基于依從性監(jiān)測(cè)的加強(qiáng)干預(yù)對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌感染的防控效果

張海嬌，楊春艷，張 諍，古艷云，吳鐵軍，姜紅麗

(聊城市人民醫(yī)院 1. 感染管理科； 2. 重癥監(jiān)護(hù)室，山東 聊城 252000)

醫(yī)院感染是一個(gè)全球性的問(wèn)題，尤其是對(duì)于免疫缺陷、病情危重的患者，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，病死率升高[1]。在我國(guó)，顯著增加的鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacterbaumannii，AB)感染對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，其對(duì)抗菌藥物普遍耐藥，難以治療和控制[2-3]，已被列為人類紅色警報(bào)病原體。尤其在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)內(nèi)，AB已成為醫(yī)院感染的主要病原菌[4]。研究[5]表明，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MDR-AB)引起的醫(yī)院感染平均每例花費(fèi)超過(guò)3萬(wàn)美元。積極落實(shí)多重耐藥菌感染防控措施，做好接觸隔離、手衛(wèi)生，加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境的清潔與消毒，對(duì)預(yù)防AB感染暴發(fā)流行非常重要。目前，相關(guān)規(guī)范、指南與共識(shí)等提及的多重耐藥菌防控措施，由于醫(yī)療條件限制和醫(yī)務(wù)人員理念不足等因素，導(dǎo)致部分防控措施依從性低下，從而使防控形勢(shì)非常嚴(yán)峻。防控措施的執(zhí)行力度，對(duì)控制AB的傳播至關(guān)重要。此外，AB能在環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間存活，從而增強(qiáng)其在醫(yī)院內(nèi)的傳播能力，現(xiàn)行措施對(duì)其防控效果仍有不確定性。本研究通過(guò)在某三甲醫(yī)院綜合ICU內(nèi)實(shí)施基于依從性監(jiān)測(cè)的加強(qiáng)干預(yù)措施，觀察對(duì)AB的防控效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究選取某三甲醫(yī)院綜合ICU 2019年1月—2020年12月住院患者及醫(yī)務(wù)人員為研究對(duì)象。該ICU共24張床位，其中4個(gè)單間、4個(gè)雙人間、4個(gè)三人間病房。記錄患者的病歷資料，包括姓名、性別、年齡、出入ICU日期、有創(chuàng)機(jī)械通氣、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈置管、檢出病原菌情況、多重耐藥菌防控措施依從性等。醫(yī)院感染管理專職人員根據(jù)2001年版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)》[6]將檢出的AB感染病例分為醫(yī)院感染、社區(qū)感染或定植，疑難病例需結(jié)合臨床醫(yī)生的意見。使用杏林感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)病例信息進(jìn)行監(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥數(shù)據(jù)從微生物檢驗(yàn)系統(tǒng)中提取。每周三次通過(guò)病室監(jiān)控錄像進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查，通過(guò)熒光標(biāo)記法計(jì)算環(huán)境清潔消毒后熒光標(biāo)記清除水平，評(píng)價(jià)消毒程度。

1.2 研究方法 2019年1—12月為干預(yù)前期，參照《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)》[6]采取接觸隔離、手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒等常規(guī)防控措施，進(jìn)行基線調(diào)查掌握入住患者的AB定植、感染基線數(shù)據(jù)。2020年1—12月為干預(yù)后期，在干預(yù)前實(shí)施的防控措施基礎(chǔ)上，成立多部門協(xié)作管理小組，制定、實(shí)施加強(qiáng)的干預(yù)防控策略，對(duì)核心措施的依從性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.2.1 成立多部門協(xié)作管理小組，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作 該小組由ICU主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，由感染監(jiān)控醫(yī)生、感染監(jiān)控護(hù)士、醫(yī)院感染管理專職人員、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、臨床藥師、微生物技術(shù)人員構(gòu)成。召開會(huì)議討論制定加強(qiáng)干預(yù)措施，每月舉行一次座談會(huì)，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行討論，制定應(yīng)對(duì)措施，做到防控工作持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院感染管理專職人員采用統(tǒng)一方法開展監(jiān)測(cè)，每月在ICU內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，確保培訓(xùn)覆蓋所有工作人員。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部對(duì)醫(yī)護(hù)人員防控措施掌握情況進(jìn)行考核。微生物技術(shù)人員指導(dǎo)臨床人員正確留取標(biāo)本并進(jìn)行標(biāo)本檢驗(yàn)。臨床藥師參與每日交班查房，針對(duì)感染患者給出用藥品種、使用時(shí)間、劑量等建議。疑難、危重感染病例由小組成員聯(lián)合會(huì)診，強(qiáng)化抗菌藥物使用監(jiān)管。

1.2.2 制定加強(qiáng)綜合干預(yù)措施，并實(shí)施依從性監(jiān)測(cè) 包括：(1)及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，感染患者在入院24 h內(nèi)留取標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)，患者出現(xiàn)感染加重或更換抗菌藥物前應(yīng)再次送檢；(2)對(duì)多重耐藥菌患者實(shí)施單間隔離或同種病原體同室隔離，懸掛接觸隔離標(biāo)識(shí)，用物專人專用，將多重耐藥菌列入交班內(nèi)容向全科通報(bào)，確保人人知曉；(3)近距離接觸患者時(shí)采取穿隔離衣、戴手套等接觸隔離措施；(4)床邊備快速手消毒劑，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照規(guī)范要求做好手衛(wèi)生；(5)制定清潔消毒標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，每班對(duì)病區(qū)環(huán)境，重點(diǎn)對(duì)高頻接觸的物體表面進(jìn)行清潔消毒?；颊叱鲈夯蜣D(zhuǎn)科時(shí)實(shí)施嚴(yán)格的終末消毒，在病情允許情況下每月一次將患者轉(zhuǎn)至備用病房，逐間騰空原病房進(jìn)行徹底清潔消毒；(6)AB感染患者每日用4%葡萄糖酸氯已定擦浴一次；(7)ICU感染監(jiān)控醫(yī)生、感染監(jiān)控護(hù)士、醫(yī)院感染管理專職人員對(duì)以上防控措施進(jìn)行監(jiān)督檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括醫(yī)院感染發(fā)病率、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)醫(yī)院感染日發(fā)病率、AB檢出構(gòu)成比、AB耐藥率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 本次研究共監(jiān)測(cè)患者2 045例(干預(yù)前1 028例，干預(yù)后1 017例)，其中男性1 115例、女性930例，平均年齡(61.02±18.36)歲，兩組患者在性別、年齡、平均住院日數(shù)、平均病情嚴(yán)重程度、呼吸機(jī)使用率、尿道插管使用率、中心靜脈插管使用率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，表明資料具有可比性。見表1。

表1 干預(yù)前后患者基本臨床資料

2.2 防控措施依從性比較 干預(yù)后防控措施的依從性有所提高，單間隔離執(zhí)行率由干預(yù)前15.52%提高至干預(yù)后27.71%，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、戴手套、穿隔離衣的依從率、環(huán)境表面熒光標(biāo)記清除率均有不同程度提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見表2。

表2 干預(yù)前后感染防控措施依從情況

2.3 抗菌藥物使用質(zhì)控指標(biāo)比較 抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度是抗菌藥物使用的質(zhì)控指標(biāo)，干預(yù)后抗菌藥物使用率(74.24%)低于干預(yù)前(80.06%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.829，P=0.002)。干預(yù)后抗菌藥物使用強(qiáng)度DDDs值低于干預(yù)前。見表3。

表3 干預(yù)前后患者抗菌藥物使用情況

2.4 醫(yī)院感染與CRAB醫(yī)院感染發(fā)生情況 干預(yù)后患者的醫(yī)院感染發(fā)病率、AB醫(yī)院感染構(gòu)成比、CRAB醫(yī)院感染發(fā)病率均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 干預(yù)前后患者醫(yī)院感染及CRAB醫(yī)院感染發(fā)生情況

2.5 檢出AB在病原體中的構(gòu)成情況 干預(yù)前患者共檢出病原菌494株，主要為AB，共152株，占30.77%；干預(yù)后患者共檢出病原菌645株，AB仍為首位檢出菌，共137株，占21.24%；干預(yù)后AB檢出構(gòu)成比低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 13.855，P<0.05)。

2.6 AB耐藥性分析 AB除對(duì)氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類、米諾環(huán)素、替加環(huán)素相對(duì)敏感外，對(duì)其他抗菌藥物均表現(xiàn)出較高的耐藥性。AB對(duì)頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星的耐藥率分別由干預(yù)前的94.08%、76.32%、74.34%、86.18%下降至干預(yù)后的74.45%、60.58%、58.39%、68.61%，對(duì)替加環(huán)素的耐藥率由干預(yù)前的10.53%下降至干預(yù)后的1.46%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表5。

表5 干預(yù)前后患者檢出AB對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

3 討論

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外均有不少關(guān)于CRAB引起醫(yī)院感染暴發(fā)的案例報(bào)道[7-9]，多集中于ICU，是下呼吸道、血液、手術(shù)部位感染的常見病原菌。AB易在呼吸道、皮膚、泌尿道等部位定植，其感染診斷存在一定困難，需綜合考慮患者有無(wú)感染癥狀和體征、標(biāo)本采集部位及方法是否正確、對(duì)抗菌藥物治療反應(yīng)等信息進(jìn)行全面分析。體液標(biāo)本采集時(shí)應(yīng)嚴(yán)格消毒，避免污染。呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)出AB時(shí)，需區(qū)分是定植還是致病菌，如果患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)病情反復(fù)，臨床或影像上出現(xiàn)新的或加重的病變，時(shí)間上正好與AB檢出相符或者高質(zhì)量的呼吸道標(biāo)本有2次及以上AB生長(zhǎng)，表明有臨床診斷意義。研究[10]表明，在防控AB傳播方面綜合措施與單一措施相比更為有效。目前針對(duì)多重耐藥菌的感染防控措施、循證依據(jù)多來(lái)自于國(guó)外的研究數(shù)據(jù)。我國(guó)醫(yī)療資源緊缺，空間相對(duì)局限，部分防控措施如單間隔離、主動(dòng)篩查很難廣泛實(shí)施。常規(guī)的多重耐藥菌防控措施缺少個(gè)性化、針對(duì)性措施，缺乏對(duì)落實(shí)情況的監(jiān)督，對(duì)CRAB感染的防控效果仍存在不確定性[11]。

手衛(wèi)生、穿隔離衣、戴手套、環(huán)境清潔消毒是防止多重耐藥菌傳播的重要措施。多部門協(xié)作是近年來(lái)推廣的一種新型醫(yī)學(xué)模式，在細(xì)菌耐藥問(wèn)題上，通過(guò)加強(qiáng)不同科室、不同專業(yè)醫(yī)務(wù)人員之間的溝通與合作，取得了顯著效果。本研究通過(guò)多部門協(xié)作、不斷的培訓(xùn)教育及防控措施的依從性監(jiān)測(cè)，逐步轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員的防控理念，與干預(yù)前相比，干預(yù)后各項(xiàng)防控措施的依從性均有不同程度提高，抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度DDDs值明顯改善，且干預(yù)后患者的醫(yī)院感染發(fā)病率、CRAB醫(yī)院感染發(fā)病率以及AB對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率均有不同程度的下降?？咕幬锸褂貌划?dāng)可誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥產(chǎn)生，近年來(lái)抗菌藥物合理應(yīng)用管理對(duì)抑制細(xì)菌耐藥起到了至關(guān)重要的作用。

AB在外界環(huán)境中具有超強(qiáng)的生存能力，在醫(yī)療環(huán)境表面存活可超過(guò)5個(gè)月[12]，研究[13-14]證實(shí)環(huán)境污染在AB傳播中起重要作用，病房高頻接觸物體表面是病原體傳播的主要媒介。高頻接觸物體表面包含床欄桿、床頭桌、輸液泵按鈕、呼吸機(jī)按鈕、電腦鍵盤鼠標(biāo)等，環(huán)境清潔消毒是一項(xiàng)基本的感染防控策略。將病房騰空才能對(duì)環(huán)境進(jìn)行全方位、徹底的清潔消毒，本研究結(jié)果表明這一措施可取得滿意效果。雖然熒光標(biāo)記不能直接評(píng)價(jià)消毒效果，但仍是一種很好的監(jiān)測(cè)環(huán)境清潔質(zhì)量的方法[12,15]。在我國(guó)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)保潔人員的流動(dòng)性較大，且大多文化程度相對(duì)偏低，保潔員的環(huán)境清潔消毒工作是醫(yī)院感染防控工作中的薄弱點(diǎn)。通過(guò)加強(qiáng)教育培訓(xùn)與監(jiān)督能提升保潔員對(duì)環(huán)境清潔消毒工作的重視程度和執(zhí)行力度。ICU是醫(yī)院感染的重點(diǎn)部門，保持ICU內(nèi)保潔人員穩(wěn)定尤為重要。

AB常在人體皮膚上廣泛定植，氣管切開部位、開放性傷口、泌尿生殖道中均可檢出，是感染的主要危險(xiǎn)因素和來(lái)源[16-17]，因此皮膚去定植是一項(xiàng)重要的預(yù)防措施。洗必泰(CHG)是一種廣譜的局部抗菌劑，具有良好的安全性。采用CHG擦浴與傳統(tǒng)肥皂相比，可以持續(xù)減少患者皮膚的細(xì)菌定植，降低手術(shù)部位感染發(fā)病率[18]。CHG沐浴亦被證明有利于防止導(dǎo)管定植和導(dǎo)管相關(guān)血流感染[19]。ICU患者每日CHG沐浴可減少耐藥革蘭陽(yáng)性球菌醫(yī)院感染，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬(wàn)古霉素腸球菌的效果已在多中心試驗(yàn)中得到證實(shí)[20]。呂春梅等[21]研究表明CHG擦浴可減少ICU多重耐藥菌醫(yī)院感染的發(fā)生。目前，僅少數(shù)研究報(bào)道CHG沐浴可以減少AB定植，且大多都是在不同醫(yī)院環(huán)境下的單中心試驗(yàn)，具體效果還需要更多的試驗(yàn)證實(shí)。多數(shù)研究中CHG沐浴的頻次為每日1次，盡管CHG對(duì)人體皮膚的抗菌活性至少有48 h，迄今為止，還沒(méi)有研究直接比較不同的CHG沐浴頻率對(duì)預(yù)防醫(yī)院感染的影響。此外，盡管目前為止還沒(méi)有出現(xiàn)耐消毒劑的菌株，亦應(yīng)考慮細(xì)菌間斷或持續(xù)暴露于CHG會(huì)不會(huì)出現(xiàn)消毒劑抗性的問(wèn)題。

本研究的局限性：首先，本研究采取綜合的加強(qiáng)防控策略，因?yàn)閱我坏母深A(yù)措施不能成功地控制AB定植或感染的流行，由于受多重因素的影響，很難評(píng)估各個(gè)干預(yù)措施的相對(duì)貢獻(xiàn)。第二，不能控制混雜因素的影響，2020年1月起因新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)，該院取消了ICU家屬對(duì)患者的探視，可能對(duì)AB傳播的控制起一定作用。第三 ，由于醫(yī)保資金限制，未進(jìn)行主動(dòng)篩查。如能進(jìn)行主動(dòng)篩查，有利于發(fā)現(xiàn)AB定植和感染患者，及時(shí)采取接觸隔離措施，或許能取得更好的效果。

綜上所述，基于依從性監(jiān)測(cè)的加強(qiáng)防控措施對(duì)降低ICU內(nèi)AB感染和耐藥具有良好的效果。環(huán)境清潔消毒、手衛(wèi)生及接觸隔離的有效落實(shí)對(duì)感染發(fā)病率的降低起到關(guān)鍵作用。