側方入路與中間入路腹腔鏡結直腸癌根治術治療結直腸癌的療效對比

梁含理

（遼陽市中心醫(yī)院普外科，遼寧 遼陽 111000）

結直腸癌是一種發(fā)病率和致死率均較高的消化系統惡性腫瘤，多發(fā)于老年群體。既往臨床中，常采用傳統開腹手術根治結直腸癌，但該類手術需高位結扎血管近端，腸系膜動脈的處理較為復雜，對手術技術的要求較高，術后易出現切口感染、出血等并發(fā)癥。近年來，隨著腹腔鏡技術研究的不斷發(fā)展，腹腔鏡結直腸癌根治術趨于成熟，手術時可根據需要選擇側方入路或中間入路進行，外側入路方式對解剖技術的要求較高，易損傷患者的血管；中間入路操作難度較低，與手術無瘤要求相符[1-2]?；诖?，本研究旨在比較側方入路與中間入路式腹腔鏡結直腸癌根治術治療結直腸癌的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019 年3 月至2020 年3月本院收治的62例行腹腔鏡結直腸癌根治術的結直腸癌患者的臨床資料，將行側方入路腹腔鏡結直腸癌根治術的31例患者納入對照組，行中間入路腹腔鏡結直腸癌根治術的31 例患者納入觀察組。對照組男16例，女15例；年齡33～77歲，平均（63.84±5.27）歲；病程2～25 個月，平均（13.64±6.81）個月；病灶位置：直腸7例，結腸10例，肝曲8例，右半橫結腸6 例。觀察組男18 例，女13 例；年齡35～76 歲，平均（61.81±7.29）歲；病程3～24個月，平均（15.74±7.61）個月；病灶位置：直腸6 例，結腸8 例，肝曲10例，右半橫結腸7 例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

納入標準：均符合《腹腔鏡結直腸癌根治術操作指南（2018 版）》[3]中結直腸癌的相關診斷標準和手術標準；患者經影像學檢查確診為腫瘤單發(fā)；患者及家屬均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標準：有結直腸手術治療病史；心、肺功能受損；合并造血系統或重要臟器病變。

1.2 方法 對照組行側方入路腹腔鏡結直腸癌根治術治療：醫(yī)護人員對患者進行全身麻醉后，抬高腳部，建立氣腹后置入腹腔鏡探查腹部組織，將腸組織、橫結腸網膜向上腹部推送，調整患者體位，使頭部處于高位，牽引小腸至左房，隔斷肝結腸及胃結腸的韌帶，游離右邊結腸，包扎結腸根部的血管并清掃淋巴。再次變更患者體位，使患者平躺仰臥，于患者肚臍的中部位置切開一個約5 cm 的切口，游離腸管后切除，利用吻合器處理橫結腸及回腸后，沖洗腹腔，隨后縫合創(chuàng)口，放置引流管。

觀察組行中間入路腹腔鏡結直腸癌根治術治療：麻醉方式及腹部探查方法同對照組。手術操作者于患者肚臍左側實施穿刺后選準操作孔，將患者頭部調整至高位，向頭側方向推入網膜，牽引橫結腸使小腸移動，明確腸系膜血管位置后切斷右結腸，包扎右結腸血管，清除淋巴結，離斷韌帶后再次調整患者頭部至低位，推移結腸和小腸，切開右側的腹膜，游離盲腸部及右半腸，沖洗腹腔，置入引流導管。

1.3 觀察指標 ①比較兩組圍術期指標：包括手術時間、淋巴清除數、術中出血量、排氣時間、鎮(zhèn)痛時間、住院時間。②比較兩組癌活性指標：包括Polo樣激酶1（Polo-like Kinase 1，PLK1）、X 連鎖凋亡抑制 蛋 白（X-linked inhibitor of apoptosis protein，Xiap）、胸苷激酶1（thymidine kinase 1，TK1）及凋亡抑制因子Livin。兩組治療1 d 后，于清晨抽取患者3 ml空腹靜脈血，以2 000 r/min離心20 min，使用免疫增強化學發(fā)光法測定癌活性指標。③比較兩組血管損傷率、并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括口痿、切口及尿路感染。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 觀察組手術時間、鎮(zhèn)痛時間、排氣時間、住院時間均短于對照組，淋巴清除數多于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

組別對照組觀察組t值P值例數31 31手術時間（min）132.61±6.30 116.21±5.37 4.34＜0.05術中出血量（ml）57.64±4.38 42.17±4.26 5.85＜0.05淋巴清除數（枚）15.73±1.69 19.67±1.83 3.83＜0.05鎮(zhèn)痛時間（d）9.42±1.74 7.12±1.32 2.22＜0.05排氣時間（d）4.91±1.36 2.39±0.76 3.13＜0.05住院時間（d）9.87±1.75 7.14±0.34 2.66＜0.05

2.2 兩組癌活性指標比較 觀察組PLK1、Xiap、TK1、Livin 水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組癌活性指標比較（±s）

表2 兩組癌活性指標比較（±s）

注：PLK1，血清Polo樣激酶1；Xiap，X連鎖凋亡抑制蛋白；TK1，胸苷激酶1；Livin，凋亡抑制因子家族成員

組別對照組觀察組t值P值例數31 31 PLK1 102.12±19.57 75.62±7.34 2.12＜0.05 Xiap 103.94±18.53 67.38±6.34 3.00＜0.05 TK1 101.83±17.38 64.25±6.32 3.50＜0.05 Livin 100.65±17.13 74.61±5.06 2.52＜0.05

2.3 兩組血管損傷率和并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組血管損傷率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血管損傷率和并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

臨床上治療結直腸癌常使用傳統開腹手術，但該手術需高位結扎血管近端，增加腸系膜動脈的處理難度，易導致術后感染、出血等并發(fā)癥。隨著醫(yī)療技術不斷發(fā)展，腹腔鏡技術在臨床中的應用越來越普遍，腹腔鏡結直腸癌根治術不僅具有較清晰的手術視野，且能縮短手術時間，減少手術對患者的創(chuàng)傷，預防并發(fā)癥，利于預后，且可根據病灶，選擇恰當的手術入路方式。

腹腔鏡結直腸癌根治術分為側方入路和中間入路兩種方式，側方入路主要是先游離系膜，由側腹膜位置從外向內做銳性分離后結扎血管根部，再切除系膜及腸管，該手術方式對手術操作的要求較高，手術過程中需更加謹慎操控，且手術時間較長，在分離結腸系膜的過程中易損傷腹膜后器官，淋巴清除較困難[4-5]。本研究結果顯示，觀察組手術時間、鎮(zhèn)痛時間、排氣時間、住院時間均短于對照組，淋巴清除數多于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05），說明中間入路式的手術效率更佳。中間入路可精確定位系膜間隙位置，準確切除病灶血管，預防病灶轉移，淋巴清除效率較高，其先分離及血管根部后再由內向外游離，最后切除系膜和腸管，該方式可有效預防腫瘤擴散，符合無瘤治療的原則，而在手術中會將結腸向外牽引拉升，使解剖平面更加清晰準確，可完整切除全結腸系膜，避免損害胰腺及十二指腸，減少手術創(chuàng)傷，加快術后恢復[6-7]。本研究結果顯示，觀察組血管損傷率及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明中間入路式腹腔鏡結直腸癌根治術安全性較高。中間入路式首先對血管進行處理后再游腸管的方式，可預防血管損傷，減少術中出血量、并發(fā)癥感染，有效清除病灶并阻斷病灶轉移路徑，對淋巴的清掃作用較強。PLK1是促增殖分子，在人類腫瘤細胞中高表達，其受到抑制后可誘導細胞衰亡，Xiap、Livin 為機體衰亡抑制蛋白，可作用于半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶分子，能抑制線粒體損傷與凋亡受體誘導所致的細胞凋亡，TK1 為特殊激酶，可促使機體內胸苷轉換為1-磷酸胸苷酸（癌變細胞合成DNA的必須前體）[8]。本研究結果顯示，觀察組PLK1、Xiap、TK1、Livin 水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示中間入路式腹腔鏡結直腸癌根治術可更高效地清除惡性腫瘤，降低癌活性指標。

綜上所述，中間入路式結腹腔鏡結直腸癌根治術治療直結腸癌手術風險較小，能有效清除患者體內淋巴結，降低癌活性，徹底切除病灶，具有較高的臨床應用價值。