應(yīng)用綜合干預(yù)措施提高臨床微生物標(biāo)本送檢質(zhì)量

郭玲玲，陳 韻，吳曉英

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院醫(yī)院感染控制科，重慶 402160)

近年來，全球范圍內(nèi)普遍存在不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加，給公共衛(wèi)生領(lǐng)域帶來巨大挑戰(zhàn)，已成為全球日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生事件之一[1-3]，促進(jìn)抗菌藥物合理使用刻不容緩。我國從2011年起在全國范圍內(nèi)持續(xù)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動，將微生物標(biāo)本送檢率作為抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的重要質(zhì)控指標(biāo)之一[4]，使國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)微生物標(biāo)本送檢率逐漸提升。規(guī)范臨床微生物標(biāo)本送檢工作，有利于加強(qiáng)合理使用抗菌藥物，提高細(xì)菌耐藥性監(jiān)測的準(zhǔn)確性，對診斷和治療感染性疾病具有重要意義[5]。提高抗菌藥物治療前微生物標(biāo)本送檢率，特別是提高高質(zhì)量的無菌性標(biāo)本送檢比例，可以有效提高抗菌藥物使用的科學(xué)性和規(guī)范性，對遏制細(xì)菌耐藥，提升治療效果和保障人民群眾健康具有重要意義。本研究自2019年9月開始對住院患者實(shí)施提高抗菌藥物治療前微生物標(biāo)本送檢質(zhì)量的干預(yù)研究，為進(jìn)一步提高微生物標(biāo)本送檢質(zhì)量和規(guī)范抗菌藥物合理應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究資料 調(diào)查2018年9月—2020年8月某院治療性使用抗菌藥物的住院患者，其中2018年9月—2019年8月為干預(yù)前階段，2019年9月開始實(shí)施提高臨床微生物標(biāo)本送檢質(zhì)量的綜合干預(yù)措施，2019年9月—2020年8月為干預(yù)后階段。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 綜合干預(yù)措施

1.2.1 簽訂目標(biāo)管理責(zé)任書 將臨床微生物標(biāo)本送檢質(zhì)控管理納入醫(yī)院感染目標(biāo)管理，制定預(yù)期目標(biāo)，與科主任和護(hù)士長簽訂目標(biāo)責(zé)任書, 將目標(biāo)任務(wù)的完成情況納入臨床科主任、護(hù)士長年度績效考核管理。

1.2.2 工作質(zhì)量考核與反饋 制定臨床微生物標(biāo)本送檢工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)4個考核指標(biāo)，包括限制級抗菌藥物治療前微生物標(biāo)本送檢率、特殊級抗菌藥物治療前微生物標(biāo)本送檢率、呼吸道標(biāo)本構(gòu)成比、無菌性標(biāo)本構(gòu)成比?？己酥笜?biāo)設(shè)定以前1年臨床抗菌藥物治療前微生物標(biāo)本送檢率、呼吸道標(biāo)本構(gòu)成比、無菌性標(biāo)本構(gòu)成比為基線，綜合各臨床科室的實(shí)際情況，具有一定個性化特征，如內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)限制級、特殊級抗菌藥物治療前微生物標(biāo)本送檢率分別≥70%、≥95%，而外科≥60%?？己朔种悼偡譃?00分，其中限制級為30分，特殊級為30分，微生物標(biāo)本送檢為40分。限制級和特殊級每項(xiàng)指標(biāo)下降1%扣2分，扣完為止；無菌性標(biāo)本培養(yǎng)送檢比例未達(dá)到目標(biāo)比例，按差值扣分，每差1%扣2分；呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)送檢比例高于目標(biāo)值，按差值扣分，每升高1%扣1分。2019年9月開始實(shí)施，每月考核與反饋1次，對不達(dá)標(biāo)的科室進(jìn)行督促整改，考核結(jié)果與科室績效工資掛鉤，并納入科室年度評優(yōu)評先管理。

1.2.3 知識培訓(xùn) 在全院開展多種形式的微生物標(biāo)本送檢知識培訓(xùn)。(1)制定并下發(fā)《臨床微生物標(biāo)本采集與運(yùn)送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》與采樣視頻，要求所有臨床醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)實(shí)施。(2)定期開展臨床微生物標(biāo)本送檢全員培訓(xùn)，強(qiáng)化“送對標(biāo)本，用對藥”理念。(3)根據(jù)每月考核結(jié)果，對微生物標(biāo)本送檢考核結(jié)果差的科室，醫(yī)院感染控制科專職人員或微生物實(shí)驗(yàn)室人員入科進(jìn)行個性化培訓(xùn)，幫助其解決問題，提高臨床微生物標(biāo)本送檢質(zhì)量。

1.2.4 信息系統(tǒng)控制 特殊級抗菌藥物使用管理較限制級更為嚴(yán)格，為促進(jìn)特殊級抗菌藥物治療前微生物標(biāo)本送檢，醫(yī)院在HIS系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置了信息化控制功能，即開具特殊級抗菌藥物治療醫(yī)囑，必須先開具并執(zhí)行高質(zhì)量微生物標(biāo)本(無菌部位標(biāo)本、支氣管肺泡灌洗液)送檢醫(yī)囑。

1.3 評價方法 以住院患者抗菌藥物治療前微生物標(biāo)本送檢率、無菌性標(biāo)本送檢率及構(gòu)成比、呼吸道標(biāo)本送檢率及構(gòu)成比、血培養(yǎng)標(biāo)本送檢率與送檢方式構(gòu)成比為評價指標(biāo)。相關(guān)數(shù)據(jù)從醫(yī)院感染實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)和檢驗(yàn)系統(tǒng)提取。(1)抗菌藥物治療前微生物標(biāo)本送檢率：包括抗菌藥物治療前微生物標(biāo)本送檢率、限制級抗菌藥物治療前微生物標(biāo)本送檢率、特殊級抗菌藥物治療前微生物標(biāo)本送檢率。(2)無菌性標(biāo)本、呼吸道標(biāo)本送檢率：指無菌性標(biāo)本或呼吸道標(biāo)本送檢患者在同期使用抗菌藥物治療住院患者中所占比率。(3)無菌性標(biāo)本、呼吸道標(biāo)本構(gòu)成比：指無菌性標(biāo)本、呼吸道標(biāo)本在所有微生物標(biāo)本中所占比率，無菌性標(biāo)本包括血液、腦脊液、胸腔積液、腹腔積液等無菌性標(biāo)本，呼吸道標(biāo)本包括痰、支氣管肺泡灌洗液、鼻咽拭子。(4)不同血培養(yǎng)送檢方式構(gòu)成比：指單瓶、單套、雙套及三套血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)在所有血培養(yǎng)標(biāo)本中所占比率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，微生物標(biāo)本送檢率及無菌性標(biāo)本、呼吸道標(biāo)本送檢率比較采用卡方檢驗(yàn)，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2018年9月—2020年8月該院治療性使用抗菌藥物的住院患者共40 335例，其中實(shí)施綜合干預(yù)前21 441例，實(shí)施綜合干預(yù)后18 894例。

2.2 微生物標(biāo)本送檢情況 干預(yù)后的抗菌藥物治療前、限制級抗菌藥物治療前、特殊級抗菌藥物治療前微生物標(biāo)本送檢率分別為65.20%、67.36%、99.02%，高于干預(yù)前的63.64%、64.68%、91.27%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 綜合干預(yù)前后抗菌藥物治療前微生物標(biāo)本送檢情況

2.3 無菌性標(biāo)本和呼吸道標(biāo)本送檢情況 無菌性標(biāo)本送檢率由干預(yù)前的13.81%提高至干預(yù)后的15.85%，呼吸道標(biāo)本送檢率由干預(yù)前的37.63%下降至干預(yù)后的35.68%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，見表2。無菌性標(biāo)本占比由干預(yù)前的30.43%提高至干預(yù)后的34.83%，呼吸道標(biāo)本占比由干預(yù)前的45.74%下降至干預(yù)后的40.09%，見表3。

表2 綜合干預(yù)前后無菌性標(biāo)本和呼吸道標(biāo)本送檢率比較

表3 綜合干預(yù)前后送檢微生物標(biāo)本類別構(gòu)成

2.4 不同血培養(yǎng)標(biāo)本送檢方式 單瓶、單套血培養(yǎng)標(biāo)本占比由干預(yù)前的11.01%、70.36%降低至干預(yù)后的9.56%、68.49%，≥兩套血培養(yǎng)標(biāo)本占比由干預(yù)前的18.63%上升至干預(yù)后的21.95%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表4。

表4 綜合干預(yù)前后不同血培養(yǎng)送檢方式構(gòu)成

3 討論

細(xì)菌耐藥特別是多重耐藥在很大程度上增加了感染性疾病治療的難度[6]。為規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用，遏制其耐藥性，該院于2018年9月開始對臨床微生物標(biāo)本送檢質(zhì)量進(jìn)行綜合干預(yù)研究。本研究通過制定臨床微生物標(biāo)本送檢工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定抗菌藥物治療前微生物標(biāo)本送檢率的考核指標(biāo)，并對送檢率較低的科室進(jìn)行入科培訓(xùn)，提高送檢意識，住院患者抗菌藥物、限制級抗菌藥物、特殊級抗菌藥物治療前微生物標(biāo)本送檢率均得到了明顯提高，分別由干預(yù)前的63.64%、64.68%、91.27%提高至干預(yù)后的65.20%、67.36%、99.02%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。提高臨床抗菌藥物治療前微生物標(biāo)本送檢率是合理使用抗菌藥物和成功控制感染的前提。干預(yù)前，該院已采取系列措施提高微生物標(biāo)本送檢率，送檢率已達(dá)到國家衛(wèi)生健康委員會相關(guān)要求[7]，干預(yù)后，臨床微生物標(biāo)本送檢率進(jìn)一步提升。說明綜合干預(yù)措施可以提高臨床醫(yī)務(wù)人員微生物標(biāo)本送檢意識，其中基于上一年度基線水平設(shè)定考核指標(biāo)是持續(xù)提高臨床微生物標(biāo)本送檢率的關(guān)鍵措施。

臨床微生物標(biāo)本送檢率高并不能代表送檢質(zhì)量好，高質(zhì)量的微生物標(biāo)本對細(xì)菌耐藥性監(jiān)測和合理應(yīng)用抗菌藥物至關(guān)重要，不合格標(biāo)本會產(chǎn)生不正確的檢驗(yàn)結(jié)果，甚至誤導(dǎo)臨床治療。在臨床實(shí)際工作中，微生物標(biāo)本送檢類型繁多，既包括來自無菌部位(血、腦脊液、關(guān)節(jié)腔積液、胸腔積液、腹腔積液和其他無菌體液或分泌液等)的標(biāo)本，也包括來自非無菌部位(痰、咽拭子、尿、糞便等)的標(biāo)本。應(yīng)根據(jù)感染部位采集不同來源的標(biāo)本。來自非無菌部位的標(biāo)本，必須排除細(xì)菌污染或定植的可能性，才有診斷價值。從無菌部位標(biāo)本分離的細(xì)菌和真菌，其臨床價值較大，尤其是血培養(yǎng)[8]。臨床微生物標(biāo)本送檢中，非無菌性標(biāo)本仍占絕大多數(shù)，2019年全國CHINET三級醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果顯示[9]，呼吸道分泌物標(biāo)本占40.7%，血標(biāo)本僅占15.1%。國內(nèi)外專家呼吁要提高微生物標(biāo)本送檢質(zhì)量，尤其要提高更有意義的無菌性標(biāo)本的送檢比例[10]。本研究通過制定無菌性標(biāo)本占比預(yù)期目標(biāo)，納入科室年度績效考核；設(shè)定無菌性標(biāo)本考核標(biāo)準(zhǔn)并及時反饋；全院培訓(xùn)無菌性標(biāo)本送檢規(guī)范并進(jìn)行考核，對考核結(jié)果不合格的科室進(jìn)行入科個性化指導(dǎo)；以信息化系統(tǒng)作為數(shù)據(jù)監(jiān)測支撐，經(jīng)過一系列綜合干預(yù)措施，最終使無菌性標(biāo)本送檢率由13.81%上升至15.85%，呼吸道標(biāo)本送檢率由37.63%下降至35.68%，無菌性標(biāo)本占比由30.43%提高至34.83%，呼吸道標(biāo)本占比由45.74%下降至40.09%。研究結(jié)果表明，采取綜合干預(yù)措施，能有效提高無菌性標(biāo)本送檢比例，進(jìn)而減少臨床意義不大的呼吸道標(biāo)本送檢比例，對于明確致病菌和相應(yīng)的治療方案具有重要參考意義。本研究中，雖然無菌性標(biāo)本送檢比例呈上升趨勢，但呼吸道標(biāo)本仍占有較大比例，有待今后進(jìn)一步改善。

通過綜合干預(yù)，無菌性標(biāo)本送檢率得到提高，其中血培養(yǎng)標(biāo)本送檢比例也有所提高。血培養(yǎng)標(biāo)本作為無菌部位標(biāo)本，質(zhì)量高、較容易獲取，是常用的最直接、最有效的診斷血流感染的方法[11]。準(zhǔn)確的血培養(yǎng)陽性結(jié)果可為臨床診斷感染性疾病提供病原學(xué)依據(jù)，對指導(dǎo)臨床治療和評估患者預(yù)后起著至關(guān)重要的作用[12]。美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)認(rèn)為，由于雙份或3份血培養(yǎng)具有較高的病原菌檢出率和臨床鑒別污染的價值，因而推薦血培養(yǎng)采集雙份或3份[13-15]。因醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識不足，我國采集多套血培養(yǎng)的送檢方式較少，但近幾年來，我國也開始重視血培養(yǎng)標(biāo)本的送檢規(guī)范[16-17]。該院為了提高血培養(yǎng)標(biāo)本送檢比例，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行理論和實(shí)際相結(jié)合的血培養(yǎng)采集方法培訓(xùn)，規(guī)范采集流程，使醫(yī)務(wù)人員深刻認(rèn)識到血培養(yǎng)的意義，掌握其正確方法并在工作中實(shí)踐。本研究顯示，綜合干預(yù)后，單瓶、單套血培養(yǎng)標(biāo)本送檢比例呈下降趨勢，雙套及以上血培養(yǎng)送檢比例呈上升趨勢，雙套及以上血培養(yǎng)標(biāo)本占比由干預(yù)前的18.63%上升至干預(yù)后的21.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明醫(yī)務(wù)人員對血培養(yǎng)標(biāo)本的送檢意識逐漸提高，對雙套及以上血培養(yǎng)檢測的重視程度逐漸加強(qiáng)。單套、單瓶血培養(yǎng)容易造成血流感染中某些病原菌的漏檢；提高雙套及以上血培養(yǎng)比例，有利于提高病原菌檢出率，降低漏檢風(fēng)險(xiǎn)[18]，從而為臨床準(zhǔn)確判斷血流感染提供參考。多種因素影響血培養(yǎng)標(biāo)本檢測陽性率，包括采集時機(jī)、采集血液量、血培養(yǎng)份數(shù)、采血之前是否使用抗菌藥物治療等[19]。血培養(yǎng)標(biāo)本的采集時機(jī)是影響血培養(yǎng)標(biāo)本檢測結(jié)果的重要因素，應(yīng)盡可能在患者使用抗菌藥物前、發(fā)熱和寒戰(zhàn)前1 h進(jìn)行采集，若在抗菌藥物使用后進(jìn)行采集，會導(dǎo)致血培養(yǎng)標(biāo)本陽性率偏低和皮膚定植菌污染[20]。國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[21-22]報(bào)道，每次采集2～3套，懷疑有血流感染時采集40～60 mL血液，在此范圍內(nèi)采血量每增加10 mL，陽性率也隨之提高。因此，增加血培養(yǎng)送檢套數(shù)可有效提高血流感染檢出率，在臨床值得繼續(xù)推廣。

綜上所述，通過采取簽訂責(zé)任書、工作質(zhì)量考核與反饋、知識培訓(xùn)、信息系統(tǒng)控制等綜合干預(yù)措施，抗菌藥物治療前微生物標(biāo)本送檢率與送檢質(zhì)量均得到明顯提高，對指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用，減少細(xì)菌耐藥性具有積極作用。

本研究存在的主要不足是未獲取血培養(yǎng)陽性率的數(shù)據(jù)，雖然提高了雙套及以上血培養(yǎng)標(biāo)本的送檢比例，但其送檢套數(shù)、采集是否規(guī)范將直接影響血培養(yǎng)結(jié)果，不規(guī)范的采集會造成血培養(yǎng)陽性率低、污染率高等問題。另外，信息化系統(tǒng)無法獲得住院患者入院前使用抗菌藥物的信息，大部分住院患者可能已在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用過抗菌藥物，從而降低了送檢標(biāo)本的準(zhǔn)確性，在今后的研究中，有待進(jìn)一步探究。