釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI肝膽期定量參數(shù)對(duì)良惡性膽道狹窄的鑒別診斷價(jià)值

胡景卉，王笑笑，陳俊飛，劉金韻，黃京城，施斌斌，傅劍雄，孫駿，羅先富*

膽道狹窄的病因較為復(fù)雜，常見(jiàn)的有結(jié)石、炎癥或腫瘤新生物，性質(zhì)上可分為良性、惡性狹窄。膽管樹(shù)位置較為隱蔽以及周邊解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，決定了其發(fā)生病變時(shí)病因診斷較為困難。膽道狹窄的準(zhǔn)確診斷一直被胃腸病學(xué)家認(rèn)為是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)。先前的研究報(bào)告稱，由于沒(méi)有臨床或影像學(xué)特征可靠地區(qū)分膽道良惡性狹窄，導(dǎo)致大約15%～24%的良性膽道狹窄患者因懷疑膽道惡性腫瘤而行手術(shù)切除，55%～95%的膽道狹窄患者在最終診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤[1]。及時(shí)區(qū)分良、惡性膽道系統(tǒng)狹窄，對(duì)治療決策的制訂及患者的預(yù)后至關(guān)重要。

肝臟特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉(gadolinium-ethoxybenzyldiethylenetriamine-pentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA) 50%通過(guò)膽道系統(tǒng)進(jìn)行排泄，50%通過(guò)腎臟排泄，在肝膽期時(shí)對(duì)比劑排泄至膽管內(nèi)，膽管呈高信號(hào)，能夠更好顯示膽管樹(shù)，為臨床提供直觀的影像資料[2-3]。尤其當(dāng)發(fā)生膽道狹窄時(shí)，對(duì)狹窄部位及形態(tài)的顯示更具優(yōu)勢(shì)。先前研究多聚焦于Gd-EOB-DTPA對(duì)于肝硬化、肝癌病人肝功能直接評(píng)估的價(jià)值[4-5]。Lee 等[6]曾提出，當(dāng)與T2WI膽管造影相結(jié)合時(shí)，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI可以對(duì)膽道系統(tǒng)進(jìn)行形態(tài)學(xué)和功能評(píng)估，這一特性使得Gd-EOB-DTPA有可能成為膽道對(duì)比劑，但該研究的重點(diǎn)仍主要在闡述Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 對(duì)于膽道解剖方面的直接觀測(cè)價(jià)值。Feng 等[7]僅描述了膽管癌的Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 表現(xiàn)，評(píng)估了主要腹部器官包括肝臟的相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度變化。國(guó)內(nèi)外少有研究報(bào)道Gd-EOB-DTPA 在良惡性膽道狹窄中的功能性評(píng)估作用。為此，本研究期望可以利用Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI肝膽期圖像的相關(guān)定量參數(shù)在肝功能方面的評(píng)估價(jià)值，對(duì)膽道狹窄患者的良惡性鑒別提供有效的輔助診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究為回顧性臨床研究，經(jīng)蘇北人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，免除受試者知情同意，批準(zhǔn)文號(hào)：2021ky219?；仡櫺苑治?020年3月至2021年5月就診于蘇北人民醫(yī)院行Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查的160例膽道狹窄患者病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)手術(shù)或病理或影像確診膽道有狹窄的患者；(2)檢查前無(wú)肝臟或膽道手術(shù)史；(3) MRI圖像質(zhì)量合格，滿足定量和定性分析；(4)臨床及實(shí)驗(yàn)室資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝臟存在明確腫瘤或肝內(nèi)彌漫性病變(病灶數(shù)量超過(guò)5處)；(2)腎臟有明確腫瘤性病變和(或)腎功能有異常；(3)門靜脈主干和(或)其左右分支有栓塞或顯示不佳。

收集患者在行MRI檢查前后1周內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括：血清總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、血清白蛋白(ALB)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、總膽汁酸(TBA)、凝血酶原時(shí)間(PT)以及腫瘤標(biāo)記物包括糖類抗原199 (CA199)和癌胚抗原(CEA)。若前后相隔天數(shù)相等，則納入MRI檢查前的數(shù)值，以避免用藥等治療后的影響。查閱患者臨床資料，包括有無(wú)腹腔積液及量多少、有無(wú)肝性腦病、有無(wú)黃疸。根據(jù)收集的臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行肝功能的臨床Child-Pugh分級(jí)[8]。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查

采用3.0 T MRI 掃描儀(GE Discovery 750，美國(guó))，8 通道體部相控陣線圈，掃描前患者空腹6～8 h。并對(duì)所有患者進(jìn)行平靜呼吸及屏氣訓(xùn)練，采用呼吸門控技術(shù)，掃描范圍從膈頂至雙腎下緣。所有患者均進(jìn)行MRI 平掃及Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)掃描。T1 加權(quán)成像(T1 weighted imaging，T1WI)平掃及增強(qiáng)采用肝臟容積加速采集(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)序列，分別于注射對(duì)比劑后20 s (動(dòng)脈期)、60 s (門靜脈期)、3 min (移行期)及20 min (肝膽特異期)左右進(jìn)行掃描，得到增強(qiáng)掃描的4期圖像。主要參數(shù)：重復(fù)時(shí)間4.1 ms、回波時(shí)間1.9 ms，層厚5.4 mm，層間距2.7 mm，矩陣320×224，視野40 cm×40 cm。對(duì)比劑采用Gd-EOB-DTPA (普美顯；Primovist，德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司)，注射劑量0.025 mmol/kg，注射速率為2.0 mL/s，注射對(duì)比劑后再以相同速率注射20 mL 0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗。

1.2.2 圖像分析與處理

1.2.2.1 肝、腎肝膽期增強(qiáng)率計(jì)算

由2 名分別有5 年和10 年腹部影像診斷資歷的放射科醫(yī)師在不知曉分組及患者臨床診斷信息的前提下對(duì)所有納入研究的T1 平掃及增強(qiáng)肝膽期圖像進(jìn)行感興趣區(qū)(region of interest，ROI)的手動(dòng)勾畫，分別在增強(qiáng)前后相對(duì)應(yīng)的同一層面肝臟尾狀葉、左葉、右前葉、右后葉、右腎髓質(zhì)及右側(cè)豎脊肌(右側(cè)更靠近肝臟以及膽道系統(tǒng)，盡可能避免圖像信號(hào)不均)手動(dòng)畫出圓形ROI (50～100 mm2)[9]。盡量避開(kāi)血管、膽管以及呼吸或心臟搏動(dòng)所致的運(yùn)動(dòng)偽影區(qū)，不同患者盡量勾畫選取在相似位置(圖1)。T1WI 平掃肝臟四段信號(hào)值的平均值記為SL0，肝膽期肝臟四段信號(hào)值的平均值記為SL1，右腎髓質(zhì)平掃信號(hào)值SK0，肝膽期右腎髓質(zhì)信號(hào)值SK1以及右側(cè)豎脊肌平掃信號(hào)值SM0、肝膽期信號(hào)值SM1。

圖1 女，60歲，病理診斷為膽管結(jié)石伴膽管擴(kuò)張。1A：MRI平掃軸位肝臟4個(gè)感興趣區(qū)，按序號(hào)分別為尾狀葉、左葉、右前葉、右后葉及右側(cè)豎脊肌；1B：增強(qiáng)后肝膽期相對(duì)應(yīng)的5個(gè)感興趣區(qū)。計(jì)算出肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化率(LER)為124.9%，豎脊肌校正后的肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)率(LERc)為96.2%。 圖2 三例患者M(jìn)RI肝膽期冠狀位圖像的功能性肝臟影像評(píng)分(FLIS)。2A～2B：男，69歲，病理診斷為胰腺癌；2A：門靜脈信號(hào)強(qiáng)度高于肝實(shí)質(zhì)記0分(黃箭)及肝內(nèi)外多發(fā)擴(kuò)張且無(wú)顯影的膽管記0分(白箭)；2B：肝實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度低于右腎記0分；FLIS 0分。2C～2D：女，71歲，病理診斷為膽管癌；2C：門靜脈信號(hào)強(qiáng)度等于肝實(shí)質(zhì)記1分(黃箭)及肝內(nèi)擴(kuò)張膽管在肝門區(qū)截?cái)嗲夷懙牢匆?jiàn)對(duì)比劑排泄記0分(白箭)；2D：肝實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度等于右腎記1分；FLIS 2分。2E～2F：女，36歲，病理診斷為膽石癥；2E：門靜脈信號(hào)強(qiáng)度低于肝實(shí)質(zhì)記2分(黃箭)，膽總管內(nèi)見(jiàn)對(duì)比劑記2分，伴其內(nèi)多發(fā)充盈缺損(白箭)；2F：肝實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度高于右腎記2分；FLIS 6分。

計(jì)算出肝膽期肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)率(liver parenchyma enhancement ratio，LER)、腎髓質(zhì)增強(qiáng)率(kidney medulla enhancement ratio，KER)、豎脊肌校正后的肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)率(corrected parameter of liver parenchyma enhancement ratio，LERc)和豎脊肌校正后的腎髓質(zhì)增強(qiáng)率(corrected parameter of kidney medulla enhancement ratio，KERc)。計(jì)算公式如下：

1.2.2.2 功能性肝臟影像評(píng)分

由上述2 名放射科醫(yī)師仍在不知曉分組及患者臨床診斷信息的前提下對(duì)肝膽期圖像進(jìn)行功能性肝臟影像評(píng)分(functional liver imaging score，F(xiàn)LIS)。(1)肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)得分：肝膽期肝實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度低于右腎實(shí)質(zhì)記為0分，等于記為1分，高于記為2分；(2)膽道對(duì)比劑排泄速率得分：注射對(duì)比劑20 min后膽道無(wú)對(duì)比劑記為0分，對(duì)比劑排泄到外周肝內(nèi)膽管、或左/右肝管記為1分，排泄到肝總管、膽總管或十二指腸記為2分；(3)肝膽期門靜脈信號(hào)得分：肝膽期門靜脈信號(hào)強(qiáng)度高于肝實(shí)質(zhì)記為0分，等于記為1分，低于記為2分。由上述2名診斷醫(yī)師分別對(duì)三組征象進(jìn)行視覺(jué)評(píng)估，意見(jiàn)不統(tǒng)一的進(jìn)行討論后確定。FLIS為三項(xiàng)得分之和，總分6分，0～3分表示患者肝功能受損，4～6分表示肝功能良好[10](圖2)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用IBM SPSS 軟件(version 22.0，美國(guó))進(jìn)行。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficients，ICCs)分析，檢驗(yàn)兩名放射科醫(yī)師對(duì)肝膽期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化率參數(shù)及FLIS之間的一致性。如果獲得了良好的一致性(ICC＞0.75)，則使用測(cè)量的平均水平進(jìn)行進(jìn)一步分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以百分?jǐn)?shù)(%)表示。計(jì)量資料的正態(tài)性檢驗(yàn)采用Shapiro-Wilk法，若符合正態(tài)分布以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；非正態(tài)分布則以中位數(shù)(四分位數(shù)間距) [M (IQR)]表示，組間差異性比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。對(duì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的連續(xù)性定量數(shù)據(jù)進(jìn)行受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線繪制并分析診斷效能。采用MedCalc軟件(version 19.5.6)對(duì)曲線下面積(area under the curve，AUC)進(jìn)行兩兩比較。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.001表示差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查

經(jīng)納排標(biāo)準(zhǔn)篩選后143例患者資料納入研究(排除肝臟腫瘤15例、肝內(nèi)彌漫性病變2例)。依據(jù)確診后的膽道狹窄原因，分為71例膽道系統(tǒng)良性狹窄(結(jié)石61例、膽總管囊腫3例、腫塊性胰腺炎2例、膽管腺瘤1例、膽囊腺肌癥4例)以及72例膽道系統(tǒng)惡性狹窄(膽管癌36例、胰腺癌24例、十二指腸乳頭腺瘤6例、膽囊癌6例)，其中男76例(53.1%)、女67例(46.9%)，年齡65.0 (13.0)歲。良、惡性膽道狹窄患者一般臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析中，除性別外，其他指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。惡性膽道狹窄患者在Child-Pugh分級(jí)中，B級(jí)和C級(jí)共56例，占比77.8%，高于良性膽道狹窄組(27例，38.0%)，良性膽道狹窄組的正常和A 級(jí)共有44 例，占比62.0%，高于惡性膽道狹窄組(16 例，22.2%)，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001) (表1)。

表1 良、惡性膽道狹窄患者一般臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.2 良惡性膽道狹窄肝膽期增強(qiáng)率差異

兩名放射科醫(yī)生對(duì)LER、LERc、KER及KERc的評(píng)價(jià)具有良好的一致性，ICCs 分別為0.952、0.947、0.933 及0.936。良性膽道狹窄患者LER為73.4% (51.3%)，較惡性膽道狹窄患者36.2%(32.0%)高，兩者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.544，P＜0.001)。良性膽道狹窄患者LERc為39.3%±25.4%，仍較惡性膽道狹窄患者12.0%±15.3%高，且差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.768，P＜0.001)。惡性膽道狹窄患者的KER 為138.8% (67.1%)，略高于良性膽道狹窄患者122.0% (63.7%)，惡性膽道患者KERc 為94.8% (45.1%)，仍較良性膽道狹窄患者78.4% (60.5%)略高，但差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) (圖3)。

圖3 良惡性膽道狹窄肝膽期強(qiáng)化率參數(shù)LER、LERc、KER 及KERc 柱狀圖。3A、3B：良性組LER、LERc 較惡性組高，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)；3C、3D：惡性組KER、KERc較良性組高，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。注：LER：肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化率；LERc：豎脊肌校正后的肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)率；KER：腎髓質(zhì)增強(qiáng)率；KERc：豎脊肌校正后的腎髓質(zhì)增強(qiáng)率。

2.3 良惡性膽道狹窄肝臟影像FLIS

上述兩名放射科醫(yī)生對(duì)FLIS 的ICC 為0.984。良性膽道狹窄FLIS為5.0 (4.0)分，惡性膽道狹窄FLIS為2.0 (1.0)分，兩者間差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-6.535，P＜0.001)。良性膽道狹窄患者肝功能受損(0～3分) 26例，占比36.6%，肝功能良好(4～6分) 45例，占比63.4%，而惡性膽道狹窄患者肝功能受損58例，占比高達(dá)80.6%，肝功能良好僅14例，占比19.4%，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.473，P＜0.001)。Child-Pugh分級(jí)正常和A級(jí)中，F(xiàn)LIS肝功能受損13例，肝功能良好47例，Child-Pugh 分級(jí)B 和C 級(jí)中，肝功能受損71 例，肝功能良好12例，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=58.628，P＜0.001)。

2.4 肝膽期強(qiáng)化率及FLIS對(duì)良惡性膽道狹窄的診斷效能

肝膽期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化率LER、LERc 在鑒別良惡性狹窄的AUC分別為0.769、0.818。FLIS 對(duì)良惡性膽道狹窄鑒別的AUC 為0.810。聯(lián)合LER及FLIS后，診斷的AUC值為0.836，聯(lián)合LERc及FLIS 后，診斷的AUC 值為0.851 (圖4、表2)。其余組(年齡、TBIL、DBIL、IBIL、ALT、AST、ALP、GGT、TBA) AUC 在0.603～0.831 之間。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合LER 及FLIS 后與LER 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聯(lián)合LERc 及FLIS 后分別與LER、FLIS 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其余差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。得出聯(lián)合LERc及FLIS具有最優(yōu)的診斷效能，LERc與其差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，特異度達(dá)91.7%，也具有較高的診斷價(jià)值。

表2 肝膽期強(qiáng)化率及FLIS對(duì)良惡性膽道狹窄的診斷效能

圖4 鑒別診斷良惡性膽道狹窄的ROC曲線。

3 討論

本研究回顧性分析了71 例良性膽道狹窄和73 例惡性膽道狹窄患者在Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI肝膽期的定量參數(shù)，包括測(cè)量參數(shù)LER、KER，經(jīng)豎脊肌校正后的LERc、KERc 以及半定量評(píng)分參數(shù)FLIS。杜艷妮等[11]將納入病例以FLIS 分為0～3 分及4～6 分兩組，分析了它對(duì)肝功能分級(jí)的鑒別診斷價(jià)值，本研究創(chuàng)新性地將定性所得FLIS 等同于具體的定量參數(shù)進(jìn)行分析。組間差異性結(jié)果顯示LER、LERc 以及FLIS 組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且在聯(lián)合LERc 和FLIS 后，AUC 達(dá)0.851，相較于臨床參數(shù)[12]，在直觀觀察病灶的同時(shí)進(jìn)一步提高了肝功能評(píng)估的診斷效能，實(shí)現(xiàn)MRI一站式檢查。

3.1 本研究的機(jī)制及可行性

Gd-EOB-DTPA 可作為肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑，是由于其在Gd-DTPA分子結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上添加了親脂基團(tuán)-乙氧基苯甲基。靜脈注射Gd-EOB-DTPA后，大約有50%通過(guò)肝細(xì)胞膜表面的有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽(organic anion transporting polypeptide，OATP)進(jìn)入肝細(xì)胞，再經(jīng)過(guò)谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶以及多耐藥相關(guān)蛋白載體2 (MPR2)排泄入膽道系統(tǒng)內(nèi)[13]。長(zhǎng)期的膽道狹窄會(huì)導(dǎo)致膽汁淤積，肝內(nèi)壓力增加，引起肝細(xì)胞壞死和凋亡、膽管上皮細(xì)胞增殖等改變，肝細(xì)胞攝取EOB 基團(tuán)能力下降，從而導(dǎo)致肝膽期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度減低，對(duì)比劑相對(duì)通過(guò)腎臟代謝增加、門靜脈信號(hào)強(qiáng)度增加[14]。惡性膽道狹窄是長(zhǎng)期慢性的病變，肝細(xì)胞受損的數(shù)量及嚴(yán)重程度較良性膽道狹窄患者多且重，因此肝膽期信號(hào)也較良性膽道狹窄患者更低。

本項(xiàng)目研究基礎(chǔ)正是基于上述機(jī)制開(kāi)展。第九屆國(guó)際肝磁共振成像論壇共識(shí)報(bào)告[15]也就肝臟MRI 的最新進(jìn)展制訂共識(shí)聲明，包括針對(duì)應(yīng)用Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)成像展開(kāi)討論，認(rèn)為Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 用于肝臟和膽道系統(tǒng)功能評(píng)估具有潛在的價(jià)值。

3.2 肝膽期單因素定量參數(shù)對(duì)良惡性膽道狹窄的鑒別診斷

本研究結(jié)果顯示良性膽道狹窄患者的肝膽期LER 高于惡性膽道狹窄，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且具有良好的診斷效能，校正后的LERc 診斷效能及特異度更高。惡性膽道狹窄患者KER、KERc雖略高于良性膽道狹窄，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不具備診斷價(jià)值。通過(guò)視覺(jué)評(píng)估肝膽期肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)、膽道系統(tǒng)對(duì)比劑排泄及門靜脈的對(duì)比信號(hào)得出的FLIS，具有簡(jiǎn)潔、方便的特性，在我們的研究中，惡性膽道狹窄組的肝實(shí)質(zhì)受損率明顯高于良性膽道狹窄組，得分較良性膽道狹窄組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

同時(shí)，根據(jù)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)得出的Child-Pugh 分級(jí)對(duì)于肝功能的評(píng)估在臨床研究中得到了廣泛的認(rèn)可[16-17]。本研究結(jié)果顯示Child-Pugh 在鑒別良、惡性膽道狹窄中差異也具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且Child-Pugh 分級(jí)的級(jí)別越高，F(xiàn)LIS 得分越低，再次說(shuō)明了惡性膽道狹窄患者由于長(zhǎng)期的膽汁淤積，肝功能受損程度更加嚴(yán)重，肝細(xì)胞攝取對(duì)比劑能力更低，進(jìn)一步證實(shí)Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)后肝膽期定量參數(shù)可以通過(guò)評(píng)估肝功能對(duì)膽道狹窄做出良惡性的鑒別診斷。

3.3 肝膽期聯(lián)合定量參數(shù)對(duì)良惡性膽道狹窄的鑒別診斷

先前已有研究證實(shí)Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)后的肝膽期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化率相關(guān)參數(shù)以及FLIS 與臨床肝功能評(píng)估系統(tǒng)具有很好的相關(guān)性[18-19]。本研究顯示，在聯(lián)合肝膽期肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化率參數(shù)及定量化FLIS后，診斷效能得到了進(jìn)一步的提高，LER和FLIS 聯(lián)合組診斷效能(AUC)為0.836，LERc 和FLIS 聯(lián)合組診斷效能最高(AUC 為0.851)，并且與LER、FLIS 診斷效能差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，我們將FLIS 也作為定量化的參數(shù)之一，發(fā)現(xiàn)它與肝膽期的定量參數(shù)聯(lián)合之后可以有效地提高良惡性膽道狹窄的鑒別診斷效能。

在收集數(shù)據(jù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)影像診斷存在將膽管癌誤診為胰頭導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)，或?qū)⒔Y(jié)石誤診為腫瘤性病變的可能。良、惡性膽道系統(tǒng)狹窄的區(qū)分，對(duì)治療決策的制訂及患者的預(yù)后密切相關(guān)。我們通過(guò)仔細(xì)分析，發(fā)現(xiàn)Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)后的肝膽期定量參數(shù)可以為這些病灶的良惡性鑒別診斷提供有效的價(jià)值。因此我們認(rèn)為，當(dāng)臨床或影像表現(xiàn)不足以完全定性膽道狹窄時(shí)，可以通過(guò)肝膽期的圖像信號(hào)值測(cè)量以及FLIS 的評(píng)估對(duì)病灶的定性診斷提供輔助的臨床參考價(jià)值。

3.4 局限性

本研究只排除了肝臟內(nèi)有明確腫瘤或彌漫性病變的患者，而Tamada等[20]指出肝硬化患者對(duì)比劑的膽汁排泄明顯慢于正常人，長(zhǎng)期的慢性腫瘤病史可繼發(fā)膽汁性肝硬化。因此，針對(duì)肝膽轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間對(duì)于膽系排泄的影響這一問(wèn)題仍需展開(kāi)進(jìn)一步研究，后期將把肝膽期掃描的具體時(shí)間不同對(duì)結(jié)果造成的影響納入研究范圍。此外，肝膽期強(qiáng)化率相關(guān)參數(shù)受肝功能、背景肝實(shí)質(zhì)以及腎功能等影響，本研究的納入以及排除標(biāo)準(zhǔn)盡量排除了肝臟、腎臟腫瘤以及腎功能有異常的患者。由于病例數(shù)較少，病種類型少，不能很好地將各個(gè)類型的病種作差異性比較，后期將擴(kuò)充病例數(shù)并展開(kāi)膽管高位、低位狹窄乃至每種病變分別對(duì)肝膽期肝實(shí)質(zhì)的增強(qiáng)率有無(wú)差異性影響的研究。

綜上所述，Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 的肝膽期定量參數(shù)對(duì)良惡性膽道狹窄鑒別診斷具有較高臨床價(jià)值，聯(lián)合LERc及FLIS更能進(jìn)一步提高診斷效能。實(shí)驗(yàn)室檢查由于受體內(nèi)多種轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制以及用藥的影響，常常在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)較大的變化，而Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)后的肝膽期影像學(xué)表現(xiàn)則更加具有直觀性、客觀可靠性，可為良惡性膽道狹窄鑒別診斷提供依據(jù)。

作者利益沖突聲明：全部作者均聲明無(wú)利益沖突。