腫瘤最大長徑對結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估價(jià)值研究

高玉海 魏強(qiáng) 魏云海 蔡煒龍

結(jié)直腸癌發(fā)病率與死亡率逐年遞增，分別位列全部惡性腫瘤的第3位與第2位[1]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是造成結(jié)直腸癌患者預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素。根治性手術(shù)是結(jié)直腸癌的首選治療方案[2]，對于早期結(jié)直腸癌可采用內(nèi)鏡下局部治療[3]。因此，術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的評估對治療方案的選擇有重要意義。目前，探討結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的研究較多[4]，浸潤深度、脈管侵犯等高危因素?zé)o法在術(shù)前評估。CT、MRI等影像學(xué)檢查無創(chuàng)且操作方便，是常用的術(shù)前評估檢查，但無法準(zhǔn)確評估淋巴結(jié)的良惡性。臨床需要探尋靈敏度較高的術(shù)前相關(guān)指標(biāo)來預(yù)測結(jié)直腸癌淋巴結(jié)狀態(tài)。在乳腺癌等實(shí)體腫瘤中，腫瘤大小作為T分期評估指標(biāo)納入TNM分期系統(tǒng)。而對于消化道腫瘤，T分期未將腫瘤大小作為評估指標(biāo)。相比浸潤深度，腫瘤大小通過術(shù)前影像學(xué)檢查即可獲得，簡便且準(zhǔn)確度高?；诖?，筆者回顧行根治性手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者的臨床資料，分析腫瘤最大長徑（maximum tumor length,MTL）對結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年1月至2020年12月湖州市中心醫(yī)院普外科收治的結(jié)直腸癌患者270例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行原發(fā)性結(jié)直腸癌根治術(shù)；（2）術(shù)前有行腸鏡檢查及活檢病理學(xué)檢查；（3）術(shù)前有行相關(guān)血液學(xué)檢查；（4）術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多灶性原發(fā)性結(jié)直腸癌患者；（2）并發(fā)其他惡性腫瘤；（3）伴有嚴(yán)重的其他疾病；（4）術(shù)前行抗腫瘤治療患者。其中男152例，女118例；年齡34～84（64.94±9.52）歲；飲酒史63例；吸煙史80例；糖尿病史20例；高血壓病史96例；合并膽囊疾病77例；MTL 0.7～12（4.19±1.53）cm；病理類型：腺癌210例，其他60例；組織學(xué)分化：高中分化163例，低分化107例；腫瘤位置：直腸216例，結(jié)腸54例；癌胚抗原（CEA）升高（≥5 ng/ml）82例；糖類抗原19-9（CA19-9）升高（≥39 U/ml）34例；術(shù)前尿酸（UA）140.50～623.20（315.42±91.71）μmol/L；術(shù)前血清白蛋白（ALB）25.00～50.90（38.78±4.47）g/L；術(shù) 前 Hb 48.00～166.00（123.82±22.70）g/L；術(shù)前中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）0.52～21.2（2.74±2.00）；術(shù)前血小板/淋巴細(xì)胞比值（PLR）17.27～654.00（148.80±77.81）；術(shù)后病理檢查提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N0）149例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N+）121例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：202108003-01）。

1.2 方法 患者術(shù)中切除的結(jié)直腸癌標(biāo)本沿腸壁剪開，確保病灶完整性，將剪開的標(biāo)本平置于平板上測量腫瘤的最大徑，獲得MTL。收集患者臨床病理資料，包括性別、年齡、既往史等一般指標(biāo)；腫瘤部位、病理類型、組織學(xué)分化程度等腫瘤指標(biāo)；CEA、CA-199、UA、Hb、ALB、NLR、PLR等血液學(xué)指標(biāo)。血液學(xué)指標(biāo)為患者入院后術(shù)前首次化驗(yàn)結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) （1）分析結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。（2）比較不同MTL的結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。本研究采用3種不同MTL分組方法比較患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，方法1中MTL以1、3、5 cm為界進(jìn)行分組，方法2中MTL以2、5 cm為界進(jìn)行分組，方法3中MTL以2、4 cm為界進(jìn)行分組。（3）根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目將分為N0期（無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、N1期（1～3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、N2期（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4枚）患者，比較不同N分期的結(jié)直腸癌患者M(jìn)TL。（4）比較不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度（lymph node ratio,LNR）的結(jié)直腸癌患者M(jìn)TL。LNR為陽性淋巴結(jié)數(shù)目/總淋巴結(jié)檢出數(shù)，以0.1為界分為LNR=0（無陽性淋巴結(jié)）、0＜LNR≤0.1和LNR＞0.1患者。（5）分析MTL對結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析采用logistic回歸模型。采用ROC曲線分析MTL對結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，MTL、CEA、CA19-9、NLR及PLR水平是結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素（均P＜0.05），見表1。多因素分析結(jié)果顯示，MTL、CA19-9是結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05），見表2。

表1 結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素單因素分析

表2 結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素多因素分析

2.2 不同MTL的結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較 3種不同MTL分組的結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 不同MTL的結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較[例（%）]

2.3 不同N分期的結(jié)直腸癌患者M(jìn)TL比較 不同N分期的結(jié)直腸癌患者M(jìn)TL比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且N0期患者M(jìn)TL＜N1期患者＜N2期患者（均P＜0.05），即結(jié)直腸癌患者隨著N分期增加MTL增大，見表4。

表4 不同N分期的結(jié)直腸癌患者M(jìn)TL比較

2.4 不同LNR的結(jié)直腸癌患者M(jìn)TL比較 不同LNR的結(jié)直腸癌患者M(jìn)TL比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 不同LNR的結(jié)直腸癌患者M(jìn)TL比較

2.5 MTL對結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估價(jià)值分析 MTL評估結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線分析顯示AUC為0.605，最佳截?cái)嘀禐?.25 cm，靈敏度為0.545，特異度為0.631。見圖1。

圖1 腫瘤最大長徑（MTL）評估結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是預(yù)測結(jié)直腸癌患者預(yù)后的重要依據(jù)。盡管CT、MRI等影像學(xué)檢查對術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的評估價(jià)值，但是受設(shè)備和診斷技術(shù)的限制，對其判斷仍有較大的局限性。TNM分期是重要的腫瘤分期方法，在乳腺癌等實(shí)體腫瘤分期中將腫瘤大小納入T分期中，充分體現(xiàn)了腫瘤大小的重要性。而結(jié)直腸癌等消化道腫瘤單純將浸潤深度納入T分期，未體現(xiàn)腫瘤大小的作用。許多研究證明腫瘤大小對結(jié)直腸癌的預(yù)后有一定影響，建議將其納入臨床分期中以指導(dǎo)治療、預(yù)測預(yù)后。腫瘤浸潤深度、脈管癌栓等病理指標(biāo)對結(jié)直腸癌的分期預(yù)后有重要價(jià)值，但術(shù)前無法獲得，需手術(shù)切除標(biāo)本做病理學(xué)檢查獲得。然而，MTL不論在術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后都較容易測量獲得。既往MTL在結(jié)直腸癌中的研究大多是作為多個(gè)影響因素中的一個(gè)進(jìn)行研究[5]，單純MTL對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)后的研究未發(fā)現(xiàn)，判斷決定患者預(yù)后的MTL最佳截?cái)嘀狄膊灰恢?，值得研究?/p>

本研究對270例結(jié)直腸癌患者的一系列術(shù)前常見研究指標(biāo)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，包括常見一般指標(biāo)、血液學(xué)指標(biāo)、腸鏡檢查指標(biāo)。CEA和CA19-9是臨床上常用的腫瘤標(biāo)志物，與腫瘤診斷及預(yù)后相關(guān)[6]，但是靈敏度較差[7]。腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與炎癥細(xì)胞相關(guān)[8]。研究發(fā)現(xiàn)NLR、PLR與多種消化道腫瘤的預(yù)后相關(guān)[9]。本研究將CEA、CA19-9、NLR及PLR都納入了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MTL、CEA、CA19-9、NLR及PLR在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者與非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。并且MTL、CA19-9是結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素。MTL在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中顯著增大，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度與MTL呈正相關(guān)。然而MTL判斷預(yù)后存在界值不一等問題[10-11]。本研究通過繪制ROC曲線得出MTL＞4.25 cm時(shí)結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性大。目前，MTL多數(shù)對其均值、標(biāo)準(zhǔn)差作分析，大小分類尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。大部分研究試圖尋找一個(gè)截?cái)嘀狄宰鳛榕袛囝A(yù)后的分界線。Min等[12]以5 cm為界分類，而韓冬等[13]以4 cm為界分類。童國俊等[14]通過對538例結(jié)直腸癌患者研究發(fā)現(xiàn)不同大小分類方法均與TNM分期、預(yù)后相關(guān)。本研究對不同N分期、3種不同MTL分組與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系進(jìn)行研究。但N分期是根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目劃分的，受清掃淋巴結(jié)數(shù)目影響，容易出現(xiàn)分期偏移，進(jìn)而影響預(yù)后判斷和治療[15]。淋巴結(jié)的數(shù)目受到許多因素的影響，諸如手術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍的完整性、病理醫(yī)生分離及采集淋巴結(jié)的技術(shù)[16]等。因此，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目反映患者腫瘤分期并不準(zhǔn)確。LNR被提出并研究，是為了更好反應(yīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)。由于其綜合考慮了淋巴結(jié)陽性數(shù)與清掃總數(shù)，可有效減少淋巴結(jié)清掃數(shù)對淋巴結(jié)陽性數(shù)的影響，對預(yù)后的評價(jià)更為全面、客觀。本研究分別對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)及LNR進(jìn)行分組研究，結(jié)果顯示隨著N分期及LNR的增加MTL逐漸增大，兩者均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反面說明MTL對結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)有較高的預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，MTL是影響結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。MTL＞4.25 cm時(shí)結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性大。MTL對結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定評估價(jià)值，可用于指導(dǎo)結(jié)直腸癌患者治療和預(yù)測預(yù)后。