凝血檢驗自動審核問題與對策

范慶坤， 李 玲， 杜 佳， 楊 軍， 張真路

（武漢亞洲心臟病醫(yī)院檢驗醫(yī)學(xué)中心，湖北 武漢 430022）

檢驗報告自動審核可顯著縮短實驗室內(nèi)樣本周轉(zhuǎn)時間，提高工作效率，是檢驗科未來發(fā)展的趨勢[1-2]。美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）AUTO10-A[3]、AUTO15[4]文件和我國的《WS/T 616—2018 臨床實驗室定量檢驗結(jié)果的自動審核》[5]文件為自動審核的臨床應(yīng)用提供了指導(dǎo)原則。但是，因分析前樣本質(zhì)量控制和自動審核規(guī)則設(shè)計相對困難，且實驗室存在信息孤島，審核規(guī)則不易轉(zhuǎn)化為計算機語言，目前關(guān)于凝血試驗自動審核的相關(guān)研究較少，且涉及的凝血項目也較少[6-8]。本文將武漢亞洲心臟病醫(yī)院檢驗醫(yī)學(xué)中心凝血試驗自動審核實踐中遇到的問題及采取的解決辦法進(jìn)行總結(jié)，以期為實驗室工作人員提供一些參考。

1 問題一：分析前樣本質(zhì)量控制難

1.1 從采樣源頭進(jìn)行管控，推薦標(biāo)注異常采血過程

武漢亞洲心臟病醫(yī)院所有樣本均由護(hù)理人員采集，采血流程完全標(biāo)準(zhǔn)化，采血異常情況均標(biāo)注于試管標(biāo)簽處（圖1），這種標(biāo)注對保證凝血試驗質(zhì)量至關(guān)重要，可早期識別疑似不合格樣本，降低產(chǎn)生錯誤結(jié)果的風(fēng)險。

圖1 試管標(biāo)注異常采樣情況

1.2 根據(jù)不合格樣本特點設(shè)計相關(guān)審核規(guī)則

我們依據(jù)醫(yī)院179份存在凝塊的樣本的特點和凝血項目組合方式（表1）設(shè)置了5條自動審核規(guī)則，以協(xié)助識別不合格樣本：（1）活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）≤26 s（攔截率為81.8%，135/165）；（2）凝血因子Ⅷ活性≥250%（攔截率為78.3%，65/83）；（3）D-二聚體（D-dimer，DD）≥1.0 μg/mL（攔截率為62.4%，88/141）；（4）超檢測線性范圍或儀器設(shè)定復(fù)查要求（攔截率為32.4%，58/179），其中凝血因子Ⅷ占21.7%、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）占13.2%、APTT占10.3%、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）占6.5%、凝血酶時間（thrombin time，TT）占4.9%、抗凝血酶活性（antithrombin activity，AT）占4.3%；（5）APTT差值24 h降幅≥45%[9]（攔截率為0.6%，1/179）。結(jié)果顯示，總攔截率為99.44%（178/179）；僅1例微小凝塊樣本漏審，但重新采樣結(jié)果與原檢測結(jié)果基本一致，并未對臨床診斷和治療產(chǎn)生影響。這些項目的審核規(guī)則也可識別樣本異常，如因樣本出現(xiàn)小凝塊導(dǎo)致的纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物[fibrin（fibrinogen）degradation product，F(xiàn)DP]假性增高（初次檢測與重新采樣檢測結(jié)果比較，異常率為29.4%，20/68）。使用肝素、阿加曲班和比伐盧定等抗凝藥物時，樣本出現(xiàn)小凝塊極難判斷，我們采用差值檢查進(jìn)行識別，如用APTT差值24 h降幅≥45%的規(guī)則，發(fā)現(xiàn)了1例肝素治療患者樣本出現(xiàn)微小凝塊。臨床實踐過程中，凝血檢測項目存在不同組合，實驗室應(yīng)依據(jù)本實驗室項目組合特點設(shè)計相關(guān)審核規(guī)則，并進(jìn)行驗證，以避免報告審核錯誤。

表1 武漢亞洲心臟病醫(yī)院凝血自動審核相關(guān)檢驗項目常見組合

1.3 選擇有樣本質(zhì)量判斷系統(tǒng)的凝血分析儀

實驗室在樣本簽收或樣本前處理后，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有大凝塊或肉眼可見溶血、脂血的樣本；止血帶使用時間過長、采血過程不順暢、混勻不充分等均易產(chǎn)生小凝塊；溶血、脂血、黃疸、樣本凝塊均會對APTT、 DD、凝血因子的檢測結(jié)果產(chǎn)生影響[10]，使用無樣本質(zhì)量判斷系統(tǒng)的凝血分析儀時，這些問題更易被忽略。高志琪等[11]的研究結(jié)果顯示，全自動凝血分析儀分析前樣本質(zhì)量核查系統(tǒng)對溶血、黃疸、脂血和有凝塊的樣本有一定的識別能力，可輔助提高不合格樣本的檢出率；另外，選擇死腔量小的試管或可減少抗凝比例錯誤的發(fā)生率。患者血細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）也是抗凝比例不合適的原因之一，目前尚無任何品牌的凝血分析儀可直接識別HCT。為解決這個問題，我們通過實驗室信息系統(tǒng)將凝血試驗與HCT結(jié)果（15 d內(nèi)）進(jìn)行關(guān)聯(lián)，當(dāng)HCT>55%時，凝血試驗結(jié)果由人工復(fù)核。同樣，我們還將所有凝血試驗結(jié)果與生化檢驗的血清指數(shù)（4 h內(nèi)）進(jìn)行關(guān)聯(lián)，以協(xié)助判斷溶血、黃疸、脂血；相關(guān)專業(yè)組發(fā)現(xiàn)樣本有問題時，會及時通知凝血檢測人員，識別是否存在樣本質(zhì)量問題；但這個辦法僅適用于審核血常規(guī)和生化檢驗之后的凝血試驗結(jié)果，存在一定風(fēng)險。嚴(yán)重脂血樣本易導(dǎo)致免疫比濁法DD檢測結(jié)果出現(xiàn)假陽性，我們一般通過FDP/DD比值[9]進(jìn)行識別。2019年，醫(yī)院DD檢測假陽性發(fā)生率僅為0.47%（99/21 272），其中3.03%（3例）為嚴(yán)重血脂導(dǎo)致的。但值得注意的是，僅檢測DD時，人工審核和自動審核均存在漏審風(fēng)險，建議盡量選擇具備樣本質(zhì)量判讀系統(tǒng)的凝血分析儀。

2 問題二：凝血試驗自動審核規(guī)則設(shè)計難

目前，凝血試驗結(jié)果自動審核規(guī)則的指導(dǎo)原則主要為參考區(qū)間法[6]、計算檢測結(jié)果區(qū)間（5%～95%）法[6]、參考變化值法[12]和綜合判斷法[7，13]。但我們在實踐中發(fā)現(xiàn)，單純以參考區(qū)間、計算檢測結(jié)果區(qū)間來制定自動審核標(biāo)準(zhǔn)，錯誤審核風(fēng)險相對較高，尤其是肝素抗凝患者血液樣本出現(xiàn)小凝塊時，原本異常的APTT結(jié)果將變得正常，導(dǎo)致被錯誤審核[9]。所以，我們主要根據(jù)樣本質(zhì)量、儀器報警、檢測線性、危急值和極限值等綜合判斷結(jié)果來制定凝血試驗自動審核規(guī)則[9]。

PT、TT和APTT無相關(guān)校準(zhǔn)品。受不同品牌、試劑類型和患者疾病類型影響[14-16]，不同批次試劑檢測結(jié)果之間存在不同程度的差異，故對每批次試劑均需重新評估參考區(qū)間的適用性。基于此，不同凝血檢測項目的自動審核規(guī)則設(shè)計也存在差異（表2），建議選擇PT比值（PTR）或INR、APTT正常比值（APTT-R）、TT比值（TT-R）分別作為PT、APTT和TT自動審核規(guī)則的設(shè)置條件。本實驗室設(shè)計的凝血自動審核方案整體檢驗報告通過率為73.66%[9]，9個凝血項目（PT/INR比值、APTT、Fib、TT、FDP、DD、AT、抗-Ⅹa和凝血因子Ⅷ）單項平均通過率為89.26%，其中DD通過率最低（69.38%），PT通過率最高（97.75%）[9]。本實驗室的自動審核規(guī)則設(shè)計與目前報道的審核規(guī)則比較，有3點優(yōu)勢：（1）自動審核的凝血項目數(shù)量多，覆蓋廣（包含98.87%的凝血檢驗報告）[9]；（2）自動審核規(guī)則設(shè)計覆蓋分析前、分析中和分析后的全過程質(zhì)量管理；（3）自動審核規(guī)則依據(jù)凝血檢測組合的特點，可實現(xiàn)優(yōu)勢互補，多方位識別不合格樣本、假陽性等特殊結(jié)果。建議各臨床實驗室依據(jù)自身條件和實際情況設(shè)計、評估和驗證適合本實驗室的自動審核規(guī)則。

表2 不同研究設(shè)計的凝血試驗自動審核規(guī)則

臨床診斷、用藥與凝血試驗結(jié)果是否相符也是凝血自動審核規(guī)則設(shè)計的重點。增加危急值和特殊結(jié)果的攔截規(guī)則，既可核實結(jié)果準(zhǔn)確性，又能加強與臨床醫(yī)生的溝通。實驗室不必過度追求自動審核通過率，檢驗人員更應(yīng)關(guān)注與臨床醫(yī)生的直接溝通和交流，以促進(jìn)凝血試驗的合理使用，使患者獲益。例如，肝素誘導(dǎo)血小板癥患者行阿加曲班抗凝治療時，采用Clauss法檢測Fib易出現(xiàn)結(jié)果假性降低[18]，如未與臨床醫(yī)生溝通即直接報告結(jié)果，有可能造成臨床醫(yī)生對出血風(fēng)險的誤判或治療錯誤。

人工審核報告易受審核者知識儲備、經(jīng)驗和工作環(huán)境等主觀因素影響。建議自動審核執(zhí)行統(tǒng)一的審核標(biāo)準(zhǔn)，這樣更易發(fā)現(xiàn)異常情況，有助于提高低年資檢驗人員的報告審核水平。

3 問題三：實驗室存在信息孤島

信息化建設(shè)和互聯(lián)互通（圖2）是實施自動審核的重要硬件條件之一。信息互通至少應(yīng)涉及實驗室信息系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)、樣本、檢測設(shè)備、質(zhì)控軟件、報告查詢終端。信息互通制約著自動審核規(guī)則的設(shè)計和實施，樣本條碼化管理是信息化互聯(lián)互通的最熟悉的體現(xiàn)形式，檢測申請相關(guān)信息自動審核可減少人為干預(yù)環(huán)節(jié)，降低錯誤發(fā)生率。

圖2 實驗室信息互聯(lián)互通示意圖

室內(nèi)質(zhì)量控制是保證檢驗質(zhì)量的重要措施，質(zhì)控在控是啟動自動審核的先決條件之一，可通過與第三方質(zhì)控軟件關(guān)聯(lián)來實施自動啟用或暫停自動審核程序。

實驗室信息系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)的對接程度直接影響自動審核規(guī)則的設(shè)計和自動審核通過率。凝血報告審核通常需要獲取患者醫(yī)囑、抗凝藥的使用、臨床診斷、癥狀和體征（懷孕、手術(shù)、消化道大出血、嚴(yán)重肝?。┑刃畔ⅲ畔@取條件和格式建議檢驗科安排專人與臨床溝通，并確認(rèn)實驗室信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的對接條件和要求，為實施自動審核創(chuàng)造條件。信息互通等級越高，自動審核準(zhǔn)確率和通過率越高。

實驗室信息系統(tǒng)和檢驗報告查詢終端的互聯(lián)至關(guān)重要，報告回傳查詢終端可使檢驗申請者在第一時間查閱到檢驗結(jié)果，是自動審核縮短實驗室內(nèi)樣本周轉(zhuǎn)時間的核心價值之一。實驗室應(yīng)盡可能保持檢驗報告回傳準(zhǔn)確和程序穩(wěn)定運行。

總體而言，在實驗室信息互通不完善時，制定標(biāo)準(zhǔn)操作流程和制作簡易人工啟動或暫停自動審核程序是解決信息孤島的有效措施之一，實驗室可根據(jù)自身硬件條件逐步通過信息互聯(lián)互通代替人工復(fù)核。

4 問題四：自動審核規(guī)則轉(zhuǎn)換計算機語言難

檢驗人員與計算機程序設(shè)計人員之間溝通難是自動審核規(guī)則轉(zhuǎn)化的重要影響因素。復(fù)雜的自動審核規(guī)則需按要求分別設(shè)計到檢驗設(shè)備軟件、中間軟件和實驗室信息系統(tǒng)中，整個過程需多方計算機程序設(shè)計人員的通力配合，尤其是在自動審核規(guī)則設(shè)計初期，應(yīng)充分咨詢相關(guān)軟件工程師，評估實施的可行性和難易程度；可考慮將軟件工程師納入到自動審核設(shè)計團(tuán)隊中，軟件工程師多數(shù)并不是檢驗專業(yè)人員，對于檢驗人員設(shè)計的自動審核規(guī)則不一定能快速理解，檢驗人員應(yīng)用通俗易懂的語言與軟件工程師進(jìn)行反復(fù)溝通，確認(rèn)軟件工程師真正理解規(guī)則。自動審核規(guī)則轉(zhuǎn)化成計算機語言的難易程度不等，檢驗人員與軟件工程師必須互相理解、支持，共同合作；檢驗科應(yīng)充分配合和協(xié)調(diào)各方軟件之間的互聯(lián)互通工作，為自動審核的實施創(chuàng)造條件。

5 總結(jié)

高質(zhì)量的樣本是實施凝血試驗自動審核的前提，檢驗人員與軟件工程師的有效溝通是實施自動審核的必要條件。實驗室可依據(jù)自身條件設(shè)定合適的自動審核規(guī)則，以報告正確為前提，持續(xù)優(yōu)化凝血試驗自動審核規(guī)則，逐步提高檢驗報告自動審核通過率。與人工審核相比，凝血試驗自動審核在縮短實驗室內(nèi)樣本周轉(zhuǎn)時間、降低人工勞動強度、提高工作效率上具有顯著優(yōu)勢。使用自動審核后，檢驗人員將有大量時間專注于處理疑難問題和與臨床溝通，充分發(fā)揮凝血試驗對患者診療的指導(dǎo)價值。檢驗報告自動審核代替人工審核是檢驗科發(fā)展的必然趨勢，伴隨著人工智能的快速發(fā)展，醫(yī)院內(nèi)部信息高度互通，檢驗報告自動審核將逐步過渡為檢驗報告智能審核。