機(jī)器人輔助腹腔鏡小兒腎盂輸尿管離斷成形術(shù)16例*

林 揚(yáng) 徐 迪 林 珊 李立幟

(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省立醫(yī)院小兒外科，福州 350001)

離斷式腎盂輸尿管離斷成形術(shù)是治療腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)的經(jīng)典術(shù)式,開(kāi)放手術(shù)切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在小兒外科的應(yīng)用,機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)(robot-assisted laparoscopic pyeloplasty，RALP)逐漸應(yīng)用于小兒UPJO的治療。我院2020年10月～2021年12月采用RALP治療16例小兒UPJO,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過(guò)福建省立醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批文號(hào)：K2022-04-004),并獲得所有患兒家屬的知情同意。本組16例，男10例，女6例。年齡3個(gè)月～14歲，中位數(shù)29個(gè)月。間歇性腹痛或腰痛2例,血尿1例,有反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染2例，11例因產(chǎn)前腎積水產(chǎn)后定期復(fù)查就診(按胎兒泌尿外科協(xié)會(huì)腎積水分級(jí)Ⅲ級(jí)1例，Ⅳ級(jí)10例)。雙側(cè)1例，左側(cè)10例,右側(cè)5例。術(shù)前除常規(guī)超聲和核素檢查外,均行磁共振泌尿系統(tǒng)水成像(magnetic resonance urography，MRU)檢查以進(jìn)一步明確診斷。術(shù)前超聲測(cè)量患側(cè)腎盂最大前后徑2.2～5.1 cm，平均2.9 cm。術(shù)前核素腎動(dòng)態(tài)顯像患腎血流灌注比27.25%～34.39%，平均30.82%。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒期腎積水，出生后連續(xù)隨訪泌尿系超聲提示患腎腎分離進(jìn)行性增加；②有腹部包塊、腹痛、尿道感染史；③利尿性腎核素顯影提示患腎功能<40%持續(xù)性下降[1]；④腎盂造瘺后的腎積水；⑤腎積水術(shù)后再次手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有尿路感染急性期未有效控制；②心、肝、肺等臟器功能異常；③腹腔粘連廣泛，建立操作通道失??；④原發(fā)性膀胱輸尿管反流，輸尿管膀胱連接部梗阻(ureterovesical junction obstruction，UVJO)。

1.2 方法

氣管插管麻醉，健側(cè)臥位45°～80°。切開(kāi)臍環(huán)，置入12 mm觀察鏡，建立氣腹，壓力9～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。下腹部橫紋與腹中線交界處置入5 mm操作通道(使用分離鉗或抓鉗用于鉗夾與輔助牽拉)(2號(hào)機(jī)械臂),上腹部與2號(hào)trocar穿刺點(diǎn)對(duì)稱(chēng)位置穿刺置入8 mm操作通道(使用單極電剪和持針器用于游離、切割和縫合)(1號(hào)機(jī)械臂)，1、2號(hào)位置與觀察孔距離3～5 cm，患側(cè)腎與健側(cè)腋前線同一水平處置入3 mm trocar做輔助操作孔(圖1)。進(jìn)腹腔后經(jīng)腸系膜入路，采用鉤式電灼術(shù)和非創(chuàng)傷性抓手進(jìn)行解剖剝離，確定病變部位，裁剪擴(kuò)張的腎盂,將腎盂上極懸吊牽引,切除狹窄段輸尿管(圖2)。縱行切開(kāi)約2.0 cm,確定腎盂最低點(diǎn)與輸尿管劈開(kāi)最低處,置入雙J管(圖3),縫合吻合口(圖4)。剪除懸吊牽引線，復(fù)位腎盂及輸尿管，無(wú)活動(dòng)性出血及漏尿。撤離氣腹及退出各機(jī)械臂操作器械,縫合腹膜及各切口。

術(shù)后頭孢呋辛靜脈滴注抗感染,3～6 d后改頭孢克洛口服抗感染。術(shù)后患兒生命體征平穩(wěn)，飲食正常，無(wú)切口感染、漏尿后即可出院。出院后1個(gè)月膀胱鏡下拔除雙J管。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查B超,術(shù)后6個(gè)月復(fù)查同位素腎圖,如果病情穩(wěn)定,此后每半年或1年復(fù)查B超，觀察腎積水程度及腎實(shí)質(zhì)厚度,1年復(fù)查1次同位素腎圖。以積水程度較術(shù)前減少或不增加、患腎功能較術(shù)前改善或穩(wěn)定于術(shù)前水平判斷為手術(shù)成功[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

16例均為單純UPJO導(dǎo)致腎積水，手術(shù)均順利完成,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放。手術(shù)時(shí)間110～235 min,平均160 min,其中輸尿管腎盂吻合時(shí)間40～55 min,平均50 min。術(shù)中出血量<10 ml。未留置腹腔內(nèi)引流管，術(shù)后住院時(shí)間4～8 d,平均5.5 d。住院費(fèi)用48 391～58 622元，平均53 839元。術(shù)后1個(gè)月膀胱鏡下拔除雙J管。16例隨訪2～12個(gè)月,中位數(shù)9個(gè)月，1例術(shù)后4周出現(xiàn)尿路感染,考慮留置雙J管所致，予口服頭孢克洛抗炎3 d后治愈。12例術(shù)后6個(gè)月腎皮質(zhì)厚度明顯增加，同位素腎圖提示分腎功能恢復(fù)良好(表1)。

3 討論

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在成人外科的應(yīng)用是安全、可行的，然而由于龐大的機(jī)器或器械和小兒相對(duì)小的體腔，小兒達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)發(fā)展相對(duì)緩慢[3]，小兒泌尿外科疾病大部分可以在機(jī)器人下手術(shù)[4]。機(jī)器人提供視覺(jué)上的三維空間，呈現(xiàn)清晰、準(zhǔn)確和10倍高分辨率圖像，徹底切除狹窄輸尿管病變組織[2]。機(jī)械手可自由活動(dòng)，體積較小，且有消除振動(dòng)、動(dòng)作定標(biāo)的功能[5]，在腎盂成形關(guān)鍵操作的效率及效果更優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。機(jī)器人獨(dú)具的3D高清放大影像功能,使腎盂輸尿管周?chē)M織結(jié)構(gòu)顯露更為清晰,分離過(guò)程更為精準(zhǔn)，有效避免周?chē)M織及結(jié)構(gòu)損傷[6]。

表1 術(shù)前后腎皮質(zhì)厚度及分腎功能的比較

裁剪擴(kuò)張的腎盂,腎盂輸尿管吻合的質(zhì)量直接關(guān)系到術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，使用機(jī)械手縫合可最大程度地將主刀醫(yī)師的手部動(dòng)作轉(zhuǎn)化為縫合操作[7]；同時(shí)，機(jī)器人顫動(dòng)濾過(guò)功能使吻合過(guò)程更為準(zhǔn)確、容易、精細(xì)。本組術(shù)后除1例發(fā)生尿路感染，其余未出現(xiàn)并發(fā)癥，歸功于機(jī)械手強(qiáng)大功能，也符合加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念。目前，小兒RALP術(shù)后4 d左右出院[4，8]。本組術(shù)后住院4～8 d,平均5.5 d，達(dá)到比較理想的水平。

機(jī)器人手術(shù)術(shù)者可舒適地坐著，并可適當(dāng)休息，手術(shù)操作方式與腔鏡術(shù)式幾乎相同，上手較快。有腔鏡手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)曲線會(huì)更短。隨著助手和護(hù)士的配合默契、機(jī)器人與患者對(duì)接過(guò)程的熟練，手術(shù)時(shí)間會(huì)進(jìn)一步縮短[9]。本組前2例手術(shù)時(shí)間分別是240、255 min,隨著熟練程度，手術(shù)時(shí)間控制在2 h左右。RALP減輕患兒術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間[10],與機(jī)器人手術(shù)的精準(zhǔn)度更高、解剖操作更加精細(xì)、視野更全面、對(duì)血管和重要組織器官的損傷更小等優(yōu)點(diǎn)密不可分。較小的組織損傷使術(shù)后局部的炎癥反應(yīng)更輕、滲出物更少、組織修復(fù)及胃腸道功能恢復(fù)更快,這可能是機(jī)器人手術(shù)術(shù)后滲出少、進(jìn)食早及出院時(shí)間較短的原因。

存在的問(wèn)題：①手術(shù)費(fèi)用較腔鏡手術(shù)高，限制在臨床上的廣泛應(yīng)用；②目前達(dá)芬奇系統(tǒng)無(wú)法術(shù)中改變患者體位，如需變換體位要重新調(diào)試，浪費(fèi)大量時(shí)間，第4代達(dá)芬奇可以克服這一問(wèn)題[11]；③應(yīng)用于相對(duì)年齡較小患兒，特別是小于1個(gè)月的嬰兒，受到一定限制；④用5-0可吸收縫線等較細(xì)縫線時(shí),在縫合和打結(jié)時(shí)并不能感覺(jué)到力學(xué)的反饋，較易夾斷縫線[12]；⑤需經(jīng)過(guò)特別培訓(xùn)的助手；⑥對(duì)接過(guò)程較為困難且費(fèi)時(shí)，真正的手術(shù)操作時(shí)間和腔鏡手術(shù)相當(dāng)。

我們認(rèn)為RALP治療小兒UPJO作用確切，效果良好。隨著技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累,機(jī)器人手術(shù)或?qū)⒊蔀槟I孟成形術(shù)的新趨勢(shì)。