心電圖ST段抬高的De Bakey Ⅲ型主動脈夾層1例

彭彩霞，張志輝，秦濤

1 病例

患者女性，62歲，因“劍突下疼痛2 h”于2019年5月18日入我院急診?；颊? h前因解大便費力后突發(fā)劍突下絞痛，疼痛持續(xù)不緩解，伴腰背部疼痛及大汗，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖示：竇性心動過緩，交界性逸搏，ST-T改變（V1～V3抬高約0.3～0.4 mV），考慮急性心肌梗死，轉(zhuǎn)至我院。既往有高血壓病史，口服“氨氯地平片 5 mg Qd”降壓治療，最高收縮壓達200 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），最高舒張壓不詳。入院查體：體溫：37.5℃，脈搏：87 次/min，呼吸：20 次/min，左上肢血壓 190/95 mmHg，右上肢血壓198/98 mmHg，神志清，急性痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率87次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，雙下肢無水腫。入院后立即予以阿司匹林腸溶片300 mg+替格瑞洛片180 mg口服，急診行冠狀動脈（冠脈）造影介入治療。術(shù)中造影顯示：左主干未見明顯狹窄，前降支、回旋支、右冠中段管壁不規(guī)則，TIMI3級，造影后心電圖示：竇性心律不齊伴交界性逸搏，ST-T波異常，考慮為前壁心肌缺血，左室肥大（圖1）。入院肌鈣蛋白I＜0.001 ng/ml，N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）4957.54 pg/ml。術(shù)后患者劍突下疼痛伴腰背部疼痛無明顯緩解，次日凌晨完善胸腹主動脈血管造影（CTA）+全腹部增強CT（圖2）示：主動脈夾層（De Bakey Ⅲ型）；明確劍突下疼痛與主動脈夾層相關(guān)，轉(zhuǎn)外院行主動脈覆膜支架置入術(shù)，術(shù)后心電圖示左室肥厚，常規(guī)隨訪，患者恢復(fù)良好。

圖1 患者造影后心電圖

圖2 胸-腹主動脈CTA

2 討論

主動脈夾層（AD）是主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴展，造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變[1]。AD在我國的發(fā)病率約2.8/10萬，男性明顯高于女性，該病發(fā)病突然，進展迅速，死亡率極高[2]，因此早期明確診斷對于AD患者至關(guān)重要。

AD患者心電圖表現(xiàn)多種多樣且無明顯特異性，可有正常心電圖、左心室高電壓、房室傳導(dǎo)阻滯、急性心肌梗死、急性心包炎、左心室肥大伴勞損等多種形式[3,4]，Peter等[5]關(guān)于AD患者各種心電圖表現(xiàn)頻率的研究顯示，無論哪種類型的AD患者，其“各種類型心電圖”病例數(shù)高低順序基本一致：非特異性ST段、T波變化最多，其次是正常心電圖和左心室肥大，再次是心肌缺血改變。研究顯示，一般情況下心電圖可用于鑒別主動脈夾層和心肌梗死，但在AD累及冠脈開口或擴大的假腔可能壓迫冠脈近端時可同時存在心肌梗死[6,7]，其他潛在機制包括冠脈痙攣[8]，夾層撕脫和內(nèi)膜瓣導(dǎo)致的口部阻塞[9]，因而出現(xiàn)類似心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，可能造成誤診，是一種潛在的致命情況，抗血栓藥物可導(dǎo)致致命的圍手術(shù)期并發(fā)癥（如主動脈壁破裂和大出血等）。不能僅憑心電圖鑒別診斷胸痛患者，需結(jié)合實驗室檢查、心臟超聲和主動脈CTA等綜合進行診斷。

De Bakey Ⅲ型AD患者心電圖呈缺血或心肌梗死樣表現(xiàn)罕有報道。有報道顯示，1例 Standford B型（即De Bakey Ⅲ型）AD合并急性心肌梗死患者，結(jié)合心電圖、肌鈣蛋白及心肌酶學(xué)考慮急性非ST段抬高型心肌梗死伴心房顫動，完善冠脈造影后顯示右冠脈近端彌漫性狹窄50%～90%。本例De Bakey Ⅲ型患者心電圖提示心肌缺血改變，但冠脈造影示冠脈無明顯狹窄，這種情況不能以夾層累及冠脈開口機制來解釋，可能是間接機制導(dǎo)致，如AD引起明顯的應(yīng)激反應(yīng)，使交感系統(tǒng)突然激活和兒茶酚胺的過量釋放導(dǎo)致心律失常、心動過速和冠脈痙攣，當(dāng)患者合并心血管疾病時，更易發(fā)生心肌缺血甚至心肌梗死樣表現(xiàn)。

分析本例AD最初誤診為急性冠脈綜合征的原因：①AD患者和急性冠脈綜合征的患者有相同的危險因素（如高血壓病史）；②兩者臨床癥狀相似，均有胸痛向背、腹、頸、肩、上肢放射，但該患者疼痛位置不典型，表現(xiàn)為劍突下疼痛伴腰背部牽涉痛；③AD患者的心電圖表現(xiàn)多樣且無明顯特異性；④De BaKey Ⅰ、Ⅱ型夾層累及冠脈時行冠脈造影時可發(fā)現(xiàn)升主動脈增寬、造影劑逆流入假腔和/或返流入左心室等征象，可與單純的急性冠脈綜合征相鑒別，但De BaKey Ⅲ型夾層的夾層破口多位于左鎖骨動脈開口遠端，冠脈造影時無法發(fā)現(xiàn)上述影像學(xué)表現(xiàn)，更易發(fā)生誤診。

綜上所述，AD是一種嚴重隨時危及生命的心血管疾病，其首發(fā)癥狀多樣，并發(fā)癥多，死亡率高。心電圖表現(xiàn)多樣且無特異性，僅憑癥狀及心電圖缺血或心肌梗死樣表現(xiàn)可造成AD的誤診，并予以抗栓治療，導(dǎo)致患者病情加重甚至死亡，需結(jié)合心臟超聲、主動脈CTA等影像學(xué)檢查綜合判斷，盡早準(zhǔn)確診斷，及時、有效、個體化的治療，以降低病死率，提高生存率。