AHEAD評分聯(lián)合BNP對慢性心力衰竭患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測分析

謝衛(wèi)星，吳捷華

慢性心力衰竭（心衰）是各種心臟疾病的嚴(yán)重或晚期表現(xiàn)，是心內(nèi)科常見疾病之一，患病率較高。我國成年人中慢性心衰的患病率為0.9%，而在西方國家患病率更高，約1%～2%[1,2]。隨著人口老齡化進(jìn)展，隨著年齡增加，慢性心衰的患病率也在逐年上升。準(zhǔn)確判斷患者預(yù)后，有利于積極采取干預(yù)，改善預(yù)后。AHEAD評分是由捷克的Lee等[3]于2016年正式提出，包含心房纖顫（房顫）、貧血、血紅蛋白、年齡、血肌酐5個(gè)指標(biāo)，該評分對射血分?jǐn)?shù)保留和射血分?jǐn)?shù)下降的心衰患者的預(yù)后均有較好的預(yù)測價(jià)值[4,5]。腦鈉肽（BNP）是臨床診斷心衰的常用指標(biāo)之一，對心衰患者的預(yù)后具有一定的判斷價(jià)值[6,7]。但目前關(guān)于AHEAD評分聯(lián)合腦鈉肽對慢性心衰遠(yuǎn)期預(yù)后的判斷價(jià)值研究較少，本研究擬探討AHEAD評分聯(lián)合BNP對慢性心衰遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，并提出預(yù)后不良的診斷截點(diǎn)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象選擇2018年1月至2020年10月于黃山首康醫(yī)院心內(nèi)科住院的115例慢性心衰患者進(jìn)行回顧性研究。慢性心衰確診符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲明確診斷為慢性心衰的患者；②心功能分級（NYHA）Ⅲ～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無隨訪記錄患者；②因創(chuàng)傷、腦出血的其它原因死亡的患者；③臨床資料不全，不能完成AHEAD評分的患者；④因放棄治療而影響預(yù)后判斷的患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 資料收集和AHEAD評分標(biāo)準(zhǔn)收集患者的臨床資料并進(jìn)行錄入，按照AHEAD評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。AHEAD評分標(biāo)準(zhǔn)為：A：合并房顫為1分；H：貧血（血紅蛋白男性＜130 g/L為1分，女性＜120 g/L為1分）；E：年齡＞70歲為1分；A：血肌酐＞130 μmol/L為1分；D：合并糖尿病為1分[3]。不滿足上述條件時(shí)為0分，總分為0～5分，總分越高死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.2.2 分組根據(jù)患者180 d的轉(zhuǎn)歸情況分為兩組，即存活組（n=81）和死亡組（n=34）。比較兩組間AHEAD評分、BNP和其它指標(biāo)的差異。用ROC曲線下面積評價(jià)AHEAD評分和BNP對慢性心衰患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，正態(tài)分布資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)、第1和第3四分位數(shù)，即M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用（n，%），組間比較采用χ2檢驗(yàn)。AHEAD評分和BNP對慢性心衰預(yù)后的預(yù)測價(jià)值采用ROC曲線。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況共115例患者被納入研究，其中男性61例（53.04%），女性54例（46.96%）；年齡39～94歲，平均年齡為（74±11）歲；心功能分級Ⅲ級58例，Ⅳ級57例；心肌病變77例，心臟負(fù)荷異常32例，心律失常6例。AHEAD評分四分位數(shù)2.00（1.00，3.00）分；BNP四分位數(shù)1606.63（726.46，3176.31） ng/L。根據(jù)患者180 d的轉(zhuǎn)歸情況分為兩組，即存活組（n=81）和死亡組（n=34）。

2.2 兩組相關(guān)指標(biāo)比較死亡組患者年齡、BNP、血肌酐、合并房顫和AHEAD總分等指標(biāo)比較均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。兩組間在性別、血紅蛋白指標(biāo)和糖尿病病例等方面，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表1。

表1 存活組和死亡組BNP和AHEAD評分比較

2.3 AHEAD評分和BNP預(yù)測預(yù)后的ROC曲線下面積比較AHEAD評分評分ROC曲線下面積0.718（95%CI：0.623～0.812，P＜0.0001），AHEAD評分2.5分時(shí)Youden指數(shù)最大0.301，對應(yīng)的敏感性和特異性分別是0.647和0.654。BNP的ROC曲線下面積0.638（95%CI：0.531～0.745，P＜0.001），BNP為1039.51 ng/L時(shí)Youden指數(shù)最大0.201，敏感性和特異性分別為0.794和0.407，圖1。

圖1 AHEAD評分和BNP預(yù)測預(yù)后的ROC曲線下面積

2.4 AHEAD評分聯(lián)合BNP預(yù)測預(yù)后的ROC曲線下面積AHEAD評分聯(lián)合BNP（即AHEAD評分＞2.5分且BNP＞1039.51 ng/L時(shí)）預(yù)測預(yù)后的ROC曲線下面積0.835（95%CI：0.746～0.925，P＜0.001）。對應(yīng)的敏感性和特異性分別為0.877和0.794，圖2。

圖2 AHEAD評分聯(lián)合BNP預(yù)測預(yù)后的ROC曲線下面積

3 討論

影響慢性心衰患者預(yù)后的因素較多，目前沒有研究證實(shí)性別與慢性心衰的預(yù)后具有相關(guān)性，同樣在本組資料中存活組和死亡組性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著年齡的增加，慢性心衰的患病率和病死率逐年增加，尤其是70歲以上的老年人群，心衰發(fā)生率明顯增加[9]，年齡與慢性心衰患者的預(yù)后顯著相關(guān)，是老年慢性心衰患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。肌酐與慢性心衰的預(yù)后呈明顯負(fù)相關(guān)，肌酐越高預(yù)后越差，是患者再次入院和死亡的危險(xiǎn)因素之一[11]。房顫被證實(shí)與心衰患者的預(yù)后相關(guān)[12]。AHEAD評分的5個(gè)指標(biāo)中，年齡、血肌酐和是否合并房顫存活組和死亡組之間存在差異性，在一定程度上支持該評分的合理性和科學(xué)性。

AHEAD評分中的其它兩個(gè)指標(biāo)是否合并糖尿病和血紅蛋白雖然在本研究中組間比較沒有差異，但國內(nèi)外研究顯示慢性心衰患者合并糖尿病時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。邱少紅等[13]研究顯示，心衰死亡組的貧血發(fā)生率高于存活組，且貧血患者預(yù)后較差，說明糖尿病和貧血與慢性衰患者的預(yù)后相關(guān)。因此，AHEAD評分在一定程度上可判斷患者病情的嚴(yán)重程度，并可評估遠(yuǎn)期預(yù)后。而BNP與慢性心衰患者的預(yù)后相關(guān)，已被多項(xiàng)臨床研究證實(shí)[14～18]。

本研究中，AHEAD評分ROC曲線下面積0.718（P＜0.001），BNP的ROC曲線下面積0.638（P＜0.001），提示上述兩個(gè)指標(biāo)均可進(jìn)行慢性心衰患者遠(yuǎn)期預(yù)后的判斷，與既往研究結(jié)果相似。但AHEAD評分的ROC曲線下面積大于BNP（0.718，0.638）。在制作ROC曲線時(shí)，指出了相應(yīng)的診斷截點(diǎn)，AHEAD評分的診斷截點(diǎn)為2.5分，BNP的診斷截點(diǎn)為1039.51 ng/L，即超過診斷截點(diǎn)時(shí)，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。當(dāng)患者同時(shí)滿足兩個(gè)診斷截點(diǎn)時(shí)，其對應(yīng)的ROC曲線下面積為0.835（P＜0.001），高于任意指標(biāo)，且其對應(yīng)的敏感性和特異性0.877和0.794同樣高于任意指標(biāo)，說明AHEAD評分和BNP聯(lián)用對于慢性心衰患者的遠(yuǎn)期預(yù)后具有較好的預(yù)測價(jià)值。

血清微小RNA-214、半乳糖凝集素-3水平等單一指標(biāo)與心衰患者的預(yù)后相關(guān)，但在基層醫(yī)院尚未推廣普及，因此AHEAD評分聯(lián)合BNP，憑借方法簡單，檢測方便等優(yōu)勢，更適用于基層醫(yī)院，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高?；颊卟⑦M(jìn)行干預(yù)[19-22]，可在一定程度上提高臨床療效并改善預(yù)后。本研究局限性在于：納入研究的總病例數(shù)僅125例，樣本量偏小；患者最終死亡原因的判斷可能存在誤差；因?qū)倩仡櫺匝芯?，未對兩組患者治療依從性進(jìn)行比較及分析，可能存在結(jié)果的偏倚。

綜上所述，AHEAD評分對慢性心衰患者遠(yuǎn)期預(yù)后具有較好的預(yù)測價(jià)值，優(yōu)于單獨(dú)BNP測定，二者聯(lián)合優(yōu)于單一指標(biāo)，適于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。