京都胃炎分類在早期胃癌篩查中的應(yīng)用
——5 例早期胃癌的診治體會

楊洋，張曉明

（河北省保定市第一中心醫(yī)院消化二科，河北 保定 071000）

0 引言

胃癌是我國最常見的消化道腫瘤之一，無論發(fā)病率還是死亡率均躍居惡性腫瘤的第2 位。如何在日常胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)早期病變是目前臨床的焦點和難點。依據(jù)中村恭一的胃癌三角理論，胃癌發(fā)生與背景黏膜狀態(tài)相關(guān)，即萎縮、腸化的黏膜發(fā)生分化型胃癌，非萎縮的黏膜發(fā)生未分化型胃癌。日本內(nèi)鏡學(xué)會推出京都胃炎分類評分[1]，進(jìn)行胃癌風(fēng)險評估?，F(xiàn)回顧臨床工作中5 例早期胃癌的診治過程。

1 病例資料

【例1】男，60 歲，主因發(fā)現(xiàn)胃黏膜病變4 天入院。既往冠心病病史10 年、2 型糖尿病病史3年。入院前4 天因腹部不適于當(dāng)?shù)匚哥R示慢性萎縮性胃炎、胃體后壁病變，為行內(nèi)鏡治療而來我院。胃功能三項：胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ 2.11，胃泌素-17 1.30 pmol/L。根據(jù)普通白光胃鏡進(jìn)行胃癌風(fēng)險評估：0-3 萎縮，有腸上皮化生（胃體，胃竇），無皺襞腫大，無雞皮樣改變，彌漫性發(fā)紅（重度），京都胃炎分類總分：6 分。精查胃鏡：胃體后壁可見大小約1.5cm×1.5cm 的Ⅱc 型病變（見圖1）。放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像內(nèi)鏡（NBI-ME）：病變邊界線（Demarcation line，DL）（+），腺管結(jié)構(gòu)扭曲變形，微血管增粗，部分區(qū)域形成網(wǎng)格狀（見圖2）。予以胃黏膜剝離術(shù)（Endoscopic submncosal dissection，ESD）治療，術(shù)后病理：（胃體ESD）高—中分化腺癌，癌組織侵及粘膜肌但未浸透，周圍粘膜呈重度腸化重度萎縮，基底及水平切緣陰性。

圖1 白光胃鏡圖像

圖2 放大胃鏡圖像

【例2】男，73 歲，主因間斷腹脹1 個月入院。既往陣發(fā)性房顫病史13 年。入院前1 個月出現(xiàn)腹脹，以上腹部為主，進(jìn)食后明顯，無惡心嘔吐、反酸燒心等不適，胃鏡示萎縮性胃炎伴糜爛、胃體粘膜病變，為行內(nèi)鏡治療而來我院。胃功能三項：胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ 3.1，胃泌素-17 0.70 pmol/L。胃癌風(fēng)險評估：0-3 萎縮，無腸上皮化生，有皺襞腫大，無雞皮樣改變，彌漫性發(fā)紅（重度），京都胃炎分類總分：5 分。精查胃鏡：胃體上部后壁可見大小約1.5cm × 1.5cm 的Ⅱa+Ⅱc 型病變。NBI-ME：DL（+），微血管增粗、紊亂，腺管結(jié)構(gòu)紊亂。予以ESD 治療，術(shù)后病理：（胃體ESD）高分化腺癌，周圍粘膜呈萎縮性改變伴腸化，基底及水平切緣陰性。

【例3】男，78 歲，主因發(fā)現(xiàn)胃黏膜病變1 個月入院。既往高血壓病史30 年。入院前1 個月患者因腹痛就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡示胃角粘膜病變，為行內(nèi)鏡治療入院。胃功能三項：胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ8.1，胃泌素-17 1.10 pmol/L。胃癌風(fēng)險評估：0-3萎縮，有腸上皮化生（胃體、胃竇），無皺襞腫大，無雞皮樣改變，彌漫性發(fā)紅（重度），京都胃炎分類總分：6 分。精查胃鏡：胃角粗糙不平，可見大小約3.0cm×3.0cm Ⅱb 型病變，可見自發(fā)性出血。NBI-ME：DL（+），腺管結(jié)構(gòu)呈絨毛狀，排列紊亂，微血管增粗、扭曲。予以ESD 治療，術(shù)后病理：（胃角ESD）高級別上皮內(nèi)瘤變，局部癌變（高分化腺癌），癌組織緊鄰黏膜肌層，周圍粘膜顯慢性炎，伴輕度萎縮及腸化，基底及水平切緣陰性。

【例4】男，50 歲，主因間斷惡心、嘔吐1 個月入院。既往體健。入院前1 個月患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，呈非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無反酸、燒心、腹痛等不適，胃鏡示非萎縮性胃炎伴糜爛，為求內(nèi)鏡治療入院。胃功能三項：胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ 11.81，胃泌素-17 7.39 pmol/L。胃癌風(fēng)險評估：C-2 萎縮，有腸上皮化生（胃竇），無皺襞腫大，無雞皮樣改變，彌漫性發(fā)紅（重度），京都胃炎分類總分：4 分。精查胃鏡：胃竇前壁可見一處大小約1.5cm×1.5cm Ⅱc型病變。NBI-ME：DL（+），腺管結(jié)構(gòu)呈絨毛狀，排列、分布紊亂，表面大量白色不透明物質(zhì)沉積，微血管觀察不清。予以ESD 治療，術(shù)后病理：（胃竇ESD）高級別上皮內(nèi)瘤變，周圍粘膜呈萎縮性改變，基底及水平切緣陰性。

【例5】男，69 歲，主因發(fā)現(xiàn)胃黏膜病變1 周入院。既往慢性阻塞性疾病病史10 年。入院前1 周當(dāng)?shù)匚哥R示胃竇后壁粘膜病變，色澤發(fā)紅，邊緣隆起，為行內(nèi)鏡治療入院。胃功能三項：胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ 18.66，胃泌素-17 0.52 pmol/L。胃癌風(fēng)險評估：0-1 萎縮，有腸上皮化生（胃竇、胃體），無皺襞腫大，無雞皮樣改變，無彌漫性發(fā)紅，京都胃炎分類總分：4 分。精查胃鏡：胃竇后壁可見一處大小約3.0cm×4.0cm Ⅱc 型病變。NBI-ME：DL（+），腺管結(jié)構(gòu)紊亂，微血管增粗，相互連接呈網(wǎng)格狀。予以ESD 治療，術(shù)后病理：（胃竇后壁ESD）高—中分化腺癌，周圍粘膜呈重度腸化重度萎縮，基底及水平切緣陰性。

2 討論

早期胃癌的患者多數(shù)沒有癥狀，或是非特異的腹痛、餐后飽脹不適、噯氣、早飽等消化不良癥狀，臨床不易與慢性胃炎、消化性潰瘍等疾病相鑒別。我國尚未開展大規(guī)模的普通人群的胃癌普篩計劃。因此現(xiàn)階段針對胃癌高危人群的重點篩查是臨床工作的現(xiàn)狀。我國《早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見》[2]建議符合以下第1 條和第2-6 條中任一條者列為胃癌高危人群：①年齡40 歲以上；②胃癌高發(fā)地區(qū)人群；③幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染者；④既往有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍等癌前病變；⑤胃癌患者一級親屬；⑥存在胃癌其他危險因素（高鹽、腌制因素、吸煙、飲酒等）。目前我國Hp 感染率仍達(dá)50%，以此所計算的高危人群數(shù)字也是極其龐大的。

胃黏膜萎縮和腸化生是公認(rèn)的胃癌的癌前狀態(tài)，胃癌發(fā)生風(fēng)險與萎縮、腸化生范圍相關(guān)。Rugge等[3]研究納入1775 例患者進(jìn)行胃鏡隨訪（平均隨訪55 個月），發(fā)現(xiàn)胃黏膜上皮內(nèi)瘤變及癌均發(fā)生在胃炎評價系統(tǒng)、基于腸化生的胃炎評價系統(tǒng)Ⅲ-Ⅳ期即廣泛胃黏膜（胃體胃竇）中重度萎縮、腸化患者。提示在胃黏膜萎縮、腸化的患者人群中進(jìn)行胃鏡檢查可以提高早期胃癌的檢出率。歐美國家目前仍是基于新悉尼胃炎分類的常規(guī)胃黏膜活檢，分別于胃角、胃竇大小彎、胃體大小彎各1 塊，采用直觀模擬評分法評估有無Hp、慢性炎癥病變、活動性、萎縮和腸化程度。這種通過黏膜活檢的方法雖然客觀準(zhǔn)確，但耗時較長，還會增加消化道出血風(fēng)險。

血清學(xué)檢查具有無創(chuàng)、快速、可反復(fù)重復(fù)檢測的特點，近年來得到臨床醫(yī)師的青睞。通過檢測血清胃蛋白酶原及胃泌素-17 的水平評估胃黏膜萎縮的范圍、程度及胃癌風(fēng)險。我國一項大樣本、多中心的研究，基于15000 例胃癌風(fēng)險人群的結(jié)果顯示胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ<3.89、胃泌素-17>1.5 pmol/L時，胃癌發(fā)生風(fēng)險顯著增高。在此基礎(chǔ)上結(jié)合年齡、性別、Hp 感染等因素建立了新型胃癌篩查評分系統(tǒng)，總分0~23 分，0~11 分為胃癌低危人群，12~16分為胃癌中危人群，17~23 分為胃癌高危人群[4]。謝曉嵐等[5]采用該評分系統(tǒng)對衛(wèi)生系統(tǒng)健康體檢人群進(jìn)行危險分層，在6955 例胃鏡檢查中發(fā)現(xiàn)胃癌57 例、食管癌21 例，其中早期癌總例數(shù)34 例，早期癌檢出率43.59%。本組5 例患者新型胃癌篩查評分分別為14 分、18 分、15 分、15 分、15 分，均屬于中高危人群。但血清學(xué)檢查目前在我國費(fèi)用仍較高，需要在胃鏡檢查之外額外繳費(fèi)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在普通白光胃鏡檢查時同步評估胃癌風(fēng)險，針對高危人群進(jìn)一步染色、放大胃鏡可以起到節(jié)省費(fèi)用、提高效率。日本學(xué)者在既往研究基礎(chǔ)上設(shè)計京都胃炎評分。該評分納入萎縮、腸上皮化生、皺襞腫大、雞皮樣改變、彌漫性發(fā)紅等5 項內(nèi)鏡表現(xiàn)。內(nèi)鏡下萎縮依據(jù)胃黏膜顏色發(fā)白、皺襞消失及血管透見診斷，并根據(jù)木村-竹本分類分為閉合型（closed type，C 型）和開放型（open type，O 型）。C0-C1 賦值0 分，C2-C3 賦值1 分，O1-O3 賦值2分。腸化生內(nèi)鏡下表現(xiàn)：胃竇部灰白色扁平隆起，可累及胃體。無腸上皮化生，賦值0 分，腸上皮化生局限于胃竇，賦值1 分，腸上皮化生擴(kuò)散至胃體，賦值2 分。皺襞腫大定義：明顯增粗的皺襞，送氣后皺襞不消失。充分送氣下皺襞寬度在4mm 以下，賦值0 分，充分送氣下皺襞寬度在5mm 以上，賦值1 分。雞皮樣改變定義：位于胃竇的密集分布的均一顆粒樣隆起。無雞皮樣改變，賦值0 分，有雞皮樣改變，賦值1 分。彌漫性發(fā)紅為胃體部連續(xù)的、具有一定范圍的均勻顏色發(fā)紅。見到規(guī)則排列的集合細(xì)靜脈（regular arrangement of collecting venules，RAC），無彌漫性發(fā)紅，賦值0 分。輕度發(fā)紅，部分區(qū)域可見RAC，賦值1 分。RAC 消失，可見連續(xù)的，具有一定范圍的均勻發(fā)紅，賦值2 分。Sugimoto 等[6]研究結(jié)果顯示胃癌組京都胃炎分類評分高于對照組[（4.8±1.1）比（3.8±1.1）]，認(rèn)為評分4 分以上提示胃癌風(fēng)險升高。Toyoshima等[7]研究也得出相似的結(jié)論，胃癌組評分高于對照 組[（5.629±1.149）比（4.687±1.637）]，并 顯示可對病變組織分型進(jìn)行預(yù)測。如積分>2 分（計分法則：年齡大于65 歲 +2 分，男性 +1 分，存在內(nèi)鏡下腸上皮化生 +1 分，存在皺襞增大-1 分）診斷分化型胃癌的敏感度81.7%，特異度71.8%，準(zhǔn)確率78.8%。本組納入病例平均京都胃炎評分5 分，ESD 病理也證實均是分化型胃癌。

總之，京都胃炎評分有利于普通胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)胃癌高危人群，指導(dǎo)針對性檢出病變及靶向活檢。