復(fù)元活血湯加減治療肋骨骨折后血胸形成的療效及對骨折愈合的影響*

徐志豪 魏博洋

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江省臺州市黃巖區(qū)中醫(yī)院，浙江 臺州 318020）

肋骨骨折是臨床常見胸部創(chuàng)傷性骨折。多發(fā)性肋骨骨折患者常并發(fā)血胸、氣胸、肺挫裂傷等，如治療不及時或療效欠佳，容易導(dǎo)致肺不張、肺部感染或呼吸循環(huán)障礙等，致死風(fēng)險較高[1]。目前，臨床對肋骨骨折后血胸的處理主要依靠內(nèi)固定術(shù)及胸腔閉式引流等，或通過肋骨牽引、加壓包扎等保守治療，但療效并不十分理想[2]。中醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，血瘀不暢與肋骨骨折愈合時間長、骨折后肺功能損傷、呼吸功能降低、呼吸活動受限、局部腫脹消退緩慢等相關(guān)[3]。對此，傳統(tǒng)中醫(yī)療法具有獨(dú)特優(yōu)勢，但是否能夠促進(jìn)血胸的消退仍需充分研究數(shù)據(jù)支持。復(fù)元活血湯為中醫(yī)名方，為理血劑，常用于胸肋部挫傷、肋間神經(jīng)痛等的治療，其中成藥制劑復(fù)元傷痛膠囊被推薦應(yīng)用于急性胸壁扭挫傷的治療[4]。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用復(fù)元活血湯加減治療肋骨骨折后血胸，觀察其對患者臨床癥狀及骨折愈合的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：具有明確胸部外傷，經(jīng)X線、CT、MRI等檢查確診為肋骨骨折；具有胸部疼痛，且轉(zhuǎn)動時疼痛加重，胸廓對擠試驗呈陽性，呼吸困難，具有深呼吸受限，有明確胸腔積血，經(jīng)影像學(xué)診斷為血胸[5]。中醫(yī)辨證參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，屬于瘀停胸肋證：傷后胸肋脹滿或刺痛，痛有定處，入夜尤甚，局部可見微腫或瘀斑，咳嗆加重，呼吸不暢，氣促，胸背佝僂轉(zhuǎn)側(cè)困難，或伴咯血，或痰中帶血；舌脈：舌質(zhì)暗紅，脈弦緊；患者本人和（或）家屬愿意接受中醫(yī)藥治療，且簽署知情同意書。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并脊髓、神經(jīng)損傷，腹腔臟器損傷及完全性腸梗阻者；合并嚴(yán)重氣胸或進(jìn)行性血胸者；合并嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎等基礎(chǔ)疾??；合并精神疾病者。3）剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)：納入后發(fā)現(xiàn)不符合入選標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入者；臨床資料不全或未按規(guī)定進(jìn)行治療等影響療效、安全性評價者；研究期間自然脫落或失訪病例；患者依從性較差者；研究期間發(fā)生嚴(yán)重不良事件不宜繼續(xù)接受治療者；研究期間使用非研究范圍內(nèi)用藥或使用對研究用藥有較大影響的藥物者。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會的審核并批準(zhǔn)通過。

1.2 臨床資料 選取2020年1月至2021年10月期間本院收治的肋骨骨折后血胸形成患者96例為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組各48例。研究組男性23例，女性25例；年齡25～70歲，平均（44.23±5.36）歲；受傷至入院時間3～18 h，平均（8.12±1.56）h；致傷原因為交通傷27例，壓砸傷14例，墜落傷7例；骨折類型為單根骨折6例，兩根骨折12例，多根骨折30例；骨折數(shù)1～11根，平均（6.21±2.34）根；積血量：少量（＜500 mL）14例，中量（500～1 000 mL）28例，大量（≥1 000 mL）6例；合并氣胸17例，胸骨骨折2例，肺挫傷8例，膈肌劈裂1例。對照組男性23例，女性25例；年齡22～70歲，平均（43.39±5.27）歲；受傷至入院時間3～17 h，平均（7.85±1.52）h；致傷原因為交通傷26例，壓砸傷13例，墜落傷6例，其他3例；骨折類型為單根骨折8例，兩根骨折14例，多根骨折26例；骨折數(shù)1～12根，平均（6.15±2.09）根；積血量：少量16例，中量29例，大量3例；合并氣胸15例，胸骨骨折1例，肺挫傷6例。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、受傷至入院時間、致傷原因、骨折類型、骨折數(shù)、積血量及合并傷情況等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組：給予患者常規(guī)綜合治療，骨折均采取內(nèi)固定治療，具有呼吸困難者給予鼻導(dǎo)管低流量吸氧及心電監(jiān)護(hù)，給予抗感染、止痛、止血、改善呼吸及抗休克等治療。出血量＜500 mL者，給予穿刺抽液；出血量≥500 mL者，給予胸腔閉式引流；合并大量閉合性氣胸或張力性氣胸者，加行胸腔穿刺抽氣，待肺復(fù)張后不繼續(xù)漏氣48 h以上，胸片復(fù)查后拔管。2）研究組：在對照組的基礎(chǔ)上給予復(fù)元活血湯加減治療，組方：柴胡20 g，大黃10～20 g，桃仁12 g，紅花12 g，當(dāng)歸12 g，瓜蔞根、葶藶子、天花粉、延胡索、蘇木、杜仲、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂各10 g，穿山甲8 g，甘草10 g。隨癥加減：胸痛脹悶甚者，加炒延胡索、郁金、制沒藥各10 g，制香附6 g；氣喘咳嗽甚者，加萊菔子、旋覆花各10 g，葶藶子加至15 g；痰滯色黃者，加魚腥草30 g，浙貝母、黃芩各10 g；腹脹便秘甚者，加番瀉葉10 g。每日1劑煎煮濃縮至200 mL，分早晚各1次溫服，連續(xù)服用2周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）治療前及治療后3、7、14 d復(fù)查胸部CT，測算血胸出血量。2）治療前及治療后3、7、14 d，采用疼痛視覺模擬量表（VAS）[7]評價疼痛程度，總分范圍0～10分，分值越高則疼痛程度越重，反之則疼痛越輕。3）治療前及治療14 d后，晨取空腹靜脈血5 mL，測定凝血指標(biāo)凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）和D-二聚體（D-D）水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]臨床治愈：臨床癥狀及體征均完全消失，復(fù)查胸部CT顯示胸腔內(nèi)積氣、積液均吸收，呼吸、脈搏、血壓恢復(fù)正常。顯效：臨床癥狀及體征均明顯減輕，復(fù)查胸部CT顯示胸腔內(nèi)積氣、積液大部分吸收或基本消失，呼吸、脈搏、血壓平穩(wěn)，恢復(fù)生活自理。有效：臨床癥狀及體征有所減輕，復(fù)查胸部CT顯示胸腔內(nèi)積氣、積液有所減少，但正常生活仍受限。無效：臨床癥狀、體征等改善不明顯，胸腔積液或出血無明顯改善，需轉(zhuǎn)行其他治療手段。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后血胸出血量比較 見表1。治療3、7、14 d，兩組血胸出血量逐步下降，且研究組低于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療后血胸出血量比較（mL，±s）

表1 兩組治療后血胸出血量比較（mL，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。下同。

組別研究組對照組n 48 48治療前782.59±62.17 776.94±61.03治療后3 d 462.85±16.94*△501.58±19.21*治療后7 d 211.33±17.25*△264.95±19.82*治療后14 d 55.43±5.12*△79.86±9.14*

2.2 兩組治療前后疼痛VAS評分比較 見表2。治療前，兩組疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療3、7、14 d，兩組的VAS評分均較治療前顯著降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療后疼痛VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組治療后疼痛VAS評分比較（分，±s）

組別研究組對照組n 48 48治療前7.21±1.33 6.97±1.25治療后3 d 3.21±0.94*△4.58±1.21*治療后7 d 1.03±0.33*△2.41±0.21*治療后14 d 0.31±0.11*△0.65±0.23*

2.3 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較 見表3。兩組治療前TT、PT、APTT、FIB和D-D比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的TT、PT、APTT均延長，F(xiàn)IB和D-D均降低，且研究組優(yōu)于對照組，組內(nèi)及組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較（±s）

組別研究組（n=48）對照組（n=48）時間治療前治療后治療前治療后TT（s）13.01±1.21 14.59±1.41*△13.12±1.29 13.87±1.33*PT（s）10.93±0.55 12.72±0.79*△11.04±0.59 11.93±0.75*APTT（s）27.18±2.01 32.11±2.86*△27.43±2.12 30.02±2.59*FIB（g/L）4.15±1.02 2.11±0.53*△4.09±1.01 2.74±0.72*D-D（mg/L）7.27±2.01 0.32±0.11*△7.16±1.98 0.55±0.23*

2.4 兩組臨床癥狀消失時間及康復(fù)進(jìn)程比較 見表4。研究組的腫脹消退時間、疼痛消失時間、血胸消失時間、住院時間及骨折愈合時間均較對照組縮短（P＜0.05）。

表4 兩組臨床癥狀消失時間及康復(fù)進(jìn)程比較（d，±s）

表4 兩組臨床癥狀消失時間及康復(fù)進(jìn)程比較（d，±s）

組別研究組對照組n 48 48腫脹消退時間7.21±2.01△8.79±3.21疼痛消失時間7.95±2.51△9.91±2.79血胸消失時間9.96±1.47△11.52±1.68住院時間12.96±1.69△15.31±2.44骨折愈合時間36.21±6.84△40.85±6.14

2.5 兩組臨床療效比較 見表5。與對照組相比，研究組的整體療效更好，總有效率明顯提高（P＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.6 兩組并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組均無死亡病例，研究組3例肺部感染，2例肺不張，發(fā)生率為10.42%。對照組1例創(chuàng)口感染，5例肺部感染，2例肺不張，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%。研究組低于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.278）。兩組治療期間均未見藥物過敏、藥物相關(guān)性肝腎損傷等副反應(yīng)。

3 討論

肋骨骨折伴血胸為骨科臨床常見、嚴(yán)重急癥，主要是由于肋骨骨折后斷骨周圍血管及組織受損，肺挫傷、肺泡出血、局部水腫及大量分泌物產(chǎn)生等引起[8]。一般認(rèn)為，少量血?dú)庑啬軌蜃孕形眨?、大量者如不及時處理或治療效果不佳可導(dǎo)致低氧血癥、肺不張甚至呼吸窘迫綜合征，或因血胸感染并發(fā)胸膜炎等而引起嚴(yán)重后果[9]。因此，對肋骨骨折后血胸形成的治療，除固定骨折、重建胸壁穩(wěn)定性外，重點應(yīng)在促進(jìn)胸腔內(nèi)出血的吸收、腫脹消退、疼痛消除以及骨折愈合等方面，但單純手術(shù)及基礎(chǔ)的抗感染、止血等治療效果仍不甚理想。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胸乃血之腑，肋骨骨折因外傷而累及胸部，致骨斷筋傷，經(jīng)脈受損，勢必阻礙氣血運(yùn)行，導(dǎo)致氣滯血瘀。血不循常道則溢于脈外，瘀積于肋下、胸中，并可致肺金受侮，可發(fā)為咳喘。又因肺臟嬌弱，且位于胸肋之下，骨折后因經(jīng)脈受損、氣血瘀阻，不通則痛。氣血失調(diào)，致肺失之清肅，則氣道不通，氣機(jī)不暢，肺氣上升則發(fā)為咳喘。血行不暢則可發(fā)為水，水液不暢則形成凝痰。疼痛、咳喘等癥狀限制肢體活動，進(jìn)一步導(dǎo)致肺失肅降之職，則淤血滯留。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，認(rèn)為肋骨骨折后血胸屬于“胸部內(nèi)傷”的范疇，病機(jī)主要為血瘀胸中及氣機(jī)不暢。因此，治肺是治療本病的關(guān)鍵，宜取行氣活血、祛瘀止痛、肅肺疏肝之法[10]。復(fù)元活血湯譽(yù)有“傷科第一方”之稱，方用大黃、柴胡、當(dāng)歸、桃仁、紅花、穿山甲、天花粉、蘇木等，有活血祛瘀及疏肝通絡(luò)之功，主治跌打損傷、瘀血阻滯、脅肋瘀腫及痛不可忍。但全方偏活血祛瘀，鑒于肋骨骨折后血胸形成的特殊性，本研究在復(fù)元活血湯原方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，方中大黃蕩滌凝瘀敗血，可引淤血下行，推陳致新；柴胡疏肝理氣，可引藥歸肝，調(diào)暢氣機(jī)；兩藥配伍一升一降，協(xié)調(diào)作用，可攻散瘀滯氣血，共為君藥。桃仁與紅花活血祛瘀、通經(jīng)止痛；穿山甲破瘀通絡(luò)、消腫潰癰、止痛；蘇木行氣破瘀、消腫止痛、活血通經(jīng)；當(dāng)歸活血養(yǎng)血，共為臣藥。瓜蔞根“續(xù)絕傷”，清熱生津、消腫排膿；加葶藶子瀉肺平喘、利水消腫；天花粉清熱生津、潤肺去燥、消腫排膿；延胡索行氣、活血、止痛；加杜仲與續(xù)斷補(bǔ)腎、續(xù)筋、接骨；骨碎補(bǔ)與補(bǔ)骨脂可活血續(xù)傷，補(bǔ)腎強(qiáng)骨；以上共為佐藥。甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。全方氣血同治，既活血又可止血；既逐瘀通經(jīng)，又養(yǎng)血生新；既行氣活血，又防瘀積化熱，行氣與逐瘀相輔相成；并兼顧瀉肺平喘、消腫排膿、強(qiáng)壯筋骨，符合骨折修復(fù)及血胸消退過程的病理特點?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，復(fù)元活血湯具有抗凝、抗血栓、改善微循環(huán)、改善血液流變學(xué)、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用[11-13]。此外，本方中增加的杜仲、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)與補(bǔ)骨脂等強(qiáng)筋壯骨類中藥均是促進(jìn)骨折愈合的良藥[14]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療3、7、14 d后，血胸出血量均呈明顯降低趨勢，而研究組下降更為明顯；與此同時，研究組的疼痛VAS評分下降亦較對照組更為明顯（P＜0.05）。提示使用復(fù)元活血湯加減更有利于促進(jìn)血胸消退，緩解疼痛癥狀。此外，研究組的平均腫脹消退時間、疼痛消失時間、血胸消失時間較對照組明顯縮短（P＜0.05）。研究組的平均住院時間較對照組明顯縮短，且骨折愈合時間較對照組縮短了4.64 d左右，提示復(fù)元活血湯的應(yīng)用可促進(jìn)肋骨骨折后血胸患者病情康復(fù)，縮短骨折愈合時間。分析其原因，可能是由于復(fù)元活血湯可抑制血小板聚集，改善微循環(huán)及血液流變狀況，并增加毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的清除，更有利于血胸及水腫的吸收，還可促進(jìn)受損軟組織修復(fù)及骨折的愈合，緩解疼痛[15]。盧立欣[16]研究顯示，復(fù)元活血湯可增強(qiáng)股骨骨折大鼠血清中生長激素水平，提高骨痂組織中生長激素受體表達(dá)量，從而減緩骨降解速度，促進(jìn)骨折愈合。陳旭東等[17]研究顯示，在骨折患者中應(yīng)用復(fù)元活血湯加減方能夠減少炎癥應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)骨折愈合并減輕疼痛，與本研究結(jié)論相符。整體療效評價顯示，研究組的總有效率較對照組提升明顯（P＜0.05），證實復(fù)元活血湯加減方的應(yīng)用更有利于控制病情，提高臨床療效。

臨床研究表明，骨科患者傷后常處于不同程度的血液高凝狀態(tài)，具有一定的血栓形成風(fēng)險，肋骨骨折后血胸形成患者尤甚[18]。本研究中，兩組治療后PT、TT和APTT均有明顯延長趨勢，F(xiàn)IB和D-D均有明顯下降趨勢，而研究組的改善較對照組更為顯著（P＜0.05）。彭博文等[19]研究顯示，復(fù)元活血湯可減輕胸腰椎骨折患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，改善凝血功能狀態(tài)，促進(jìn)術(shù)后疼痛的緩解；朱鵬飛等[20]對肋骨骨折合并血胸患者采用復(fù)元活血湯化裁制劑復(fù)方傷痛膠囊治療，獲得了與本研究相似的研究結(jié)論。由此可見，對肋骨骨折后血胸形成患者應(yīng)用復(fù)元活血湯加減方治療能夠可在正常范圍內(nèi)延長凝血酶時間，降低全身血液高凝狀態(tài)，減緩積血凝固時間，更有利于血胸的吸收。并發(fā)癥方面，兩組間雖無顯著性差異，但研究組仍有下降趨勢，且兩組間不良反應(yīng)未見明顯差異，再次證實了其有效性及安全性。

綜上所述，復(fù)元活血湯加減治療肋骨骨折后血胸形成療效顯著，能夠提高治療效果，促進(jìn)水腫及疼痛等臨床癥狀緩解，改善凝血功能，促進(jìn)血胸消退，且安全性良好，值得臨床推廣。