不同燒傷面積患者創(chuàng)面感染病原菌分布及其耐藥性

劉 薇，程 翔，梁玉龍，郭 宇

(北京積水潭醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物及分子診斷實(shí)驗(yàn)室，北京 100035)

感染是燒傷患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致燒傷患者死亡的主要原因[1-2]，燒傷患者死亡病例中有42%～65%歸因于感染[3]。患者創(chuàng)面感染概率的提升[4]，特別是由多重耐藥菌感染導(dǎo)致的難愈性創(chuàng)面[5]，可進(jìn)一步導(dǎo)致膿毒血癥，嚴(yán)重危及患者生命[6]。研究[7]表明燒傷面積>30%時(shí)，感染發(fā)生率升高；燒傷面積>40%時(shí)與感染相關(guān)的病死率高達(dá)75%[8]。除清創(chuàng)及其他外科手術(shù)干預(yù)外，使用抗菌藥物控制創(chuàng)面感染是燒傷患者治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，根據(jù)患者創(chuàng)面感染的病原菌特點(diǎn)及其耐藥性，合理選擇抗菌藥物對(duì)臨床治療及預(yù)后具有重要意義，是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)[9]。本文回顧性分析燒傷科不同燒傷面積下創(chuàng)面感染細(xì)菌種類(lèi)及耐藥情況，為合理使用抗菌藥物，控制感染，減少重癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源 調(diào)查2015年1月—2020年12月北京積水潭醫(yī)院收治的燒傷患者創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果，≥3份創(chuàng)面分泌物標(biāo)本培養(yǎng)為同一細(xì)菌時(shí)視為病原菌；剔除同一患者檢出的重復(fù)菌株。

1.2 試驗(yàn)分組 采用北京積水潭醫(yī)院臨床診斷使用的新九分法計(jì)算燒傷面積[10]，以燒傷面積占總體表面積(total body surface area，TBSA)的不同，分為<10% TBSA組，10%～49% TBSA組，≥50% TBSA組。

1.3 病原菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn) 燒傷患者創(chuàng)面分泌物同時(shí)接種于哥倫比亞血平皿、麥康凱培養(yǎng)基上(鄭州安圖生物工程股份有限公司)，35℃孵育24 h，挑取單個(gè)菌落分純培養(yǎng)，以基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)(matrix-assisted laser desorption/ionization time of flight mass spectrometry, MAIDI-TOF MS，德國(guó)Bruker公司)進(jìn)行菌株鑒定；采用全自動(dòng)藥敏分析系統(tǒng)(VITEK 2 Compact，法國(guó)生物梅里埃公司)進(jìn)行抗菌藥物敏感性試驗(yàn)，測(cè)定抗菌藥物對(duì)細(xì)菌的最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration，MIC)，以美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI) 2019版M100-S29折點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)，將藥敏結(jié)果分為敏感(S)、中介(I)和耐藥(R)。本研究藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 29213、銅綠假單胞菌ATCC 27853和大腸埃希菌ATCC 25922。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率及抑制90%受試菌所需最小抑菌濃度(MIC90)采用WHONET 5.6軟件計(jì)算。應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，不同燒傷面積患者的細(xì)菌耐藥率比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2015年1月—2020年12月北京積水潭醫(yī)院收治的燒傷患者創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)共分離456株細(xì)菌。其中燒傷面積<10% TBSA組120株，10%～49% TBSA組135株，≥50% TBSA組201株。

2.2 創(chuàng)面感染病原菌分布 456株病原菌中革蘭陰性菌238株，占52.2 %，其中銅綠假單胞菌104株(22.8%)，鮑曼不動(dòng)桿菌39株(8.5%)，肺炎克雷伯菌27株(5.9%)；革蘭陽(yáng)性菌218株，占47.8%，其中以表皮葡萄球菌(50株，占11.0%)和金黃色葡萄球菌(44株，占9.6%)為主。細(xì)菌種類(lèi)分布見(jiàn)表1。

表1 燒傷患者創(chuàng)面感染病原菌分布情況

不同燒傷面積患者創(chuàng)面感染的細(xì)菌構(gòu)成比不同：燒傷面積<10% TBSA組，以金黃色葡萄球菌為主，占16.7%(20株)，其次是表皮葡萄球菌，占15.0%(18株)；燒傷面積10%～49% TBSA組，主要檢出銅綠假單胞菌，占16.3%(22株)，其次是表皮葡萄球菌，占15.5%(21株)；燒傷面積≥50% TBSA組，主要檢出銅綠假單胞菌，占32.8%(66株)，其次是鮑曼不動(dòng)桿菌，占12.4%(25株)。見(jiàn)表2。

表2 不同燒傷面積患者創(chuàng)面感染病原菌檢出前五位情況

2.3 不同燒傷面積患者創(chuàng)面感染主要革蘭陰性菌及耐藥情況 非發(fā)酵桿菌和腸桿菌目細(xì)菌是燒傷患者創(chuàng)面感染的主要致病菌，前者以銅綠假單胞菌(104株)、鮑曼不動(dòng)桿菌(39株)為主，后者以肺炎克雷伯菌(27株)為主。燒傷面積<10% TBSA組中，銅綠假單胞菌對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率為12.5%～31.3%，且鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌在<10% TBSA組中分離率和耐藥率均較低；燒傷面積10%～49% TBSA組中，銅綠假單胞菌的耐藥率為54.5%～90.9%，檢出的12株鮑曼不動(dòng)桿菌均為多重耐藥菌，肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥率也增高至50.0%；而在燒傷面積≥50% TBSA組，肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥率分別增高至88.2%和70.6%。燒傷面積≥50% TBSA組檢出的銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及肺炎克雷伯菌對(duì)多種抗菌藥物的耐藥率較高。見(jiàn)表3～5。

表3 不同燒傷面積患者檢出銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

續(xù)表3 (Table 3， Continued)

表4 不同燒傷面積患者檢出鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

表5 不同燒傷面積患者檢出肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

表6 燒傷患者檢出金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

表7 不同燒傷面積患者檢出的金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

3 討論

燒傷是全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，燒傷后的并發(fā)癥中70%與感染有關(guān)[2,8]。文獻(xiàn)[11]報(bào)道，75%的燒傷患者死于感染，而非燒傷或低血容量休克。燒傷患者由于體表皮膚缺損、全身免疫力低下，壞死組織廣泛存在以及外界菌群侵襲，感染風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于非燒傷患者[12]，尤其是重癥燒傷患者，燒傷面積常在50% TBSA以上，且易出現(xiàn)多重耐藥菌感染及混合感染[13]，這是由于燒傷后全身微血管通透性增加，血容量減低，加上手術(shù)介入等原因，改變了抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)[14]，抗菌藥物選擇性壓力加大，造成創(chuàng)面易感染多重耐藥菌[5，15]。根據(jù)病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗菌藥物治療是抗感染和改善預(yù)后的關(guān)鍵[16-17]，因此，分析研究不同燒傷面積患者感染病原菌分布及耐藥率，可為臨床用藥進(jìn)一步提供理論依據(jù)，也對(duì)減少耐藥菌株的產(chǎn)生和流行具有重要意義。

本研究中，燒傷患者創(chuàng)面感染革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌為主，其次為鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌；革蘭陽(yáng)性菌主要為表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，病原菌種類(lèi)及構(gòu)成比與其他研究基本一致[18]。本研究發(fā)現(xiàn)在不同燒傷面積患者中，創(chuàng)面感染的病原菌構(gòu)成比不同：金黃色葡萄球菌是燒傷面積<10% TBSA組中的主要致病菌；在10%～49% TBSA組、≥50% TBSA組中，銅綠假單胞菌增多并占據(jù)首位，成為導(dǎo)致大面積燒傷患者感染的最主要細(xì)菌。上述細(xì)菌均為醫(yī)院感染的常見(jiàn)病原菌，耐藥機(jī)制復(fù)雜，如銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制主要有抗菌藥物滅活酶的生成，外膜孔蛋白缺失以及形成生物被膜等[19-20]；鮑曼不動(dòng)桿菌常攜帶多種耐藥基因介導(dǎo)對(duì)多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥[21]；耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌已成為全球抗感染治療面對(duì)的巨大威脅[7, 18]。

在不同燒傷面積患者中，細(xì)菌對(duì)抗菌藥物耐藥情況亦不同。燒傷面積<10% TBSA組患者中，銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶的耐藥率為31.3%，對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥率為18.8%，對(duì)氟喹諾酮類(lèi)抗生素耐藥率為18.8%；鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥率為0；燒傷面積≥50% TBSA組患者中，銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌的多重耐藥菌株比率分別升高至87.9%、100%，肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢類(lèi)抗生素耐藥率為88.2%，其中耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌(Carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE)檢出率為70.6%。以上3種主要病原菌在燒傷面積≥50% TBSA組中的耐藥率均高于<10% TBSA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。在主要革蘭陽(yáng)性菌耐藥率的比較中也有同樣現(xiàn)象，隨著燒傷面積增加，MRSA檢出率由50%升高至100%，除其自身的耐藥機(jī)制原因外，在治療過(guò)程中往往有更多的介入治療措施如機(jī)械通氣、廣譜抗菌藥物大量應(yīng)用、治療時(shí)間以及住院周期延長(zhǎng)，更重要的是在燒傷外科病房的潮濕環(huán)境中更易產(chǎn)生患者之間的交叉散播感染[22]，這些因素均導(dǎo)致燒傷患者創(chuàng)面感染中多重耐藥菌所占比例增高[23-24]。

綜上所述，本研究中不同燒傷面積患者創(chuàng)面感染病原菌以革蘭陰性菌為主，隨著燒傷面積增大，細(xì)菌耐藥率升高，當(dāng)燒傷面積≥50% TBSA時(shí)，多重耐藥菌、耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌目細(xì)菌以及MRSA檢出率均明顯增高，因此對(duì)于大面積重度燒傷合并難愈性創(chuàng)面感染患者，應(yīng)采取措施積極干預(yù)，加強(qiáng)病原菌監(jiān)測(cè)，合理選擇抗菌藥物。