單中心腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)的回顧性分析

李明磊 傅曉鍵 陳 浩 花 榮 何 凱 姚琪遠(yuǎn)

造口旁疝是腸造口術(shù)后常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其發(fā)病率隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸增高。有研究[1]結(jié)果顯示，術(shù)后結(jié)腸造口旁疝的發(fā)生率約為30%～46%，回腸造口旁疝發(fā)生率約為16%[2]。造口旁疝可引起造口周圍墜脹、疼痛、感染、排便困難等，導(dǎo)致造口袋密封性不佳，并存在腸管嵌頓、梗阻、缺血及壞死等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這些問(wèn)題嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量與生命安全，并增加了患者的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。手術(shù)仍是治療造口旁疝唯一有效的方法。2017年《歐洲疝學(xué)會(huì)造口旁疝治療指南》[1]推薦：一旦造口旁疝診斷明確，均建議行手術(shù)治療。然而，目前尚無(wú) “金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)方式。在臨床中，造口旁疝的修補(bǔ)手術(shù)類型包括開(kāi)放式手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，再依據(jù)是否放置補(bǔ)片和補(bǔ)片應(yīng)用方法(主要有Keyhole、Sugarbaker、Sandwich等)衍生出各種術(shù)式。2009年，本團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)并開(kāi)展了造口原位重建的腹腔鏡與開(kāi)放結(jié)合的腸造口旁疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)式(即Lap-re-Do術(shù)式)。本研究結(jié)合本團(tuán)隊(duì)前期臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)Lap-re-Do這一創(chuàng)新的造口旁疝修補(bǔ)術(shù)式的效果進(jìn)行研究，比較其與其他相關(guān)術(shù)式在復(fù)發(fā)率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況方面的差異，以期尋求治療造口旁疝的優(yōu)化方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析于2004年9月—2019年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普通外科疝專科行造口旁疝修補(bǔ)手術(shù)的330例患者的臨床資料。納入患者的腸造口類型分別為結(jié)腸造口(289例)、回腸代膀胱造口(35例)和回腸造口(6例)，其中男性患者分別為133、25和5例，女性患者分別為156、10和1例；3種類型的患者平均年齡分別為65.8、67.0和65.3歲。所有患者均簽署知情同意書。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》。

1.2 手術(shù)類型及方式

1.2.1 開(kāi)放式修補(bǔ)手術(shù) 開(kāi)放式修補(bǔ)手術(shù)主要包括疝環(huán)組織縫合術(shù)和造口移位修補(bǔ)術(shù)。前者即回納疝內(nèi)容物后縫合疝環(huán)；后者則是在臍部、原造口對(duì)側(cè)或同側(cè)其他位置重新造口。開(kāi)放式補(bǔ)片修補(bǔ)手術(shù)為在游離并回納疝內(nèi)容物后，使用補(bǔ)片進(jìn)行加強(qiáng)、修補(bǔ)。

1.2.2 全腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù) 全腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)是指在遠(yuǎn)離原手術(shù)區(qū)域，通過(guò)腹腔鏡探查腹腔、分離粘連、回納疝內(nèi)容物、評(píng)估疝環(huán)，再依據(jù)情況使用Keyhole、Sugarbaker或Sandwich等補(bǔ)片修補(bǔ)技術(shù)完成手術(shù)的方法。Keyho1e法采用中央帶孔、孔徑為2 cm的補(bǔ)片，或剪開(kāi)DynaMesh-IPST補(bǔ)片，將補(bǔ)片包繞造口腸管并覆蓋腹壁缺損，確保覆蓋缺損區(qū)域外3 cm以上，于疝環(huán)邊緣和補(bǔ)片邊緣以螺旋釘固定。Sugarbaker法選用完整補(bǔ)片覆蓋造口腸管和腹壁缺損區(qū)域，補(bǔ)片邊緣和造口腸管邊緣以螺旋釘固定。Sandwich法即上述兩種方法的結(jié)合，先采用Keyhole法加固造口腸管周圍，再使用一張尺寸較大的補(bǔ)片，采用Sugarbaker法進(jìn)行加固。

1.2.3 Lap-re-Do術(shù)式 Lap-re-Do術(shù)式結(jié)合了腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，在全腹腔鏡下完成手術(shù)入路、探查評(píng)估、分離粘連及游離腸管。隨后解除氣腹，沿造口腸管和皮膚結(jié)合處行環(huán)形切開(kāi)，完全游離造口腸管，消毒、封閉造口。如采用Lap-re-Do Keyhole法，則將造口腸管套上DynaMesh-IPST補(bǔ)片，以兩層可吸收縫線將補(bǔ)片縫合到腸管壁上并放回腹腔。如采用Lap-re-Do Sugarbaker法，則在疝環(huán)閉合后，將防粘連補(bǔ)片通過(guò) 12 mm 穿刺套管放入腹腔;完成補(bǔ)片放置后，在開(kāi)放視野下，縫合疝環(huán)使之僅可容納造口腸管加一指的空隙;再恢復(fù)氣腹，進(jìn)行補(bǔ)片的調(diào)整和固定，方法類似于前述的全腹腔鏡下的補(bǔ)片固定法。Lap-re-Do Sandwich法為前述兩者的結(jié)合;最后在原位重做造口;在上述過(guò)程中未放置補(bǔ)片的方法即Lap-re-Do縫合修補(bǔ)法。

1.3 隨訪 依據(jù)病史和手術(shù)類型，記錄造口類型、手術(shù)方式、術(shù)中并發(fā)癥等信息。術(shù)后進(jìn)行電話隨訪，了解術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況，根據(jù)需要行門診隨訪。隨訪時(shí)間為術(shù)后每年隨訪至今或術(shù)后隨訪5年，隨訪時(shí)間>5年的患者于2017年進(jìn)行1次額外隨訪。主要隨訪終點(diǎn)為造口旁疝復(fù)發(fā)，次要隨訪終點(diǎn)為患者死亡。

2 結(jié) 果

2.1 患者總體臨床特征 330例患者中完成隨訪者261例，完成隨訪的患者年齡為(66±7)歲，其中男性133例(51.0%)；隨訪時(shí)間為(39±20)個(gè)月，復(fù)發(fā)65例，總體復(fù)發(fā)率為24.9%(65/261)。造口類型、相關(guān)術(shù)式及其補(bǔ)片置放方法與對(duì)應(yīng)患者例數(shù)見(jiàn)表1。

表1 總體造口類型、相關(guān)術(shù)式及其補(bǔ)片置放方法情況

表2 各類型修補(bǔ)術(shù)患者一般資料及手術(shù)效果比較

表3 采用不同補(bǔ)片置放方法行Lap-re-Do術(shù)式的患者一般資料及手術(shù)效果比較

2.4 修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生與處理情況 行開(kāi)放式修補(bǔ)手術(shù)的患者中有3例在術(shù)后11、12、39個(gè)月復(fù)發(fā)，至外院再行手術(shù)修補(bǔ)；2例在術(shù)后31、32個(gè)月復(fù)發(fā)，癥狀如前但因基礎(chǔ)情況較差未進(jìn)行修補(bǔ)；余復(fù)發(fā)患者均選擇保守治療。行該術(shù)式的患者主要并發(fā)癥為不全腸梗阻、傷口液化、造口塌陷等，1例(3.7%)因并發(fā)癥再行手術(shù)。行全腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)的患者中，1例于術(shù)后101個(gè)月復(fù)發(fā)，至外院再行手術(shù)修補(bǔ)；1例于術(shù)后14個(gè)月復(fù)發(fā)，伴感染、竇道形成，在本院行開(kāi)放式縫合修補(bǔ)手術(shù)，二次手術(shù)19個(gè)月后再?gòu)?fù)發(fā)，癥狀較輕，予保守治療；1例于術(shù)后11個(gè)月復(fù)發(fā)，因結(jié)腸癌復(fù)發(fā)未進(jìn)行修補(bǔ)；余復(fù)發(fā)患者均選擇保守治療。行該術(shù)式的患者主要并發(fā)癥為漿液腫、造口狹窄、造口脫垂、不全腸梗阻、造口袋貼合不牢等，1例(1.9%)因并發(fā)癥再行手術(shù)。

行Lap-re-Do Keyhole的患者中14例在術(shù)后7～24個(gè)月因復(fù)發(fā)再行手術(shù)，5例行開(kāi)放式縫合修補(bǔ)手術(shù)，1例行全腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)，6例行Lap-re-Do Sugarbaker修補(bǔ)，2例行Lap-re-Do縫合修補(bǔ)；其中，2例行開(kāi)放縫合修補(bǔ)和1例行全腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)的患者后續(xù)失訪，1例行Lap-re-Do縫合修補(bǔ)手術(shù)的患者32個(gè)月后再?gòu)?fù)發(fā)，癥狀較輕，予保守治療；余15例患者復(fù)發(fā)癥狀較輕，均予保守治療。行該術(shù)式的患者主要并發(fā)癥為感染、腸梗阻、造口狹窄塌陷等，4例患者(4.0%)因并發(fā)癥再行手術(shù)。行Lap-re-Do Sugarbaker的患者中2例在術(shù)后10、16個(gè)月復(fù)發(fā)，行開(kāi)放式縫合修補(bǔ)手術(shù)，未再?gòu)?fù)發(fā)；1例在術(shù)后21個(gè)月復(fù)發(fā)，行Lap-re-Do Sandwich修補(bǔ)，失訪；余患者均選擇保守治療。行該術(shù)式的患者主要并發(fā)癥為感染、不全腸梗阻、造口缺血、排便困難等，2例(2.8%)因并發(fā)癥再行手術(shù)。行Lap-re-Do縫合修補(bǔ)的患者均在術(shù)后約5個(gè)月復(fù)發(fā)，行開(kāi)放縫合修補(bǔ)手術(shù)，后續(xù)失訪。行該術(shù)式的患者主要并發(fā)癥為補(bǔ)片感染和造口塌陷，1例(11.1%)因并發(fā)癥再行手術(shù)。

3 討 論

1965年，基于外科手術(shù)基本技術(shù)，Thorlakson等提出了疝環(huán)組織縫合術(shù)，即縫合修補(bǔ)；后續(xù)相關(guān)術(shù)式雖有改進(jìn)，但患者術(shù)后的總體復(fù)發(fā)率較高。一項(xiàng)納入112例患者資料的回顧性研究[3]顯示，行疝環(huán)組織縫合術(shù)的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)69.4%，故目前擇期手術(shù)中已較少采用該術(shù)式。造口移位修補(bǔ)術(shù)和Lap-re-Do術(shù)式也并未從根本上解決復(fù)發(fā)率高這一難題。本研究中，以縫合修補(bǔ)和造口移位為主的開(kāi)放式手術(shù)術(shù)后的復(fù)發(fā)率亦較高。盡管這兩類修補(bǔ)方法的復(fù)發(fā)率不甚理想，但對(duì)于行急診手術(shù)、一般情況不理想、造口腸管過(guò)短、感染未控制的患者，依然是可用之法。唐健雄教授及其團(tuán)隊(duì)早期的研究[4]統(tǒng)計(jì)了26例應(yīng)用剪孔補(bǔ)片行Keyhole修補(bǔ)，8例采用縫合修補(bǔ)，3例行造口移位修補(bǔ)，3例行臨時(shí)造口回納的患者資料；在1～48個(gè)月的隨訪中，行Keyhole修補(bǔ)和造口移位修補(bǔ)的患者中各有1例復(fù)發(fā)，故研究者總結(jié)認(rèn)為開(kāi)放式補(bǔ)片修補(bǔ)手術(shù)具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，該研究同時(shí)還指出，開(kāi)放手術(shù)對(duì)于巨大疝和復(fù)雜情況的處理具有優(yōu)勢(shì)。

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院自2004年9月起逐步開(kāi)展腹腔鏡造口旁疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，包括腹腔鏡下的Keyhole、Sugarbaker和Sandwich等補(bǔ)片應(yīng)用方法均有實(shí)施，手術(shù)安全性、可行性均較為理想，且早期復(fù)發(fā)率較低[5]。但患者長(zhǎng)期的預(yù)后并不理想，在2004—2009年間，行腹腔鏡造口旁疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的患者術(shù)后1、3、5年的復(fù)發(fā)率分別為20.0%、31.5%、47.0%，術(shù)后1例患者發(fā)生漿液腫，1例發(fā)生不全腸梗阻，1例發(fā)生機(jī)械性腸梗阻而再行手術(shù)，1例發(fā)生造口脫垂[6]。

一項(xiàng)回顧性研究[7]結(jié)果顯示，在腹腔鏡Keyhole修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的患者中，72.7%的復(fù)發(fā)位置位于補(bǔ)片的中央孔附近，使用更長(zhǎng)漏斗部的DynaMesh-IPST補(bǔ)片可緩解這一問(wèn)題。芬蘭的一項(xiàng)回顧性研究[8]則顯示，使用DynaMesh-IPST補(bǔ)片的Keyhole法術(shù)后復(fù)發(fā)率為15.0%，低于傳統(tǒng)補(bǔ)片的35.9%，但整體仍高于應(yīng)用Sugarbaker法。盡管2017年歐洲疝學(xué)會(huì)的指南已不建議在擇期手術(shù)中優(yōu)先采用Keyhole法，但本方法依然有其臨床應(yīng)用前景。如對(duì)于造口腸管較短或與腹壁成角不合適的患者，采用Keyhole法可避免補(bǔ)片卡壓腸管，以減少術(shù)后排便困難及腸梗阻的發(fā)生。

2009年,Lap-re-Do這一新術(shù)式誕生。首先應(yīng)用的是Lap-re-Do Keyhole修補(bǔ)術(shù)式，術(shù)后患者未發(fā)生補(bǔ)片感染等并發(fā)癥。之后本團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用該術(shù)式對(duì)12例患者進(jìn)行了手術(shù)，患者預(yù)后較佳，并發(fā)癥發(fā)生率較低[9]。2012年，本團(tuán)隊(duì)又嘗試應(yīng)用平片開(kāi)展了Lap-re-Do Sugarbaker修補(bǔ)術(shù)式，同樣取得了較好的臨床療效。這一術(shù)式的創(chuàng)新，將腹腔鏡及開(kāi)放手術(shù)各自的優(yōu)勢(shì)充分進(jìn)行了整合，并應(yīng)用補(bǔ)片進(jìn)行加強(qiáng)，發(fā)揮了腹腔鏡技術(shù)在手術(shù)入路、腹腔探查、疝內(nèi)容物回納、解除粘連、游離造口腸管，以及補(bǔ)片釘合固定上的優(yōu)勢(shì)；同時(shí)，結(jié)合開(kāi)放技術(shù)對(duì)造口原位進(jìn)行環(huán)形切開(kāi)，利用這一切口將受損腸管拉出進(jìn)行修補(bǔ)或切除，關(guān)閉疝環(huán)，切除多余造口腸管，進(jìn)行原位造口重建，并同時(shí)對(duì)原造口大小進(jìn)行修正，一舉多得、操作簡(jiǎn)單，使得造口腸管出腹壁達(dá)到“直與短”的狀態(tài)，彌補(bǔ)了完全腹腔鏡操作在這一手術(shù)中的短板，使患者保留了較好的排便功能及腹壁外觀。在評(píng)價(jià)肛門直腸功能的徐忠法標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，本團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地增加了“是否有排便困難”“如不使用人工肛門袋是否會(huì)弄臟衣服、被褥”等問(wèn)題，以評(píng)價(jià)術(shù)后患者結(jié)腸造口功能是否有所改善。對(duì)行Lap-re-Do術(shù)式的87例患者的隨訪結(jié)果顯示，患者術(shù)后“排便用時(shí)”等指標(biāo)均有顯著改善[10]。

隨著這一術(shù)式應(yīng)用的增加，本團(tuán)隊(duì)也針對(duì)新問(wèn)題，做了相應(yīng)的技術(shù)改進(jìn)。如起初在Lap-re-Do Keyhole修補(bǔ)術(shù)式中，本團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用吸收較慢的PDSⅡ縫合線關(guān)閉疝環(huán)，在后續(xù)隨訪中發(fā)現(xiàn)依然有復(fù)發(fā)病例，考慮可能由于可吸收縫線無(wú)法提供長(zhǎng)久的抗張力強(qiáng)度，遂改為應(yīng)用不可吸收縫線縫合，關(guān)閉疝環(huán)。其他相關(guān)研究[11]也證實(shí)了應(yīng)用不可吸收縫線縫合缺損具有一定優(yōu)勢(shì)。此外，目前針對(duì)腹壁造口大小的問(wèn)題，學(xué)界尚無(wú)定論。早期的研究[12]指出，造口直徑每增大1 mm，患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提高10%，但造口過(guò)小又會(huì)影響其功能及血供。結(jié)合前期經(jīng)驗(yàn)，本團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地將造口腸管旁留約一指空隙，相關(guān)患者手術(shù)結(jié)局均較為理想。

本研究中并未發(fā)現(xiàn)各術(shù)式在總體并發(fā)癥發(fā)生率方面有顯著差異。Lap-re-Do術(shù)式由于造口重做，相較于其他手術(shù)方法，可能會(huì)遇到更多造口相關(guān)并發(fā)癥，如造口部分或全層壞死、塌陷、狹窄及竇道形成等。在臨床實(shí)踐中，本團(tuán)隊(duì)曾遇到1例因造口全層壞死、塌陷，1例因部分腸管黏膜壞死，4例造口竇道形成而再次行手術(shù)的病例。而上述臨床實(shí)踐并未顯示出Lap-re-Do術(shù)式存在造口相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加的情況。在未來(lái)的研究中，本團(tuán)隊(duì)將繼續(xù)關(guān)注造口相關(guān)并發(fā)癥，并嘗試對(duì)各類并發(fā)癥進(jìn)行更細(xì)致的亞類分析。

本研究尚存在一些不足之處，如缺少統(tǒng)一的術(shù)式及補(bǔ)片應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。本團(tuán)隊(duì)在早年將腸段與腹壁的夾角作為使用Keyhole或Sugarbaker的區(qū)別標(biāo)準(zhǔn)，但Keyhole的高復(fù)發(fā)率使得團(tuán)隊(duì)成員在后續(xù)的臨床實(shí)踐中更傾向于選擇Sugarbaker。在全腹腔鏡和Lap-re-Do術(shù)式的選擇中，則傾向于對(duì)情況更復(fù)雜的患者使用Lap-re-Do術(shù)式，對(duì)疝環(huán)較小者使用全腹腔鏡術(shù)式；在2014年4月—2019年12月的有記錄的全腹腔鏡患者資料中，71.4%(25/35)為EHS2014Ⅰ、Ⅱ型(造口疝分型)患者，同期接受Lap-re-Do術(shù)式的患者則僅為53.4%(69/129)，這種差異可能使得Lap-re-Do術(shù)式的復(fù)發(fā)率較低的優(yōu)勢(shì)被低估。

綜合上述并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率的分析，本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為L(zhǎng)ap-re-Do Sugarbaker具有較好的安全性和有效性，但應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步研究證據(jù)支持以明確。例如，本研究中以較小疝環(huán)為主的回腸及回腸代膀胱造口旁疝病例，主要采用全腹腔鏡Sugarbaker修補(bǔ)，并取得了較好的效果。造口旁疝修補(bǔ)后整體復(fù)發(fā)率仍然較高，其預(yù)防與治療尚缺乏高質(zhì)量研究證據(jù)支持，基于目前的臨床實(shí)踐，腹腔鏡修補(bǔ)技術(shù)在回腸及回腸代膀胱造口旁疝修補(bǔ)中的應(yīng)用安全可靠；而在結(jié)腸造口旁疝修補(bǔ)中，采用Lap-re-Do Sugarbaker的患者預(yù)后較好。各種術(shù)式的最佳應(yīng)用指征仍待進(jìn)一步探究。