膝關(guān)節(jié)鏡下取自體肌腱重建后交叉韌帶的臨床療效分析

李炳坤，張磊，夏章容，周鑫，唐小高，扶世杰，汪國友，黃文華,3*

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，骨傷疾病研究中心，瀘州市專家工作站，四川 瀘州 646000；2.廣東省醫(yī)學(xué)3D 打印應(yīng)用轉(zhuǎn)化工程技術(shù)研究中心西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院臨床基地，四川 瀘州 646000；3.南方醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)國家重點(diǎn)學(xué)科，廣州 510515

后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）附著于脛骨后髁間窩及外側(cè)半月板后方，向上向前向內(nèi)走形，可防止脛骨向后移、維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定[1]。作用于膝關(guān)節(jié)的后向暴力是導(dǎo)致PCL 損傷的主要因素，故PCL 受損高發(fā)于強(qiáng)烈碰撞及對抗性活動等[1～3]。PCL受損不僅會引起膝關(guān)節(jié)后向和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，還有造成半月板損傷等繼發(fā)性損傷的可能[4,5]。目前，治療PCL損傷多采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[1]。移植物的強(qiáng)度對PCL 重建術(shù)的成功率影響很大，臨床對于移植物的選取多有爭議。PCL 重建術(shù)移植物多為自體肌腱、LARS 人工韌帶或同種異體肌腱[6,7]。其中自體肌腱擁有良好的組織相容性，治療費(fèi)用較低，臨床較為推薦[8]。與自體髕腱等自體移植物相比，自體腓骨長肌腱和半腱肌腱具有取腱更方便且在取腱后腓骨長肌的功能可被腓骨短肌腱代償、半腱肌腱可再生等優(yōu)勢[9～12]。此外，將自體腓骨長肌腱和半腱肌腱結(jié)合使用的生物力學(xué)特性與原生PCL 相似，因此臨床PCL 重建術(shù)更青睞將兩種肌腱結(jié)合使用。目前對結(jié)合使用這兩種肌腱用于重建PCL 的臨床效果分析的相關(guān)報(bào)道較少，本研究回顧分析取自體腓骨長肌腱和半腱肌腱在膝關(guān)節(jié)鏡下重建PCL 的臨床治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2018 年6 月～2019 年5 月于本院采用自體腓骨長肌腱和半腱肌腱行鏡下PCL 重建術(shù)的患者33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）MRI 示PCL 斷裂的患者；（2）依從性良好，配合治療和隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并膝骨關(guān)節(jié)炎的患者；（2）合并半月板損傷者；（3）膝關(guān)節(jié)有開放性傷口或感染的患者；（4）合并前叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶等穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷的患者；（5）出院后失訪者。所選患者在性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究由西南醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審批及監(jiān)督（倫理批號：SL-KY2 020104；KY2020087-FS01）。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)過程 麻醉下查體，膝關(guān)節(jié)被動屈伸活動度尚可，患膝Lachman test（＋）、前抽屜試驗(yàn)（—）、后抽屜實(shí)驗(yàn)（＋）?；颊呗樽砗笕⊙雠P位，止血帶置于大腿根部，大腿外側(cè)及足前置擋板固定屈膝90 °位，下肢常規(guī)消毒鋪巾。于患髕前內(nèi)外側(cè)切口，置入關(guān)節(jié)鏡，清理滑膜并探查各間室。查見PCL 斷裂，盡可能暴露PCL 止點(diǎn)，注意保護(hù)半月板股骨韌帶，保留PCL殘端。于外踝上方2 cm 處切開逐層分離顯露腓骨長肌腱，遠(yuǎn)端與腓骨短肌腱縫合固定后切斷，取腱器將腓骨長肌腱取出備用，測量直徑約5 mm，于脛骨平臺內(nèi)側(cè)切開逐層分離顯露半腱肌肌腱，取腱器取出備用，測量直徑約5 cm。PCL 脛骨定位器定位，制備直徑約10 mm 的脛骨隧道，穿入引線備用，清理股骨內(nèi)髁內(nèi)側(cè)PCL 止點(diǎn)滑膜，于止點(diǎn)處、距軟骨邊緣約5 mm制備直徑約10 mm 的股骨隧道，測量深度約5 cm，穿入引線備用，鏡下抓取引線將近端線環(huán)拉出，遠(yuǎn)端過線后由近端帶出引線備用。將編制好的雙股肌腱與紐扣鋼板固定連接，由脛骨隧道引入，從股骨隧道引出，并在股骨端使用一枚25 mm 紐扣鋼板翻袢懸吊穩(wěn)定，標(biāo)準(zhǔn)屈伸膝關(guān)節(jié)20 次，預(yù)牽張韌帶，股骨隧道從外側(cè)向內(nèi)擰入擠壓螺釘1 枚，在脛骨端放置栓樁螺釘并固定。關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)重建的PCL 在位、張力可，松止血帶，查體患膝Lachman test、前抽屜試驗(yàn)、后抽屜實(shí)驗(yàn)、外翻應(yīng)力試驗(yàn)均為陰性。沖洗傷口，放置血漿引流管；縫合切口，無菌敷料包扎，術(shù)畢。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后予消炎鎮(zhèn)痛治療，予支具將患側(cè)膝關(guān)節(jié)固定于伸直位，腘窩處墊高支具防止術(shù)后脛骨下沉；患肢逐漸行康復(fù)訓(xùn)練至術(shù)后3～6 個(gè)月完全恢復(fù)日常活動。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS 25.0 進(jìn)行分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)數(shù)資料，術(shù)前及術(shù)后3、6、12 個(gè)月IKDC 評分、Lysholm評分、Tegner 評分及脛骨后移距離之間比較使用單因素方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

33 例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后隨訪12～18 個(gè)月，平均（14.85±1.66）個(gè)月，無感染和供腱區(qū)并發(fā)癥產(chǎn)生，PDT 均轉(zhuǎn)陰性。手術(shù)后12 個(gè)月復(fù)查X 線及MRI均提示螺釘固定可靠，無斷裂、松脫及骨道愈合。典型病例見圖1。

圖1 患者35 歲，右膝PCL 重建手術(shù)前、手術(shù)后X 線影像片和MRI 檢查a、b：右膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X 線片 右膝未發(fā)現(xiàn)其他骨折，脛骨后移明顯 c、d：左膝關(guān)節(jié)MRI PCL 顯示模糊，未尋到連續(xù)、完好的PCL，提示PCL 斷裂 e、f：手術(shù)后12 個(gè)月患者右膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片 股骨外上髁上部可見Endobutton 鋼板固定穩(wěn)固，未發(fā)現(xiàn)韌帶松弛引起的膝關(guān)節(jié)脫離位置 g、h：手術(shù)后12 個(gè)月患者右膝關(guān)節(jié)MRI 股骨遠(yuǎn)端隧道腱骨愈合良好（g）脛骨近端隧道腱骨愈合良好，脛骨近端隧道下方可見空心螺釘植入（h）Fig.1 35 years old patient,X-ray and MRI examination of right knee before and after PCL reconstructive surgerya,b: the anteroposterior and lateral X-ray films of the right knee joint showed no other fractures were found in the right knee,and the posterior tibial displacement was obvious; c,d: MRI of the left knee joint showed the visible PCL was fuzzy,no continuous and intact PCL was found,suggesting PCL fracture; e,f: the anteroposterior and lateral X-ray films of the right knee joint of the patient 12 months after operation showed,Endobutton plate fixation could be seen in the upper part of the external femoral epicondyle,and no knee joint dislocation caused by ligament relaxation was found; g,h: MRI of the right knee of the patient 12 months after the operation. g: the tunnel tendon of the distal femoral was well healed, h: the proximal tibial tunnel tendon was well healed,and hollow screw was implanted below the proximal tibial tunnel

2.2 術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性改善

通過膝關(guān)節(jié)應(yīng)力位側(cè)位X 線片發(fā)現(xiàn)，隨訪終點(diǎn)12 個(gè)月時(shí)，脛骨后移（3.27±0.80）cm 對比術(shù)前（11.33±1.45）cm 有顯著改善；術(shù)后3、6、12 個(gè)月脛骨的向后移動距離有緩慢增長趨勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見表1。

表1 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能、疼痛及穩(wěn)定性比較（）Tab.1 Comparison of knee function,pain and stability before and after operation (Mean±SD)

表1 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能、疼痛及穩(wěn)定性比較（）Tab.1 Comparison of knee function,pain and stability before and after operation (Mean±SD)

注：a P＜0.05，與術(shù)前比較 b P＜0.05，與術(shù)后3 個(gè)月比較 c P＜0.05，與術(shù)后6 個(gè)月比較Note:a P＜0.05,compared with pre-operation;b P＜0.05,compared with 3 months after surgery;c P＜0.05,compared with 12 months after surgery

2.3 術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛及功能改善

通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，隨訪終點(diǎn)12 個(gè)月，IKDC 評分（92.67±2.13），對比術(shù)前（50.33±3.31）有顯著改善，Lysholm 評分（93.94±1.98），對比術(shù)前（51.82±3.95）有顯著改善，Tegner 評分（8.52±0.57），對比術(shù)前（1.97±1.10）有顯著改善；手術(shù)后3、6、12 個(gè)月IKDC 評分、Lysholm 評分、Tegner 評分之間相比均逐步提高，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），詳見表1。

3 討論

PCL 損傷常見于車禍傷、運(yùn)動傷、高空墜落傷等暴力性損傷，約占膝關(guān)節(jié)損傷的3%，急性膝關(guān)節(jié)外傷的38%[13～16]。PCL 結(jié) 構(gòu)粗 大，PCL 損傷 常常會 引起 相鄰結(jié)構(gòu)受損，如半月板撕裂等[13,16～18]，因此病人急性期癥狀較重，體征顯著，早期就醫(yī)有利于診治[19]。

雖然PCL 在損傷后具有一定的自愈能力，但是在重力和膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的作用下，PCL 損傷會導(dǎo)致患側(cè)脛骨長時(shí)間向后半脫位，致使膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定甚至殘疾[20]。膝關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行PCL 重建是目前針對嚴(yán)重PCL 損傷最有效的治療方案，但學(xué)術(shù)界對移植物的選擇有爭議[21]。在選擇移植物時(shí)，應(yīng)考慮以下問題：生物學(xué)特性是否與原生PCL 相似；取腱后是否對供體或取腱部位有嚴(yán)重影響；移植物是否容易植入和固定；是否利于腱骨愈合[8]。

用于PCL 重建的移植物根據(jù)其特性不同各有優(yōu)缺點(diǎn)。LARS 人工韌帶具有較高的組織相容性，避免組織排異反應(yīng)的同時(shí)，能夠刺激膠原纖維生長，但其長期療效有待觀察，手術(shù)費(fèi)用較高，并且術(shù)后磨損的人工韌帶碎片可能引發(fā)骨膜炎，存在潛在感染的風(fēng)險(xiǎn)以及本體感覺缺失等問題[22]。同種異體肌腱亦存在供體不穩(wěn)定，難以廣泛推廣等缺點(diǎn)[23,24]。使用自體肌腱經(jīng)過系統(tǒng)康復(fù)及再血管化以后，有望實(shí)現(xiàn)完全再生重建，且保留本體感覺，但取腱部位可能發(fā)生并發(fā)癥。綜上，使用生物力學(xué)特性與PCL 相似、取腱方便且取腱部位并發(fā)癥較少的自體肌腱作為移植物常是臨床醫(yī)生的首選。

由于PCL 直徑較為粗大，使用單一肌腱作為移植物難以比擬其生物力學(xué)強(qiáng)度，故本研究將具有相似生物力學(xué)特性的自體腓骨長肌腱和半腱肌腱結(jié)合使用以滿足PCL 的生物力學(xué)特性[25,26]。自體腓骨長肌腱和半腱肌腱具有位置相對表淺，易于取腱的優(yōu)勢[9]。并且，取腱后將腓骨長肌腱遠(yuǎn)端縫合固定于腓骨短肌腱可實(shí)現(xiàn)其功能代償，對踝關(guān)節(jié)的正常功能幾乎無影響[27,28]。同時(shí)，由于半腱肌與半膜肌中的部分纖維具有相同起點(diǎn)、止點(diǎn)，其肌肉跨度相當(dāng)，就肌腹部分而言，半膜肌的橫截面積、體積以及絕對力量更大，所以在半腱肌腱切除后，整個(gè)下肢功能表達(dá)仍可通過半膜肌完成；此外，半腱肌腱在取腱后具有再生能力，再生肌腱具有與原生肌腱相似的形態(tài)和良好的機(jī)械特性，因此取腱部位的影響較小[29,30]。

本研究中患者術(shù)后X 線片及MRI 顯示螺釘位置固定可靠，無斷裂、松脫及骨道愈合，無感染和供腱區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生，說明膝關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用自體腓骨長肌腱和半腱肌腱重建PCL 手術(shù)成功。術(shù)后3 個(gè)月IKDC 評分、Lysholm 評分、Tegner 評分和術(shù)前相比差異具有顯著性（P＜0.05），膝關(guān)節(jié)功能和疼痛程度得到改善；術(shù)后3、6、12 個(gè)月IKDC 評分、Lysholm 評分、Tegner 評分逐漸提高，兩兩比較具有顯著性差異（P＜0.05），表明膝關(guān)節(jié)功能逐步恢復(fù)。手術(shù)后PDT 轉(zhuǎn)陰性、脛骨后移距離與手術(shù)前相比顯著減小，但術(shù)后3、6、12 個(gè)月脛骨后移距離相互比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），提示膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性較術(shù)前提高。

由于本研究屬于短期研究，術(shù)后脛骨后移距離有緩慢增長趨勢，有待進(jìn)一步觀察。此外，中醫(yī)骨科學(xué)中將PCL 斷裂稱為筋傷，《素問》中記載“諸筋者皆屬于節(jié)”，揭示了PCL 和膝關(guān)節(jié)關(guān)系密切。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為外傷會導(dǎo)致關(guān)節(jié)肌肉筋骨受損，關(guān)節(jié)鏡屬侵入關(guān)節(jié)操作，易致毒邪留內(nèi)，使患膝劇痛[31]。術(shù)后加以中藥湯劑配合中醫(yī)理筋手法治療，活血化瘀，通絡(luò)止痛，或可減輕關(guān)節(jié)疼痛，有助于患者關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)。

總之，術(shù)后12 個(gè)月的隨訪結(jié)果證實(shí)，膝關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用患者自體腓骨長肌腱和半腱肌腱重建后交叉韌帶的臨床效果確切，并發(fā)癥較少，膝關(guān)節(jié)功能、疼痛和穩(wěn)定性得到顯著改善，值得推薦。