40歲以上ASCVD高危和極高危糖尿病患者血脂控制情況分析

柴亮聽，孟冰，崔宇暉，趙艷艷，左惠芬，張海軍

糖尿病是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，易造成彌漫性和廣泛動(dòng)脈血管損害[1,2]。2017年《中國心血管病預(yù)防指南》10年ASCVD個(gè)體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)，將年齡≥40歲糖尿病的患者不需進(jìn)行危險(xiǎn)評估直接列為高危，而ASCVD患者直接列為極高危[3]。研究顯示，糖尿病合并血脂異常、高血壓和肥胖，可使ASCVD歸因危險(xiǎn)達(dá)到41.2%[4]。指南建議，糖尿病患者血糖控制的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)血脂控制。將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）作為調(diào)脂治療的首要干預(yù)靶點(diǎn)，非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）為次要干預(yù)靶點(diǎn)，并明確具體的控制目標(biāo)[3]。研究顯示，≥18歲的糖尿病患病率為10.9%，治療率僅32.2%，經(jīng)治療的患者血糖控制率僅49.2%[5]，而糖尿病患者調(diào)脂治療及LDL-C控制現(xiàn)狀尚缺乏大樣本研究數(shù)據(jù)。因此，我們對于我院門診糖尿病患者血糖和血脂控制情況進(jìn)行分析，旨在為糖尿病患者調(diào)脂治療和ASCVD防治提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究為回顧性病例資料分析，通過門診檢驗(yàn)系統(tǒng)收集2018年1月1日至6月30日于邯鄲市第一醫(yī)院就診的糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥40歲；具有完整的空腹血糖、糖化血紅蛋白和血脂檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型糖尿病患者；孕婦；急性感染期和外傷患者；腫瘤患者；慢性腎病患者。

1.2 信息收集所有患者信息均來源于邯鄲市第一醫(yī)院檢驗(yàn)信息系統(tǒng)，將符合條件的研究對象信息導(dǎo)入數(shù)據(jù)庫文件，信息包括性別、年齡、糖尿病病史、既往冠心病和缺血性腦卒中病史；生化檢查均為門診空腹抽血測定，包括：空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。

1.3 指標(biāo)定義Non-HDL-C=TC-HDL-C[6]。糖尿病患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：FPG＜7.0 mmol/L，HbA1C＜7%[7]。ASCVD危險(xiǎn)分層：伴有缺血性CVD的糖尿病患者定義為極高?；颊?，≥40歲不伴有缺血性CVD的糖尿病患者定義為高?；颊?。血脂控制標(biāo)準(zhǔn)：ASCVD高危患者：LDL-C＜2.6 mmol/L，Non-HDL-C＜3.4 mmol/L；極高?；颊撸篖DL-C＜1.8 mmol/L，Non-HDL-C＜2.6 mmol/L[3]；HDL-C正常：HDL-C≥1.0 mmol/L；TG正常：TG＜1.7 mmol/L[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不符合正太分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本信息共納入符合條件研究對象3325例，其中男性1899例，女性1426例，平均年齡為（60.9±9.8）歲，＜65歲者2034例，≥65歲者1291例。ASCVD極高?；颊撸ü谛牟』蛉毖阅X卒中）475例，高危患者2850例。

2.2 血糖控制情況1418例研究對象FPG控制達(dá)標(biāo)，1623例HbA1C控制達(dá)標(biāo)，二者均達(dá)標(biāo)比例為35.4%。不同性別、年齡和ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層患者HbA1C控制達(dá)標(biāo)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義（P＞0.05）；≥65歲及ASCVD高危糖尿病患者具有較高的FPG達(dá)標(biāo)率（P＜0.05）；ASCVD極高危糖尿病患者FPG和HbA1C均控制達(dá)標(biāo)的比例低于高危糖尿病患者（P＜0.001），表1。

表1 研究對象血糖控制情況（n，%）

FPG控制達(dá)標(biāo)的患者中，HbA1C控制達(dá)標(biāo)為83.0%，HbA1C控制達(dá)標(biāo)的患者中72.5%的FPG控制達(dá)標(biāo)。FPG和HbA1C均未達(dá)標(biāo)的比例為43.9%。二者判斷血糖控制的一致率為79.3%，Kappa值為0.585（P＜0.001）。

2.3 血脂水平及控制情況ASCVD極高?；颊逿C、LDL-C、HDL-C水平顯著低于ASCVD高?；颊撸≒＜0.05）。二者Non-HDL-C和TG的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義（P＞0.05）。ASCVD極高?；颊哐刂浦饕心繕?biāo)（LDL-C＜1.8 mmol/L）和次要靶目標(biāo)（Non-HDL-C＜2.6 mmol/L）控制達(dá)標(biāo)率分別13.7%和30.5%。ASCVD高?；颊哐刂浦饕心繕?biāo)（LDL-C＜2.6 mmol/L）和次要靶目標(biāo)（Non-HDL-C＜3.4 mmol/L）控制達(dá)標(biāo)率分別40.5%和48.2%。ASCVD極高?；颊週DL-C≥2.6 mmol/L的比例（48.4%和59.5%，P＜0.001）以及Non-HDL-C≥3.4 mmol/L的比例（41.1%和51.8%，P＜0.001）均顯著低于ASCVD高?；颊摺６鳫DL-C和TC在正常范圍的比例也顯著低于ASCVD高?；颊撸≒＜0.01），表2。

表2 研究對象血脂水平及控制情況（mmol/L）

2.4 ASCVD高危糖尿病患者血脂靶目標(biāo)達(dá)標(biāo)情況ASCVD高?；颊咧?，男性、年齡≥65歲及HbA1C控制達(dá)標(biāo)的患者LDL-C和Non-HDL-C控制達(dá)標(biāo)的比例顯著高于女性、＜65歲及HbA1C控制未達(dá)標(biāo)者（P＜0.01）。LDL-C和HbA1C均控制達(dá)標(biāo)的比例為21.4%，表3。

表3 ASCVD高危糖尿病患者血脂控制靶目標(biāo)達(dá)標(biāo)情況

3 討論

血糖控制和全面降低心血管風(fēng)險(xiǎn)是糖尿病患者防治的策略?！禔CC 2020降低2型糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)新療法的專家共識(shí)》[8]強(qiáng)調(diào)新型降糖藥物的應(yīng)用，以指導(dǎo)糖尿病患者改善血糖和降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)，積極控制心血管危險(xiǎn)因素可減少糖尿病患者尤其是處于ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)患者遠(yuǎn)期不良事件的發(fā)生。本研究對ASCVD高危和極高危糖尿病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PG控制達(dá)標(biāo)率為42.6%，HbA1C控制達(dá)標(biāo)率為48.8%，二者控制均達(dá)標(biāo)比例為35.4%。60%的ASCVD高危糖尿病患者LDL-C水平超過控制標(biāo)準(zhǔn)，僅不足25%的患者LDL-C和HbA1C均控制達(dá)標(biāo)。

控制血糖是糖尿病患者降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的措施之一，但門診糖尿病患者血糖控制不容樂觀。研究顯示約半數(shù)患者HbA1C控制達(dá)標(biāo)，但60%以上的患者FPG或HbA1C控制不達(dá)標(biāo)，血糖控制情況與前期研究結(jié)果基本一致。我國早期開展的一項(xiàng)來源于社區(qū)、二級(jí)以及三級(jí)醫(yī)院糖尿病患者調(diào)查研究（3B研究）顯示，47.7%的HbA1C控制達(dá)標(biāo)[9]。近期，北京和青島分別對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診和管理的糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查，F(xiàn)PG控制率分別為52.6%和47.6%[10,11]。規(guī)范降糖藥物應(yīng)用是改善血糖控制的重要措施。調(diào)查顯示，我國18歲以上糖尿病人群中降糖治療率為32.2%[5]。應(yīng)提高糖尿病患者治療率，同時(shí)合理應(yīng)用新型降糖藥物，提高血糖控制率，增加心血管保護(hù)作用[8]。改善血糖控制的另一有效措施是強(qiáng)化生活方式干預(yù)。研究顯示，生活方式干預(yù)不僅有利于血糖控制，還可減少長期不良心血管事件[12]。

糖尿病患者心血管危險(xiǎn)因素的控制是降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的重要措施?？刂蒲瞧渲幸豁?xiàng)重要內(nèi)容。指南建議，不伴ASCVD的40歲以上糖尿病患者，應(yīng)予以中等強(qiáng)度他汀類藥物治療，LDL-C水平控制在2.6 mmol/L以下[3]。本研究顯示，此人群LDL-C達(dá)標(biāo)率超過40%，高于北京社區(qū)就診糖尿病患者LDL-C控制率（33.0%）[10]。本研究還顯示，ASCVD極高危糖尿病患者LDL-C＜1.8 mmol/L者為13.7%，LDL-C水平低于高危糖尿病患者，可能與ASCVD極高?；颊邚?qiáng)化降脂治療有關(guān)。目前，高危糖尿病患者他汀應(yīng)用率低[2]，故應(yīng)加強(qiáng)此類患者的降脂治療。

本研究不足之處在于：首先本研究為單中心、回顧性橫斷面研究，研究對象可能存在選擇性偏移。其次，醫(yī)院檢驗(yàn)系統(tǒng)沒有患者用藥信息，未能分析服用降脂藥物情況及其與血脂控制的相關(guān)性。