惡性高血壓腎損害1 例報道并文獻復(fù)習(xí)

陳淑園，許筠，丁文君，張麗，張茹

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；3.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

1 病歷摘要

1.1 一般資料

患者鐘某，男，28 歲，2021 年5 月12 日以“發(fā)現(xiàn)血壓升高3 年余，間斷性頭暈1 月?！比朐??；颊?018年4 月體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高（BP 170/110mmHg），未予重視，2020 年5 月體檢BPmax 230/140mmHg，近1月頭暈明顯，遂至蘭州某三甲醫(yī)院急診科就診，測BP 220/150mmHg，查血常規(guī)：NEUT%74.00%，LYMPH%15.70%，MONO% 8.10%，RPC 6.64×1012/L，Hb 176g/L，急診以“高血壓急癥”收至心血管科。入院癥見：患者神清，精神差，頭暈，伴惡心，胸悶、氣短，偶有咳嗽、咳痰。食納差，夜寐差，大小便正常。有高血壓家族遺傳病史（父親罹患高血壓病史16 年），否認其他遺傳病史。

1.2 查體

T 36.8℃，P 103 次/分，R 20 次/分，BP 227/157mmHg，BMI 24.07 kg/m2；雙肺呼吸音粗，可聞及散在的濕羅音；心率103 次/分， 律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肝脾脅下未觸及，移動性濁音（-）。雙腎叩擊痛（+-），雙下肢中度凹陷性水腫。生理反射存在、病理反射未引出。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

1.3 實驗室檢查

入 院 后 查 血 常 規(guī)：NEUT% 74.00%，LYPH%15.70%，MONO% 8.10%，PBC 5.64×1012/L，PLT116×109/L； 生 化：CREA 292μmol/L，UA 497μmol/L，EGFR 22mL/(min·1.73m2)，TP 51.3g/L，ALB 31.30g/L，LDH 336U/L，HCY 25μmol/L，K+3.12mmol/L，Ca2+2.04mmol/L；感 染三項：CRP 13.77mg/L；心梗 組合：MYO 224.80ng/mL， TnT-T 0.06ng/mL，NT-proBNP 6236.0pg/mL；免疫五項：IgM 0.3g/L，IgG 6.6g/L，C4 0.51g/L；凝血系列：FIB 4.35g/L；SLE 六項：抗核抗體ANA+，抗Sm 抗體+-，抗RNP 抗體+-；腎素/醛固酮檢測（立位）：renin 350.6pg/mL，ALD 763.18pg/mL；腎素/醛固酮檢測（臥位）：renin 284.16pg/mL，ALD 641.706pg/mL。尿常規(guī)：尿蛋白++；24h 尿蛋白總量：3091mg/24h；24 小時尿電解質(zhì):P 10.99mmol/24h，Zn 22.04μmol/L/24h，Na57.7mmol/24h，K 40.0mmol/24h，Cl 54.8mmol/24h，Ca 1.8mmol/24h；血清蛋白電泳：白蛋白a1b 64.30%，未發(fā)現(xiàn)M 蛋白；血沉、腫瘤系列、病毒系列、甲狀腺五項、糖化血紅蛋白、結(jié)核涂片、痰培養(yǎng)未見明顯異常。眼底鏡檢查：血管痙攣，動脈硬化反光增強，視網(wǎng)膜表面可見少量棉絮斑及硬性滲出物，考慮高血壓視網(wǎng)膜病變（Ⅲ級）。雙腎+腹部、泌尿系彩超：①雙腎大小形態(tài)正常，雙腎動脈峰值血流速度減低；②右腎囊腫；③脾大，脾靜脈增寬；④肝、膽、胰、輸尿管聲像圖未見明顯異常。心臟彩超：①左心、右房增大、左室肥厚；主動脈瓣關(guān)閉不全（輕度），二尖瓣關(guān)閉不全（輕度）；②心包積液（少量）；③左心功能正常底限（LVEF 約56%），左心室收縮功能大致正常，舒張功能減低（Ⅱ級）。顱腦CT 平掃：①雙側(cè)腦室前后角旁、雙側(cè)放射冠多發(fā)低密度灶，多考慮梗塞可能；②右側(cè)大腦中動脈M1 段高密度影，建議MRI 進一步排查除外梗塞。胸部CT 平掃：①雙肺多發(fā)感染，雙下肺為著；②雙側(cè)胸腔及右側(cè)葉間裂積液，心包積液。腎上腺CT 平掃：雙側(cè)腎上腺未見明顯異常。顱腦（MPI平掃+DWI）：①腦干、雙側(cè)側(cè)腦室顳角、后角旁白質(zhì)異常，多考慮可逆性后白質(zhì)腦??；②雙側(cè)額頂顳葉、放射冠及腦干多發(fā)異常信號，考慮缺血灶；③右側(cè)顳葉急性腦梗塞灶。

1.4 診斷與治療

①高血壓急癥，原發(fā)性高血壓3級 極高危組，高血壓腦病，高血壓視網(wǎng)膜病變（Ⅲ級）；②高血壓心臟病，心功能不全（二級），心包積液；③慢性腎臟病4 期；④肺部感染；⑤急性腦梗死；⑥電解質(zhì)紊亂 低鉀血癥；⑦繼發(fā)性醛固酮增多癥；⑧腎囊腫（右側(cè)）。入院后給予重癥監(jiān)護，氧氣吸入，靜脈滴注硝普鈉50mg 擴張血管以降壓，托拉塞米注射液10mg 以利尿、降低心臟負荷，頭孢唑肟鈉2g Q12H 靜滴以抗感染，硫酸鎂注射液2.5g+氯化鉀注射液0.7g 以糾正電解質(zhì)紊亂；霧化吸入異丙托溴銨溶液 1 支+乙酰半胱氨酸溶液1 支 BID 促進排痰；肝素鈉注射液 1.25 萬IU ST 以抗凝治療；口服苯磺酸氨氯地平片 5mg QM、珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg QM、螺內(nèi)酯片20mg TID 以聯(lián)合利尿、降壓；枸櫞酸鉀顆粒4g BID 以輔助補鉀；尿毒清顆粒1包 QID 護腎排毒，復(fù)方a 酮酸片2.52g TID 以降氮補充必需氨基酸。入院8 天，患者不適癥狀明顯減輕，雙下肢無明顯水腫，小便量1580-2250mL/24h，測BP132/96mmHg，復(fù)查指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)，血常規(guī)：WBC 3.48×109/L，CPR 6.14mg/L，NEUT% 61%，Hb 151g/L，PLT 175×109/L；心 酶 組 合：LDH 221U/L；生化：K+3.69mmol/L，UREA 11.7mmol/L，CREA 263umol/L，eGFR 28mL/(min·1.73m2)；尿常規(guī)：尿蛋白+；24h 尿蛋白總量：1885mg/24h。

鑒于患者腎損傷病因不明，且病情復(fù)雜，與患者及家屬充分溝通病情并征得同意后擬行腎臟穿刺活檢術(shù)以明確診斷及指導(dǎo)治療。2021 年5 月25日我院在B 超引導(dǎo)下行腎臟穿刺活檢術(shù)，活檢組織外送至廣州某三甲醫(yī)院，病理回報：電鏡描述：腎小球：2 個缺血皺縮，內(nèi)皮細胞明顯空泡變性及增生，毛細血管襻開放；腎小囊：壁層細胞空泡變性；基底膜：節(jié)段性增厚，厚度約為230-740nm，節(jié)段性皺縮；臟層上皮細胞：上皮細胞腫脹，足突大部分融合；系膜區(qū)：系膜細胞和基質(zhì)增生，未見確切電子致密物沉積；腎小管-間質(zhì)：腎小管萎縮，腎間質(zhì)炎癥細胞浸潤伴膠原纖維增生。電鏡診斷：電鏡下腎小球基底膜節(jié)段性增厚，足突大部分融合，未見確切電子致密物沉積，請結(jié)合臨床及常規(guī)病理檢查（見圖1）。光鏡描述：腎小動脈病變較重，小動脈內(nèi)皮細胞增生腫脹，內(nèi)膜顯著增厚，粘液變性，呈“洋蔥皮”樣改變，官腔明顯狹窄，甚至閉塞，細動脈管壁透明變性，管腔狹窄，冰凍切片中見2 個腎小球，未見球形硬化及節(jié)段硬化；石蠟組織行HE、PAS、PASM 及Masson 染色，切片中見40 個腎小球，其中10 個球性硬化，1 處節(jié)段硬化；余腎小球系膜細胞及基質(zhì)節(jié)段輕度增生，內(nèi)皮細胞腫脹，伴袢腔內(nèi)炎癥細胞浸潤；毛細血管袢顯著缺血皺縮，少數(shù)球囊粘連，少數(shù)腎小球球囊周圍纖維化（見圖2）。免疫熒光:2 個腎小球，IgG、IgM、IgA、C3、C1q、IgG1、IgG2、IgG4、PLA2R 均為陰性。病理診斷：血栓性微血管病性腎損傷，考慮為惡性高血壓腎損傷。

圖1 腎小球基底膜節(jié)段性增厚，足突大部分融合(光鏡×2000)

圖2 腎小動脈內(nèi)膜呈“洋蔥皮樣”改變

結(jié)合患者臨床癥狀、體征、輔助檢查、病理等，明確診斷為：惡性高血壓(malignant hypertension，MHT)，惡性高血壓腎損害。診斷明確后，調(diào)整治療方案，在此前降壓藥物的治療基礎(chǔ)上，給予沙庫巴曲纈沙坦鈉片50mg QM 以聯(lián)合降壓、保護心腎、降低尿蛋白。治療期間，監(jiān)測血壓波動在BP110-120/88-95mmHg，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后維持上述治療方案，定期門診復(fù)查，隨訪半年，血壓控制良好，腎功能無進行性惡化。

2 討論

惡性高血壓(malignant hypertension，MHT)指血壓短期內(nèi)顯著升高，舒張壓≥130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），同時有眼底Ⅲ級和(或)Ⅳ級病變，或舒張壓未達到130mmHg 但出現(xiàn)急性腎功能損害伴眼底改變（Ⅲ級以上），亦累及心、腦等多個器官的一組臨床綜合征[1,2]。MHT 病情危急，是動脈高血壓最嚴重的表現(xiàn)形式，歸屬于高血壓急癥，20%-40%的高血壓可以發(fā)展為MHT，我國MHT 患者中37%由原發(fā)性高血壓發(fā)展而來。MHT 在中青年人群中多見，且發(fā)病率逐漸年輕化[3]，常表現(xiàn)為劇烈的頭痛、眩暈、惡心嘔吐、意識模糊、視力減退，出現(xiàn)滲出性視網(wǎng)膜脫離和脈絡(luò)病變[2]，常累及腎臟出現(xiàn)少尿、蛋白尿、血尿、氮質(zhì)血癥等腎功能受損的臨床表現(xiàn)，如血壓未得到積極有效的控制，則會發(fā)展為終末期腎臟病(Endstage renal disease ，ESRD)甚至死亡，也可累及心腦出現(xiàn)急性左心衰或高血壓腦病等。

MHT 是由大血管和微血管內(nèi)皮細胞損傷引起的多器官損害，特別是腦、眼底及腎臟的損傷，Mishima、Funayama 等在《高血壓研究》雜志上也論證了惡性高血壓與腦、眼、腎的密切關(guān)系[4]。MHT 與腎臟關(guān)系尤為密切，約63%-90%的MHT易致腎臟損害，且發(fā)展至ESRD 及替代治療的比率逐年呈上升趨勢，腎臟損害的嚴重程度決定了MHT 的預(yù)后。惡性高血壓腎損害又可分為原發(fā)性和以IgAN 為主腎實質(zhì)性腎損害，有研究發(fā)現(xiàn)[5]，貧血、尿酸、血漿白蛋白是MHT 發(fā)生腎功能受損的危險因素，也有研究[6]通過對照惡性高血壓與良性高血壓腎損害患者體內(nèi)的Elabela 水平，發(fā)現(xiàn)收縮壓是體內(nèi)Elabela 水平降低的危險因素，也是惡性高血壓發(fā)生腎損害的獨立危險因素。惡性高血壓腎損害的發(fā)病機制主要為腎小球高壓、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的過度活化、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能的紊亂以及遺傳因素導(dǎo)致的基因易感性等[7,8]，其中最主要的是血壓急劇升高損傷入球小動脈，引起RAAS 系統(tǒng)極度興奮，RAAS 系統(tǒng)興奮又會反射性引起腎血管收縮，血壓進一步升高，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致多個靶器官嚴重受損并影響患者的預(yù)后及生存率。

本病例中，患者入院測BP 220/150mmHg，明顯頭暈，胸悶、氣短，雙下肢水腫，考慮高血壓急癥，靜脈給予硝普鈉50mg、托拉塞米注射液 10mg QD，口服苯磺酸氨氯地平片 5mg QM、琥珀酸美托洛爾緩釋片 47.5mg QM、吲達帕胺片 2.5mg QM、螺內(nèi)酯片 20mg TID、鹽酸特拉唑嗪片 2mg BID 以降壓治療。因患者腎損傷病因不明，且病情復(fù)雜，與患者及家屬充分溝通，待血壓控制平穩(wěn)后，進一步做腎穿刺活檢以明確診斷。腎穿結(jié)果示電鏡下腎小球基底膜節(jié)段性增厚，光鏡下腎小動脈病變較重，小動脈內(nèi)皮細胞增生腫脹，內(nèi)膜顯著增厚，粘液變性，呈“洋蔥皮”樣改變，官腔明顯狹窄，甚至閉塞，為血栓性微血管病性腎損傷，考慮惡性高血壓腎損害。有研究發(fā)現(xiàn)，惡性高血壓伴原發(fā)性腎臟損害比不伴原發(fā)性腎臟損害的病理更嚴重，預(yù)后更差[9]。因此調(diào)整治療方案，首選RAAS 抑制劑，患者醛固酮及腎素明顯升高，伴血鉀偏低，提示RAAS 系統(tǒng)過度活化，導(dǎo)致RBF、GFR 下降，組織重構(gòu)、腎臟纖維化、腎小球硬化等臨床表現(xiàn)，故加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片50mg QM 以抑制RAAS 系統(tǒng)過度激活而降壓，同時能夠改善心室重構(gòu)，具有心腎雙重獲益的功效。因患者CREA 292μmol/L、GFR 22mL/(min·1.73m2)，故停用螺內(nèi)酯片以避免腎臟進一步受損。但需注意的是，降壓不宜迅猛，以免重要器官缺血而致病情惡化，在治療過程中，嚴密監(jiān)測肝腎功能、血壓、電解質(zhì)，及時調(diào)整藥物。治療后，患者血壓逐漸趨于平穩(wěn)，病情好轉(zhuǎn)。因此，盡早的評估和診斷至關(guān)重要，明確診斷MHT 腎損害后，應(yīng)首選RAAS 抑制劑，其不良反應(yīng)較少，臨床療效良好，在降壓的同時保護腎功能，延緩病情的進一步惡化。

高血壓視網(wǎng)膜病變在非糖尿病人群中的患病率為3%-14%，與缺血性卒中的風(fēng)險增加相關(guān)，也可預(yù)測冠心病、心衰事件的倍增[10]?；颊唠m然眼部無明顯不適癥狀，但會診查眼底時考慮高血壓性視網(wǎng)膜病變，在平穩(wěn)降壓的基礎(chǔ)上給予血栓通膠囊2 粒 TID、甲鈷胺膠囊 0.5mg TID 以活血化瘀、改善微循環(huán)，延緩視網(wǎng)膜病變的進展。這提醒我們，應(yīng)提高并重視視網(wǎng)膜病變相關(guān)的惡性高血壓，在患者就診時盡早地行眼底鏡的篩查是評估高血壓患者終末器官損害的基礎(chǔ)部分。

綜上，惡性高血壓腎損害臨床上并不常見，早期快速診斷和合理降壓是預(yù)防高血壓急性及嚴重并發(fā)癥的關(guān)鍵，這就需要臨床醫(yī)生掌握診療知識，避免誤診、漏診，如診斷治療不及時，則會加速病情的發(fā)展，導(dǎo)致多器官損害乃至死亡。因此，臨床醫(yī)生也應(yīng)做好宣教工作，囑咐患者重視高血壓、改善生活方式，加強血壓監(jiān)測、眼科檢查，預(yù)防MHT 的發(fā)生和多器官損害，改善臨床預(yù)后和提高生存率。