腹腔鏡在肝外膽管損傷修復(fù)中的應(yīng)用:33例中長(zhǎng)期隨訪結(jié)果

陳德興 李曉勇 邢光遠(yuǎn) 劉文超 陶永澤 邢 金 鄒文華 周奕彤

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外一科，長(zhǎng)春 130012)

膽囊切除、膽道探查、胃腸手術(shù)以及腹部外傷等均可能造成膽管損傷，膽管損傷的原因大部分為腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)[1,2]。2001年劉國(guó)禮[3]統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道LC膽管損傷發(fā)生率為0.19%，2018年文獻(xiàn)[4,5]報(bào)道國(guó)外LC膽管損傷發(fā)生率為0.1%～1.5%。一旦膽管損傷處理不當(dāng)，可能造成膽道狹窄，需要肝移植，甚至死亡等嚴(yán)重后果[6,7]。由于膽管較細(xì)，位置較深，肝門(mén)區(qū)局部炎性改變等因素，損傷后的修復(fù)極為困難[8]。我們?cè)诟骨荤R微創(chuàng)膽道外科手術(shù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)修復(fù)膽管損傷，2001年7月～2021年10月的20年間應(yīng)用腹腔鏡修復(fù)醫(yī)源性和外傷所致膽管損傷33例(醫(yī)源性32例，創(chuàng)傷性1例)，其中2016年已報(bào)道13例[9]，之后又治療20例。33例中1例因T管脫落現(xiàn)支架治療中，2例失訪，余30例經(jīng)1～16年隨訪均已治愈，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組33例，男15例，女18例。年齡29～82歲，平均51歲。臨床資料見(jiàn)表1。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷即時(shí)腹腔鏡下修復(fù)23例(69.7%)，術(shù)后診斷膽管損傷行腹腔鏡修復(fù)術(shù)10例(30.3%)。合并高血壓15例，冠心病13例，糖尿病14例。

1.1.1 損傷程度與部位

術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷23例：2例左、右肝管1/2橫斷(例1、2)，2例右肝管完全橫斷(例15、23)，2例肝總管前壁1/2橫斷(例16、18)，2例肝總管前壁1/2斜斷(例20、30)，4例肝總管后壁1/2橫斷(例10、11、25、28)，7例肝總管完全橫斷(例3、4、12、13、22、29、32)(圖1)，3例肝總管前壁缺損(例9、14、26，均為慢性膽囊炎、膽囊頸結(jié)石嵌頓繼發(fā)急性膽囊炎，肝總管右前外側(cè)壁壞疽，分離膽囊三角時(shí)造成肝總管右前外側(cè)壁1 cm大小缺損)，1例膽總管后壁誤切5 mm(例17，膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、急性膽囊炎、膽管炎，膽管壁增厚，管腔變細(xì)，切開(kāi)膽道探查時(shí)，誤將膽總管后壁縱切開(kāi)5 mm)。

術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷10例：①3例膽囊切除術(shù)后膽管狹窄(例21、24、33)：例33于LC術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)右上腹痛伴食欲不振，MRCP顯示肝總管狹窄，管腔直徑3 mm；例21、24分別為開(kāi)腹膽囊切除術(shù)(OC)術(shù)后15個(gè)月、LC術(shù)后18個(gè)月出現(xiàn)右上腹痛伴發(fā)熱，MRCP顯示膽總管狹窄伴結(jié)石，管腔直徑分別為2 mm、3 mm，結(jié)石均位于狹窄上方肝管內(nèi)。②例5為腹部刀傷，急診剖腹探查見(jiàn)膽總管橫斷傷，行膽總管端端吻合術(shù)，術(shù)后3年反復(fù)發(fā)作右上腹痛伴黃疸，MRCP示膽總管狹窄，管腔直徑3 mm，近端膽總管內(nèi)3枚7 mm×8 mm結(jié)石。③6例肝管損傷伴遠(yuǎn)端膽管壁缺失(圖2)：LC術(shù)后4例(例6、19、27、31)，OC術(shù)后2例(例7、8)，均于術(shù)后第1天出現(xiàn)黃疸，逐漸加重，無(wú)腹痛，體溫正常，無(wú)腹膜刺激體征，術(shù)后2～10天MRCP證實(shí)為高位膽管損傷。

1.1.2 損傷分型、分類 按中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組膽管損傷分型分類法[10,11]，本組33例分型分類見(jiàn)表2，匯合部至十二指腸上緣的肝外膽管(Ⅱ1型)非破裂傷(a類)、裂傷(b類)、組織缺損(c類)及瘢痕性狹窄(d類)占絕大部分(28/33，84.8%)，其他為肝管匯合部(Ⅱ2型b類1例)及左、右肝管損傷(Ⅱ3型b類4例)，無(wú)胰腺段膽管(Ⅰ型)、三級(jí)及以上肝管(Ⅲ型)損傷。

表1 33例膽管損傷臨床資料(2001～2021)

表2 33例膽管損傷分型、分類(中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組標(biāo)準(zhǔn)[10,11])

1.2 手術(shù)方法

33例不同損傷部位、程度的術(shù)式選擇見(jiàn)表3。①膽管端端吻合：是修復(fù)膽管損傷的首選方法，適用于左右肝管、肝總管及膽總管不完全及完全橫斷傷。本組23例。根據(jù)膽管直徑選擇5-0、4-0、3-0可吸收縫線，進(jìn)針距斷端2 mm，針距2 mm，行“外-里-里-外”全層結(jié)節(jié)外翻縫合。8例術(shù)中肝總管1/2損傷即時(shí)修復(fù)，未留置T管，其余15例于吻合口遠(yuǎn)端膽總管縱行切開(kāi)放置T管，T管橫臂的一端伸入吻合口近端的管腔內(nèi)作為支撐。當(dāng)端端吻合口位于左、右肝管匯合處時(shí)，應(yīng)將近端T管管壁縱行剪開(kāi)，分別插入左、右肝管內(nèi)(圖3)。T管留置1年。②Roux-en-Y膽腸吻合：對(duì)于膽管損傷位置較高，膽管管壁缺失無(wú)法行端端吻合的膽管損傷，采用Roux-en-Y膽腸吻合的方法修復(fù)重建膽道。本組6例，均為術(shù)后發(fā)現(xiàn)肝管損傷。探查尋找損傷的膽管，找到損傷近端擴(kuò)張的肝門(mén)部膽管，向下顯露損傷的膽管，膽管損傷過(guò)長(zhǎng)確認(rèn)無(wú)法對(duì)端吻合后，方可選擇Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)。擴(kuò)張與狹窄的結(jié)合部即損傷肝管的最高點(diǎn)，剪刀橫斷肝管，近端肝管斷端修剪成形，將其口徑最大化，為下一步膽腸吻合做準(zhǔn)備。將腹腔鏡放置于右側(cè)腹部，向上方提起橫結(jié)腸，距十二指腸懸韌帶15 cm處直線切割縫合器離斷空腸。距離斷的遠(yuǎn)端空腸斷端45 cm處與近端空腸直線切割縫合器側(cè)側(cè)吻合，吻合口近端空腸并攏縫合5 cm。將膽支空腸對(duì)系膜緣經(jīng)結(jié)腸前與肝管斷端行端側(cè)結(jié)節(jié)外翻縫合。利用殘余的肝管，左、右肝管或腸管放置T管，T管的橫臂要伸入到吻合口的近端肝管內(nèi)支撐吻合口，防止吻合口狹窄。③膽囊管壁瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)：膽囊管壁可以作為肝、膽總管壁損傷缺失的修補(bǔ)材料，本組3例。將膽囊管內(nèi)側(cè)壁縱行剪開(kāi)，膽囊管壁成扇形展開(kāi)，根據(jù)膽管壁損傷缺失的大小修剪好殘留的膽囊管壁，將其覆蓋于管壁缺失部位，選擇合適的可吸收縫線結(jié)節(jié)外翻縫合修復(fù)缺失部位的管壁。④外翻縫合：本組1例術(shù)中膽總管后壁誤切5 mm(例17)，于膽管腔內(nèi)行“外-里-里-外”全層結(jié)節(jié)外翻縫合，線結(jié)留置于管腔外。

表3 33例腹腔鏡膽管損傷修復(fù)的術(shù)式

腹腔鏡膽道修復(fù)術(shù)后每年隨訪一次，采用電話、家訪、醫(yī)院檢查等方式。隨訪內(nèi)容：有無(wú)腹痛、發(fā)熱等膽管炎癥狀，工作及生活情況，肝功能檢查，腹部彩超、CT、MRI等影像學(xué)檢查。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[12]：分為治愈、好轉(zhuǎn)及無(wú)效。治愈：臨床無(wú)腹脹、腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能正常，影像學(xué)檢查肝內(nèi)膽管無(wú)狹窄、擴(kuò)張，工作生活正常。好轉(zhuǎn)：偶有膽管炎發(fā)作，肝功能輕度異常，僅酶學(xué)指標(biāo)升高，膽紅素基本正常，影像學(xué)檢查肝內(nèi)膽管輕度狹窄或擴(kuò)張，多數(shù)時(shí)間工作生活正常。無(wú)效：術(shù)后持續(xù)膽漏，或者長(zhǎng)期隨訪中反復(fù)膽管炎發(fā)作，肝功能明顯異常，膽紅素逐漸升高，影像學(xué)檢查肝內(nèi)膽管明顯狹窄或擴(kuò)張，嚴(yán)重影響正常工作生活。

2 結(jié)果

例33放置膽道支架隨訪中，2例失訪，其余30例隨訪1～16年，中位數(shù)5年，其中<3年9例，3～5年8例，>5年13例，均工作正常，農(nóng)民可以參加體力勞動(dòng)，生活正常，均治愈。共25例留置T管，除2例T管脫落外，其余23例術(shù)后1年拔T管，同時(shí)膽道鏡檢查吻合口無(wú)狹窄。

并發(fā)癥：①T管脫落2例(例32、33)：例32膽管端端吻合術(shù)后4個(gè)月T管脫落，經(jīng)十二指腸鏡膽道內(nèi)放置6Fr、8.5Fr塑料膽道支架各1枚，支架通過(guò)吻合口分別置于左右肝管內(nèi)，6個(gè)月后內(nèi)鏡下更換塑料支架，1年后取出支架，ERCP證實(shí)膽管無(wú)狹窄，肝功無(wú)異常，工作、生活正常，治愈；例33膽管端端吻合術(shù)后3個(gè)月T管脫落，經(jīng)十二指腸鏡放置10Fr塑料膽道支架1枚，支架經(jīng)吻合口深入到右肝管，現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月觀察中。②膽漏3例(例3、17、20)：引流量150～300 ml/d，均無(wú)腹痛、發(fā)熱等腹腔感染癥狀及腹膜刺激體征，腹腔引流管持續(xù)負(fù)壓吸引17～20 d，無(wú)引流液流出3天后拔出引流管。③腹腔出血、應(yīng)激性潰瘍2例(例7、8)，均為腹腔鏡Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)后，分別于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)、8小時(shí)內(nèi)引出600 ml、500 ml血性滲出液。例7給予補(bǔ)液、輸血、輸入冷沉淀、血漿及止血藥物保守治療，出血停止；例8再次腹腔鏡探查，見(jiàn)肝門(mén)部創(chuàng)面滲血，予以電凝、紗布?jí)浩鹊确椒ㄖ寡僮髦蠺管滑脫，再次置入縫合固定。2例均于術(shù)后4 d出現(xiàn)咖啡樣胃內(nèi)容物及柏油樣大便，考慮應(yīng)激性潰瘍，靜脈點(diǎn)滴蘭索拉唑、冰鹽水洗胃等治療2 d出血停止。④膽管炎1例(例19)：Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)后3個(gè)月膽道逆行感染一次，禁食、補(bǔ)液及抗炎治療治愈，彩超、CT、MRI未見(jiàn)吻合口狹窄。

3 討論

隨著生活水平的提高，膽囊結(jié)石及其相關(guān)疾病明顯增加，國(guó)內(nèi)外都將LC作為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)論是LC或OC，都存在膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，一旦膽管損傷，處理不當(dāng)會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果[13,14]。膽管損傷修復(fù)應(yīng)根據(jù)損傷的部位和程度采取相應(yīng)的修復(fù)術(shù)式。醫(yī)源性膽管損傷處理的基本原則和目標(biāo)：遵循“祛除病灶、解除梗阻、通暢引流”基本原則的基礎(chǔ)上，盡早恢復(fù)膽腸通路長(zhǎng)久的完整性和通暢性[15,16]。

3.1 膽管損傷修復(fù)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

關(guān)于膽管損傷修復(fù)手術(shù)的時(shí)機(jī)，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道談一下自己的體會(huì)。

3.1.1 術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷要術(shù)中立即修復(fù) LC手術(shù)中只要發(fā)現(xiàn)膽管損傷，應(yīng)該立即修復(fù)。此時(shí)因膽管損傷而引起的膽管局部炎癥反應(yīng)最輕，無(wú)肝臟損害及全身影響，只要得到及時(shí)修復(fù)，預(yù)后會(huì)很好。但多數(shù)情況是術(shù)者不具備修復(fù)的能力，因此，及時(shí)聯(lián)系到有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生尋求幫助至關(guān)重要，力爭(zhēng)術(shù)中準(zhǔn)確高質(zhì)量地修復(fù)損傷的膽管，防止術(shù)后膽道狹窄的發(fā)生，以達(dá)到膽管損傷后第一時(shí)間、最佳吻合、最高質(zhì)量、最少并發(fā)癥的治療效果。選擇開(kāi)腹還是腹腔鏡修復(fù)，應(yīng)根據(jù)術(shù)者實(shí)際情況，重要的是修復(fù)質(zhì)量。本組23例術(shù)中發(fā)現(xiàn)，立即腹腔鏡下修復(fù)，均獲治愈。

3.1.2 術(shù)后發(fā)現(xiàn)的梗阻性膽管損傷手術(shù)時(shí)機(jī) LC或OC術(shù)中，術(shù)者未能清楚地確認(rèn)膽總管、肝總管、膽囊管三管關(guān)系的情況下，誤將膽總管或肝總管夾閉切斷，術(shù)后即出現(xiàn)黃疸、肝損害及膽管擴(kuò)張而診斷為梗阻性膽管損傷，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇主要考慮兩方面的因素，即膽管擴(kuò)張程度和肝損害程度。早期手術(shù)雖然肝損害輕，但膽管擴(kuò)張也輕，不利于吻合；梗阻時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，膽管擴(kuò)張明顯，有利于吻合，但肝損害加重。本組1例(例6)術(shù)后3 d行腹腔鏡下修復(fù)術(shù)，損傷位于左右肝管匯合處，肝管直徑約6 mm，行腹腔鏡Roux-en-Y膽腸吻合，經(jīng)空腸放置T管，術(shù)后9年無(wú)吻合口狹窄。雖然手術(shù)成功，但吻合難度較大。2例OC術(shù)后55 d、75 d行腹腔鏡Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)(例7、8)，肝總管擴(kuò)張管壁增厚特別便于吻合，但2例術(shù)后均出現(xiàn)腹腔滲血(600 ml/24 h、500 ml/6 h)。我們認(rèn)為，梗阻性膽管損傷手術(shù)時(shí)機(jī)是，梗阻性膽管損傷后20 d左右，膽總管直徑>1 cm，減黃至總膽紅素<85 μmon/L較為合適。

3.1.3 術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽漏性膽管損傷、膽漏梗阻性膽管損傷的手術(shù)時(shí)機(jī) 此類病情較為復(fù)雜，應(yīng)個(gè)體化選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和治療方法。若出現(xiàn)泛發(fā)性腹膜炎應(yīng)立即手術(shù)，盡量修復(fù)損傷的膽管，若修復(fù)困難則充分腹腔引流，使漏出的膽汁局限于右上腹部經(jīng)引流管引出，控制腹腔感染，待病情穩(wěn)定后根據(jù)具體情況早期可嘗試內(nèi)鏡治療，待局部炎癥控制后盡早手術(shù)修復(fù)。本組無(wú)術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽漏性膽管損傷。

3.2 腹腔鏡膽管損傷修復(fù)技巧

目前導(dǎo)致膽管損傷的絕大部分為L(zhǎng)C或腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)，我國(guó)腹腔鏡技術(shù)應(yīng)于臨床已有30年的歷史，據(jù)資料統(tǒng)計(jì)[1～3]其所致膽管損傷發(fā)生率仍居高不下。因此，膽管損傷的預(yù)防與修復(fù)任重道遠(yuǎn)。膽管損傷的修復(fù)，首先強(qiáng)調(diào)的是修復(fù)質(zhì)量，要做到“首修必獲痊愈”之目標(biāo)。對(duì)不同部位、不同程度的膽管損傷，選擇膽管端端吻合、Roux-en-Y膽腸吻合及膽囊管壁瓣等自體材料修補(bǔ)膽管壁缺失等方法。對(duì)腹腔鏡手術(shù)所造成的膽管損傷，傳統(tǒng)治療是開(kāi)腹修復(fù)。既考慮高質(zhì)量的修復(fù)效果，又能最大程度減輕病人因膽道修復(fù)所帶來(lái)的創(chuàng)傷，當(dāng)然是我們要追求的更完美的治療方法。用腹腔鏡技術(shù)完成損傷膽管的修復(fù)，可達(dá)到避免開(kāi)腹帶來(lái)嚴(yán)重創(chuàng)傷的目的，但目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)修復(fù)損傷膽管的報(bào)道很少[17,18]。腹腔鏡下完成損傷膽管修復(fù)具有一定的難度，應(yīng)由有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，以確保修復(fù)質(zhì)量。具備腹腔鏡下熟練的切開(kāi)、止血、分離、結(jié)扎、縫合、引流等外科基本功操作技能，具備膽腸重建修復(fù)能力的醫(yī)生，方可施行腹腔鏡下?lián)p傷膽管的修復(fù)。

3.2.1 術(shù)野的顯露 膽道位置較深，管徑較細(xì)，損傷一般位于肝門(mén)較高位置，肝臟淤膽腫大等因素，都給術(shù)野顯露帶來(lái)不利因素，沒(méi)有良好的術(shù)野顯露手術(shù)將無(wú)法進(jìn)行下去。對(duì)于腹腔鏡下手術(shù)修復(fù)，首先將與肝臟臟面粘連的網(wǎng)膜、結(jié)腸及胃十二指腸分離，顯露出外側(cè)的肝腎隱窩、中央的肝門(mén)區(qū)及肝左葉至鐮狀韌帶的臟面。在良好的肌松、充足的CO2氣腹(12 mm Hg)條件下，將肝臟向上推拉，腸管壓向后方，一個(gè)良好的視野即顯露出來(lái)。腹腔鏡的放大作用及鏡頭在腹腔中的優(yōu)勢(shì)，使術(shù)野清晰，為吻合重建提供了良好的條件。

3.2.2 腔鏡下?lián)p傷膽管的修復(fù)重建 縫線一定要選擇可吸收線。根據(jù)膽管壁的粗細(xì)厚薄選擇相應(yīng)縫線，常用的型號(hào)為3-0、4-0、5-0可吸收縫線。縫針根據(jù)情況可以選擇彎形和雪橇形。間斷結(jié)節(jié)外翻縫合6～8針。腹腔鏡手術(shù)縫合不像機(jī)器人有八個(gè)角度靈活轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)械臂，這是腹腔鏡修復(fù)的不利因素。我們采用多角度正反兩向持針?lè)?，克服了這一困難，確保吻合效果，本組33例膽管損傷修復(fù)術(shù)后膽漏的發(fā)生率為9%(3/33)。

3.2.3 T管支撐作用與留置時(shí)間 損傷膽管端端吻合時(shí)，應(yīng)在吻合口的下方縱行切開(kāi)膽總管，根據(jù)膽管的直徑選擇留置的T管型號(hào)。T管的入肝側(cè)管臂經(jīng)吻合口伸入到肝側(cè)肝管內(nèi)，切忌經(jīng)吻合口處留置T管。當(dāng)端端吻合口位于左、右肝管匯合處時(shí)，應(yīng)將近端T管管臂縱行剪開(kāi)，分別插入左、右肝管內(nèi)(圖3)。Roux-en-Y膽腸吻合時(shí)，盡量經(jīng)左或右肝管留置T管，管臂經(jīng)吻合口伸入到腸管內(nèi)。若肝管過(guò)短，我們采取經(jīng)吻合口下方的空腸戳口留置T管的方法，將近端管臂伸入到肝內(nèi)膽管。關(guān)于T管的留置時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，T管的支撐對(duì)預(yù)防狹窄至關(guān)重要，目前尚無(wú)縮短留置T管時(shí)間的可靠依據(jù)，我們認(rèn)為，遵循傳統(tǒng)的留置T管1年的做法較為穩(wěn)妥。但如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管只是部分損傷，沒(méi)有完全橫斷，并能及時(shí)進(jìn)行端端吻合，則可以不留置T管引流。

總之，膽管損傷是外科醫(yī)生的難題，膽管端端吻合應(yīng)作為膽管損傷修復(fù)的首選術(shù)式，若膽管損傷缺失過(guò)多無(wú)條件行膽管端端吻合，則選擇Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)，亦能獲得良好的效果。膽囊管壁瓣轉(zhuǎn)移是很好的膽管缺失的修補(bǔ)方法。為確保膽管損傷修復(fù)質(zhì)量，避免吻合口狹窄的發(fā)生，應(yīng)留置T管1年。在具備腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)修復(fù)能力的條件下，應(yīng)首選腹腔鏡膽道修復(fù)術(shù)，可獲得減輕手術(shù)創(chuàng)傷、減少痛苦、快速恢復(fù)健康的效果。