與常規(guī)針刺組進(jìn)行臨床療效對(duì)比研究，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：眩暈或者頭暈；伴有頭頸部不適：如頭頸痛（沿枕寰關(guān)節(jié)邊緣有明顯壓痛）、項(xiàng)僵（僵硬伴條索狀改變），活動(dòng)后加重或旋頸誘發(fā)試驗(yàn)（±）；影像學(xué)顯示頸椎椎體不穩(wěn)、退變等；多伴有交感癥狀。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；能夠耐受并同意關(guān)刺、傳統(tǒng)針刺和頸椎后伸側(cè)屈微調(diào)法治療；依從性好，能夠堅(jiān)持治療，配合臨床療效觀察、隨訪；枕后的斜方肌肌腱起點(diǎn)處附近有明顯條索感或壓痛感。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：頸椎管狹窄、后縱韌帶骨化、脫位、骨結(jié)核及嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松者；其他原因引起眩暈者；合并有其他嚴(yán)重疾病引起者；精神病者；依從性差者。

1.2 臨床資料 選取2019年1月至2021年5月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診或住院就診的頸源性眩暈患者60例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組32例與對(duì)照組28例。治療組32例，男性14例，女性18例；年齡24～72歲，平均（44.61±10.49）歲；病程6 h至7 d，平均（6.74±4.53）d。對(duì)照組28例，男性13例，女性15例；年齡23～68歲，平均（37.54±11.61）歲；病程1～21 d，平均（8.12±6.21）d。所有患者均簽署知情書(shū)，本研究經(jīng)蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 治療組給予關(guān)刺扳機(jī)點(diǎn)配合頸椎后伸側(cè)屈微調(diào)。依據(jù)扳機(jī)點(diǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]來(lái)確定關(guān)刺的具體位置：1）后枕部骨骼肌上有明顯的緊張點(diǎn)；2）緊張點(diǎn)的觸壓有疼痛、傳導(dǎo)痛等；3）快速按壓可誘發(fā)患肌的“抽搐”反應(yīng)。取倒騎靠背椅俯伏位。術(shù)者押手在后枕部的斜方肌肌腱外緣處附近尋找扳機(jī)點(diǎn)、條索狀物或結(jié)節(jié)并輕按之。常規(guī)消毒，將一次性無(wú)菌針灸針（佳健牌，規(guī)格0.30 mm×25 mm）垂直于肌腱方向、呈15°角平行上項(xiàng)線向正中線方向平刺約0.5寸[5]，此時(shí)術(shù)者自覺(jué)刺手針下有明顯沉緊感，患者酸脹感明顯，再以此針為中心上下各刺1針，針尖方向均指向陽(yáng)性點(diǎn)，針間距約2～3 mm，平刺百會(huì)、四神聰安神增加改善眩暈的效果。行平補(bǔ)平瀉，留針30 min，期間行針1次。取針后，休息片刻，舒緩患者的緊張情緒，保持頸肩部自然放松，取坐位。術(shù)者立于身后，托住患者頭頸部緩慢的后仰，待覺(jué)頸部肌肉完全放松時(shí)，術(shù)者輕微側(cè)身，將與患者同側(cè)之拇指頂住患者需要調(diào)整的節(jié)段之橫突后外側(cè)，以對(duì)側(cè)手掌置于患者對(duì)側(cè)顳部，將頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)側(cè)屈15°左右，順勢(shì)兩手反方向用力，幅度約5～10°，推頂病變節(jié)段的手指能感覺(jué)到關(guān)節(jié)移動(dòng)，?？陕?tīng)到一個(gè)節(jié)段或多個(gè)節(jié)段復(fù)位時(shí)的“咔噠”聲。根據(jù)治療需要決定是單側(cè)微調(diào)及雙側(cè)微調(diào)。手法要求平穩(wěn)著實(shí)，忌用暴力。每日1次，6次為1療程，休息1 d，繼續(xù)下一個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，半年后隨訪。對(duì)照組給予常規(guī)針刺，以頸夾脊、四神聰、百會(huì)、頭維為主穴，根據(jù)證型需要酌配太溪、豐隆、血海、太沖、足三里等。操作方法：取俯臥位，常規(guī)消毒，選用一次性無(wú)菌針灸針（佳健牌，規(guī)格0.30 mm×40 mm），直刺頸夾脊，平刺四神聰、頭維、百會(huì)，行平補(bǔ)平瀉，留針30 min，期間行針1次。每日1次，6次為1個(gè)療程，休息1 d，繼續(xù)下1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，半年后隨訪。

1.4 觀察項(xiàng)目 采用改良《頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表》（ESCV）[6]在治療前和治療2個(gè)療程結(jié)束后進(jìn)行量表評(píng)價(jià)，滿分30分，含眩暈、頸肩痛等5項(xiàng)，每項(xiàng)分5個(gè)等級(jí)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]擬定。痊愈：頸源性眩暈癥狀、陽(yáng)性體征消失，頸部活動(dòng)可，正常工作和生活，隨訪半年以上無(wú)復(fù)發(fā)。顯效：癥狀、陽(yáng)性體征基本消失，旋頸誘發(fā)試驗(yàn)（±），正常的工作和生活，半年以內(nèi)可復(fù)發(fā)。有效：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，旋頸誘發(fā)試驗(yàn)（+）。無(wú)效：癥狀、體征無(wú)減輕，旋頸誘發(fā)試驗(yàn)（+）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組治愈率、總有效率明顯高于常規(guī)針刺組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后ESCV量表積分比較 見(jiàn)表2。治療后兩組的各癥狀積分和總積分均較治療前顯著提高（P＜0.01），治療組較對(duì)照組提高更為顯著（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 兩組治療前后ESCV量表積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后ESCV量表積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別治療組（n=32）對(duì)照組（n=28）總積分13.12±2.02 28.76±4.43**△△11.60±1.31 25.84±6.68**時(shí)間治療前治療后治療前治療后眩暈6.64±1.73 15.42±2.42**△△5.86±1.54 13.56±3.26**頸肩痛1.11±0.37 3.62±0.46**△1.12±0.16 3.53±0.84*頭痛1.12±0.35 1.83±0.26**△1.13±0.72 1.63±0.86**日常生活及工作1.27±0.48 3.92±0.84**△△1.32±1.06 3.47±0.95**心理及社會(huì)適應(yīng)2.98±1.46 3.97±0.59**△△2.47±1.21 3.65±0.98**

2.3 兩組復(fù)發(fā)率比較 隨訪6個(gè)月比較，無(wú)失訪病例，治療組3例（10.00%）復(fù)發(fā)，對(duì)照組7例復(fù)發(fā)（30.43%），對(duì)照組復(fù)發(fā)率顯著高于治療組（P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng) 未見(jiàn)不良反應(yīng)情況。

3 討論

頸源性眩暈屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇?！端貑?wèn)·至真要大論》云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。提出了眩暈與肝的密切關(guān)系?！鹅`樞·官針》提出了關(guān)刺針?lè)ㄏ鄳?yīng)于肝的觀點(diǎn)?！瓣P(guān)刺者……此肝之應(yīng)也”。又叫豈刺或淵刺?！鹅`樞·官針》中提到關(guān)刺法多適宜于治療“筋病”，因多用于肌肉起止點(diǎn)的關(guān)節(jié)處，故曰“關(guān)刺”。就針刺手法而言，是復(fù)式針刺手法組成的。首先，注重附著在關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶；其次，直達(dá)經(jīng)筋病灶，強(qiáng)調(diào)一針多向刺，增強(qiáng)針刺范圍與強(qiáng)度。因此，關(guān)刺在舒緩局部筋脈拘攣、散筋結(jié)方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[8]。

從解剖角度分析，寰樞椎與椎動(dòng)脈關(guān)系密切。頸椎關(guān)節(jié)一旦失穩(wěn)，頸部肌肉發(fā)生退變或受到不同程度的傷害，容易產(chǎn)生肌肉緊張、僵硬及肌肉力量的下降，進(jìn)一步觸發(fā)局部扳機(jī)點(diǎn)，阻礙或削弱肌肉的伸展功能，頸椎兩側(cè)肌力失去平衡，造成寰樞椎位置紊亂。椎動(dòng)脈的樞椎橫突孔至枕骨大孔（V3）段雖然行程比較短，但因?yàn)樵摱伟橛羞B續(xù)的6～7個(gè)彎曲，致頸椎在旋轉(zhuǎn)時(shí)容易發(fā)生牽拉、扭曲，供血失常造成眩暈。

Brandt T等認(rèn)為因上頸部的疼痛引起的前庭和頸感覺(jué)傳入不匹配的現(xiàn)象可以誘發(fā)眩暈[9]。葉潔等認(rèn)為頸源性眩暈與周圍軟組織病變、頸椎組織結(jié)構(gòu)的失衡有關(guān)，血流動(dòng)力學(xué)方面存在不同程度的異常[10]。馬明等認(rèn)為椎動(dòng)脈上的交感神經(jīng)纖維因受到神經(jīng)激惹、炎癥因子刺激或機(jī)械壓迫等，導(dǎo)致椎動(dòng)脈缺血痙攣，引起頸源性眩暈[11]。Melzack等提出中醫(yī)的經(jīng)筋分布與活動(dòng)性扳機(jī)點(diǎn)牽涉痛范圍的重疊程度達(dá)80%[12]。因此，本研究認(rèn)為頸源性眩暈的出現(xiàn)與頸椎小關(guān)節(jié)紊亂、頸部肌群僵硬（扳機(jī)點(diǎn)）致椎動(dòng)脈（V3為主）受到壓迫或交感神經(jīng)受刺激引起椎-基底動(dòng)脈血管收縮引起的供血不足有關(guān)。

從解剖學(xué)角度看，頭夾肌、頭后大小直肌、頭上斜肌、斜方肌上部等肌腱均附著在上項(xiàng)線附近。已有研究顯示，該部位γ-肌梭中含有豐富的機(jī)械感受器[13]。不但控制著頸椎關(guān)節(jié)的屈伸旋轉(zhuǎn)，還通過(guò)前庭和視覺(jué)系統(tǒng)建立了直接的神經(jīng)生物學(xué)上的聯(lián)系[14]。項(xiàng)立敏等提出關(guān)刺可以促進(jìn)肌細(xì)胞動(dòng)作電位的形成，起到舒利筋肉、消灶解結(jié)的效果[15]。姚芬芬等認(rèn)為針刺扳機(jī)點(diǎn)可糾正經(jīng)筋痙攣所致的頸部本體感覺(jué)紊亂，疏通經(jīng)絡(luò)，改善眩暈癥狀[16]。因此，本研究選取了后枕部上項(xiàng)線風(fēng)池穴附近的扳機(jī)點(diǎn)、條索狀物或痛性結(jié)節(jié)作為關(guān)刺的經(jīng)筋部位?？梢砸酝檠a(bǔ)，直達(dá)病灶。通過(guò)反射性擴(kuò)張局部血管，降低扳機(jī)點(diǎn)的活性；還可迅速糾正經(jīng)筋痙攣，使經(jīng)通筋舒，糾正椎-基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的紊亂[17]，使治療更徹底。

采用坐位頸椎后伸側(cè)屈微調(diào)法是根據(jù)解剖特征及臨床效果積累而來(lái)，認(rèn)為側(cè)向推頂橫突及小關(guān)節(jié)的方法能夠微調(diào)頸椎的小關(guān)節(jié)的紊亂，使失償后的頸椎解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常的生理學(xué)結(jié)構(gòu)，讓僵硬的頸肌松弛下來(lái)，快速解除或緩解對(duì)椎動(dòng)脈及交感神經(jīng)的壓迫的目的。矯正過(guò)程中頸椎的運(yùn)動(dòng)幅度僅為10°左右，可有效避免頸部軟組織、內(nèi)外神經(jīng)以及血管發(fā)生應(yīng)力性傷害。與借助頸椎的拔伸或旋轉(zhuǎn)等糾正錯(cuò)位的小關(guān)節(jié)的傳統(tǒng)療法相比較，該法操作得法、幅度可控，具有改善頸椎內(nèi)環(huán)境，重建脊柱新的力學(xué)平衡的作用，安全性高。同時(shí)，避開(kāi)了“位置性眩暈”的影響，增強(qiáng)了患者的治療感受。

通過(guò)上述機(jī)理分析及臨床治療效果評(píng)價(jià)，認(rèn)為采用關(guān)刺扳機(jī)點(diǎn)配合頸椎后伸側(cè)屈微調(diào)法通過(guò)調(diào)節(jié)頸椎失衡的經(jīng)筋系統(tǒng)，建立了頸椎新的內(nèi)外平衡關(guān)系，恢復(fù)椎動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈血流，達(dá)到治療眩暈的目的，可靠有效地改善患者眩暈、頸肩痛、頭痛、日常生活及工作、心理及社會(huì)適應(yīng)，操作簡(jiǎn)單。