結(jié)直腸癌患者術(shù)前基礎(chǔ)疾病與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

譚楊波，巫佳明，陳龍，呂永昌

（廣西科技大學(xué)醫(yī)學(xué)部，廣西 柳州 545005）

0 引言

結(jié)直腸癌(colorectal cancer, CRC)是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在全球惡性腫瘤中居第三位，死亡率居第四位。在全球范圍內(nèi)每年新發(fā)CRC約120 萬例，死亡60 萬例[1]。在國內(nèi)的消化道腫瘤發(fā)病率也排在首位[2]，且我國的發(fā)病率明顯高于其他國家和地區(qū)[3]。手術(shù)治療目前仍然是治療結(jié)直腸癌的最主要的方式。但CRC 患者發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于患者術(shù)后的五年生存率有重要的影響[4-5]，而是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其轉(zhuǎn)移的程度與手術(shù)后的療效和預(yù)后均密切相關(guān)[6-7]。

本研究項(xiàng)目選擇了2010 年2 月至2020 年6月廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科的218 例CRC 完整的患者術(shù)前基礎(chǔ)疾病，細(xì)胞免疫功能和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等臨床資料，對其進(jìn)行回顧性研究分析,探討結(jié)直腸癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)前基礎(chǔ)疾病，細(xì)胞免疫功能的關(guān)系, 從而研究發(fā)現(xiàn)影響CRC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。

1 材料和方法

1.1 材料

通過廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科收集2010 年2 月至2020 年6 月的218 例CRC 手術(shù)前的臨床病理資料, 通過科室電腦查閱病案, 搜集患者的術(shù)前完整的CD4+，CD8+T 淋巴細(xì)胞免疫功能，術(shù)前基礎(chǔ)疾病和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等指標(biāo)。

1.2 方法

CRC 術(shù)前基礎(chǔ)疾病包括術(shù)前是否有糖尿病、是否有呼吸系統(tǒng)疾病和是否有心血管疾病等可以通過血糖檢查、胸正側(cè)位片檢查和心電圖檢查等入院常規(guī)檢查診斷，有陽性指征者進(jìn)行進(jìn)一步確診檢查；或者護(hù)士利用入院宣教的機(jī)會，對患者進(jìn)行入院問卷調(diào)查，篩選出存在上述疾病的慢病患者。檢驗(yàn)科對CRC 患者外周血常規(guī)檢查，將CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常值或CD4+/CD8+比值低于正常值判定為患者細(xì)胞免疫功能低下。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)胞免疫檢驗(yàn)指標(biāo)正常值范圍

納入標(biāo)準(zhǔn): (1) 所有患者均行手術(shù)治療，完整切除大腸腫瘤標(biāo)本；(2) 每例標(biāo)本檢出淋巴結(jié)數(shù)≥12枚；(3) 患者細(xì)胞免疫資料和術(shù)前基礎(chǔ)疾病病例資料完整；(4) 所有病理標(biāo)本均經(jīng)病理科明確診斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)大腸多原發(fā)癌；(2)結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)病人；(3)患者細(xì)胞免疫資料和術(shù)前基礎(chǔ)疾病病例資料不完整者。

檢驗(yàn)指標(biāo)的正常值范圍：細(xì)胞免疫CD4+、CD8+和CD4+/CD8+的正常值分別為320-1250 個/μL，550-1440 個/μL 和0.9-2.0。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。術(shù)前是否細(xì)胞免疫功能低下、是否患糖尿病、是否吸煙史合并呼吸系統(tǒng)疾病、是否有術(shù)前心血管病和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比較采用χ2檢驗(yàn)；對卡方檢驗(yàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有影響的因素進(jìn)行Logistic 回歸分析。P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CRC 術(shù)前基礎(chǔ)疾病和細(xì)胞免疫功能對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響：術(shù)前心血管病分組的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)前患有糖尿病,術(shù)前有吸煙史合并呼吸系統(tǒng)疾病和患者細(xì)胞免疫功能低下對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

表1 術(shù)前基礎(chǔ)疾病對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素分析

CRC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的Logistic 多因素回歸分析：術(shù)前細(xì)胞免疫功能低下和術(shù)前有吸煙史合并呼吸系統(tǒng)疾病是導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能低下的獨(dú) 立 危 險 因 素（OR=3.423、P<0.05;OR=36.656、P<0.01）。見表2。

表2 CRC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Logistic 多因素回歸分析

3 討論

國內(nèi)外已有研究表明，糖尿病與結(jié)直腸癌的發(fā)生密切相關(guān)[8-10]，但是CRC 發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與糖尿病的關(guān)系卻罕見報道。本次研究發(fā)現(xiàn): 術(shù)前患有糖尿病與CRC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)，但不是獨(dú)立危險因素。目前認(rèn)為其機(jī)制可能是：①糖尿病的高胰島素血癥增加了胰島素樣生長因子（IGF-1）的生物活性，而多種腫瘤的發(fā)生發(fā)展包括淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移均與IGF-1 密切相關(guān)[11]；機(jī)體的高胰島素血癥可直接刺激腫瘤細(xì)胞的生長繁殖，提高腫瘤細(xì)胞的遷移能力，使腫瘤的發(fā)展進(jìn)程加速。②糖尿病患者處于高血糖狀態(tài)，而高血糖的環(huán)境類似于給CRC腫瘤細(xì)胞提供了一個高營養(yǎng)培養(yǎng)基的生長環(huán)境，促進(jìn)CRC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生和發(fā)展。

有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示：吸煙是肺癌、膀胱癌、結(jié)直腸癌等多種疾病的危險因素。本次研究發(fā)現(xiàn)，有吸煙史合并呼吸系統(tǒng)疾病的CRC 比不吸煙者更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，吸煙史合并呼吸系統(tǒng)疾病是影響CRC 發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素。其機(jī)制可能有以下幾點(diǎn)：①吸煙可以使機(jī)體產(chǎn)生免疫抑制從而使腫瘤細(xì)胞躲過機(jī)體的免疫識別。②吸煙能夠激活腫瘤血管生成因子，使結(jié)直腸生成炎性腫瘤。③吸煙所產(chǎn)生的尼古丁等致癌物質(zhì)可使DNA錯配修復(fù)基因高甲基化表達(dá)導(dǎo)致結(jié)直腸癌的發(fā)生，致癌物質(zhì)還可以損傷結(jié)直腸細(xì)胞的DNA 序列導(dǎo)致基因突變。④吸煙還可以抑制人體的代謝激酶解毒作用從而增加結(jié)直腸癌的患病風(fēng)險[12]。因此戒煙對于抑制結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展均具有明顯的臨床意義。

大量研究表明[13-15]：腫瘤與免疫關(guān)系密切，尤其是細(xì)胞免疫，其中以T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫尤為重要，不同的T 淋巴細(xì)胞亞群具有不同的細(xì)胞免疫功能，其中CD4+,CD8+T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫起主導(dǎo)作用。本次研究發(fā)現(xiàn)：CRC 細(xì)胞免疫功能低下者更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，細(xì)胞免疫功能低下是影響CRC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素。鞠冬陽[16]等人研究發(fā)現(xiàn)：早期腫瘤未侵及淋巴系統(tǒng)時，機(jī)體中的CD8+T 淋巴細(xì)胞變化不顯著；一旦腫瘤侵及淋巴系統(tǒng)時，由于腫瘤細(xì)胞和淋巴系統(tǒng)廣泛接觸，致使CD8+T 淋巴細(xì)胞不斷增多，致使細(xì)胞免疫功能日漸衰退。此外，隨著腫瘤的發(fā)展，細(xì)胞免疫和NK 細(xì)胞功能進(jìn)一步受到抑制，癌細(xì)胞可能獲得淋巴細(xì)胞的“偽裝”，逃避人體免疫系統(tǒng)的識別和殺傷，更易進(jìn)入淋巴結(jié)，形成轉(zhuǎn)移。

綜上所述，目前結(jié)直腸癌嚴(yán)重地威脅著人們的生命，盡管外科手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展，使得結(jié)直腸癌患者的生存率大大提高，但仍然有許多的因素譬如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響著CRC 的預(yù)后。因此我們需要研究糖尿病，吸煙史和細(xì)胞免疫功能等因素與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，探索其發(fā)生機(jī)制，對存在的高危因素進(jìn)行術(shù)前干預(yù)和術(shù)后早期處理，從而最大程度地改善患者的預(yù)后，提高其生存的質(zhì)量。