B超引導(dǎo)“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯聯(lián)合患者自控鎮(zhèn)痛用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的鎮(zhèn)痛效果

朱沈娟，盧德生，顧建霞

（如皋市中醫(yī)院麻醉科，江蘇 如皋 226500）

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是髖關(guān)節(jié)疾病患者主要治療方式，可幫助患者重新恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，但患者常因術(shù)后疼痛而限制早期的康復(fù)訓(xùn)練。因此，術(shù)后疼痛管理成為患者關(guān)節(jié)功能逐步提升重要方法，不僅降低患者術(shù)后不適，也有效提升患者訓(xùn)練時(shí)主動(dòng)性。患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）是最常見的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，主要優(yōu)勢(shì)為操作相對(duì)簡單，且可依據(jù)患者自主感受選擇用藥劑量，但其主要為阿片類藥物，不良反應(yīng)較多。而B超引導(dǎo)下“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯則可阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)，相當(dāng)于前路的腰叢阻滯，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，由于“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯屬于局部用藥，因此，不良反應(yīng)也相對(duì)較少。有研究[1]提出，當(dāng)兩種不同鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合使用時(shí)可降低術(shù)后疼痛程度，同時(shí)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。基于此，本研究選取2018 年6 月至2020 年12 月本院收治的102 例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象，旨在探討B(tài) 超引導(dǎo)“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯聯(lián)合PCIA用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年6 月至2020 年12 月本院收治的102 例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組51例。對(duì)照組男24 例，女27 例；年齡60～90 歲，平均（72.16±1.43）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18～25 kg/m2，平均（22.17±0.37）kg/m2；出血量150～380 ml，平均（251.16±50.00）ml。觀察組男23例，女28 例；年齡60～90 歲，平均（72.25±1.50）歲；BMI 19～26 kg/m2，平均（22.21±0.40）kg/m2；出血量142～395 ml，平均（252.40±52.50）ml。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①凝血指標(biāo)正常；②年齡60～90 歲；③臨床基礎(chǔ)數(shù)據(jù)完整；④患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書；⑤符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）I～I(xiàn)I 級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②本研究所用藥物過敏者；③合并呼吸道慢性疾病者。

1.3 方法 對(duì)照組采用靜吸復(fù)合全身麻醉氣管插管聯(lián)合術(shù)后PCIA。鎮(zhèn)痛泵配方：100 μg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）、10 mg地佐辛注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 ml∶5 mg）、12.5 mg甲磺酸多拉司瓊注射液（遼寧海思科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110067，規(guī)格：1 ml∶12.5 mg）+100 ml的0.9%的氯化鈉水溶液混合。首次劑量2 ml，維持每小時(shí)1.5 ml，鎖定時(shí)間20 min。

觀察組采用B超引導(dǎo)“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯+靜吸復(fù)合全身麻醉氣管插管聯(lián)合PCIA。B超引導(dǎo)“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯要在全身麻醉前實(shí)施，使用M-Turbo由索諾生產(chǎn)的彩超，探頭（5～10 MHz）垂直放于腹股溝韌帶，辨別“領(lǐng)結(jié)征”。采用平面內(nèi)技術(shù)，穿刺針由尾側(cè)向頭側(cè)進(jìn)針，針穿過髂筋膜后采用水分離技術(shù)，回吸無血后，注入局麻藥35 ml的0.375%的鹽酸羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格：10 ml∶75 mg），其他步驟同對(duì)照組一致。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組疼痛評(píng)分。采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogu scale，VAS）評(píng)分，評(píng)分范圍0～10 分，無痛為0 分，嚴(yán)重疼痛為10 分。比較患者術(shù)后3、6、12、24、48 h 的VAS 評(píng)分。②比較兩組術(shù)后不良反應(yīng)，包括尿潴留、嗜睡、惡心、皮膚瘙癢、呼吸抑制。③比較兩組術(shù)后PCIA 按壓次數(shù)及滿意度評(píng)分，滿分10 分，分?jǐn)?shù)越高表明患者滿意度越高。④比較兩組手術(shù)前后生命體征參數(shù)，包括心率、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓、血壓。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛程度比較 術(shù)后3、6、12、24、48 h，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后疼痛程度比較（±s，分）Table 1 Comparison of postoperative pain between the two groups(±s,scores)

表1 兩組術(shù)后疼痛程度比較（±s，分）Table 1 Comparison of postoperative pain between the two groups(±s,scores)

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)51 51術(shù)后3 h 4.62±0.32 2.41±0.41 30.345 0.000術(shù)后6 h 5.91±0.60 3.54±0.57 20.451 0.000術(shù)后12 h 7.68±0.96 4.29±0.84 18.979 0.000術(shù)后24 h 7.35±1.24 4.51±0.98 12.832 0.000術(shù)后48 h 6.19±0.76 3.20±0.40 24.863 0.000

2.2 兩組不良反應(yīng)情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)情況比較[n（%）]Table 2 Comparison of adverse reactions between the two groups[n(%)]

2.3 兩組PCIA 按壓次數(shù)、滿意度評(píng)分比較 觀察 組PCIA 按壓次數(shù)少于對(duì)照組，滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組PCIA按壓次數(shù)、滿意度評(píng)分比較（±s）Table 3 Comparison of PCIA compression times and satisfaction scores between the two groups(±s)

表3 兩組PCIA按壓次數(shù)、滿意度評(píng)分比較（±s）Table 3 Comparison of PCIA compression times and satisfaction scores between the two groups(±s)

注：PCIA，自控鎮(zhèn)痛

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)51 51 PCIA按壓次數(shù)（次）7.12±2.32 5.46±1.98 3.887 0.000滿意度評(píng)分（分）7.60±0.50 8.64±0.71 4.305 0.024

2.4 兩組生命體征參數(shù)比較 術(shù)前，兩組心率、血壓、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，觀察組心率、血壓、血氧飽和度均高于對(duì)照組，平均動(dòng)脈壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)前術(shù)后生命體征參數(shù)比較（±s）Table 4 Comparison of preoperative and postoperative vital signs between the two groups(±s)

表4 兩組術(shù)前術(shù)后生命體征參數(shù)比較（±s）Table 4 Comparison of preoperative and postoperative vital signs between the two groups(±s)

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)51 51心率（次/min）術(shù)前75.36±6.27 75.41±6.32 0.040 0.968術(shù)后79.84±7.12 94.89±7.84 10.149 0.000血壓（mmHg）術(shù)前102.16±10.12 102.20±10.16 0.020 0.984術(shù)后107.21±12.04 137.85±14.11 11.797 0.000血氧飽和度（%）術(shù)前92.63±5.13 92.67±5.26 0.039 0.969術(shù)后96.49±1.34 98.63±1.02 9.075 0.000平均動(dòng)脈壓（mmHg）術(shù)前91.65±6.15 91.69±6.22 0.033 0.974術(shù)后105.47±9.94 93.58±8.23 6.580 0.000

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床常見治療方式，因多數(shù)患者年齡較大，耐受力差，術(shù)后疼痛發(fā)生率高，因此，選取有效鎮(zhèn)痛方式對(duì)降低患者術(shù)后疼痛，幫助患者快速康復(fù)具有重要意義[2-3]。常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛主要是自控泵干預(yù)，患者自主控制可有效降低疼痛，但因多方面因素導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果有限，且不良反應(yīng)較多。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3、6、12、24、48 h，觀察組VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明B 超引導(dǎo)“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯+全身麻醉聯(lián)合PCIA時(shí)，麻藥分布于髖關(guān)節(jié)周圍組織，麻醉周圍神經(jīng)，可有效控制患者的靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛，術(shù)后3～48 h 內(nèi)各時(shí)間段疼痛明顯減輕。髂筋膜間隙為髂腰肌與髂筋膜之間腔隙，淺層主要為闊筋膜，側(cè)面主要被闊筋膜、髂筋膜覆蓋[4-6]。閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)主要出現(xiàn)在髂筋膜后，采用“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯時(shí)可提高上述神經(jīng)的阻滯率，減輕患者術(shù)后疼痛，主要優(yōu)勢(shì)為對(duì)患者全身影響較小，且血流指標(biāo)相對(duì)穩(wěn)定，術(shù)后患者可快速恢復(fù)，配合超聲精確定位則可提高成功率，也可最大程度降低局部麻醉藥物中毒風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。當(dāng)患者采用全身麻醉聯(lián)合PCIA 時(shí)，可依據(jù)患者自身感受，有效彌補(bǔ)單一鎮(zhèn)痛方式的不足，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組PCIA 按壓次數(shù)少于對(duì)照組，滿意度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），表明B 超引導(dǎo)“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯+全身麻醉聯(lián)合PCIA 鎮(zhèn)痛效果佳，疼痛感減輕，有效減少自控泵用藥。因全身麻醉誘導(dǎo)前先行“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯，術(shù)中全身麻醉藥物用量相對(duì)減少，麻醉效果更好，從而整體用藥劑量減少，因此，患者不良反應(yīng)發(fā)生率降低，PCIA 按壓次數(shù)減少，且滿意度較高。多數(shù)研究認(rèn)為，通過B 超引導(dǎo)“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯+全身麻醉聯(lián)合PCIA可有效增加術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[10-11]，與本研究結(jié)果一致，與本研究不同的是，其分別探討超聲引導(dǎo)下仰臥位腰叢阻滯與髂筋膜阻滯、超聲引導(dǎo)下不同入路持續(xù)髂筋膜間隙阻滯的作用。

生命體征穩(wěn)定是保證患者順利手術(shù)、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及保證蘇醒質(zhì)量的關(guān)鍵，因此，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)具有重要價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，觀察組心率、血壓、血氧飽和度均高于對(duì)照組，平均動(dòng)脈壓低于對(duì)照組（P＜0.05），提示B超引導(dǎo)“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯+全身麻醉能夠降低對(duì)機(jī)體的刺激，維持患者生命體征穩(wěn)定。全身麻醉能降低患者面臨手術(shù)的恐懼和圍術(shù)期疼痛，但全身麻醉藥物用量大，聯(lián)合B超引導(dǎo)“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯能夠減少麻醉用藥量，減輕對(duì)呼吸系統(tǒng)抑制及心血管刺激，促使患者生命體征穩(wěn)定。

綜上所述，B超引導(dǎo)“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯+全身麻醉聯(lián)合PCIA用于髖關(guān)節(jié)置換的患者可有效減輕術(shù)后疼痛，減少不良反應(yīng)及PCIA按壓次數(shù)減，提升患者整體滿意度，有助于患者快速康復(fù)。