大動脈炎致合并支架反復(fù)再狹窄1例

江明宏，陶立安，王晨陽，李鵬，解亞楠，謝永進，黃雄

1 病例

患者男性，52歲，主因“間斷胸痛10月，加重1周”于2020年4月8日晚18時入院，查體：T 36.5 ℃，P 65 次/min，R 20 次/min，BP 96/67 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），雙肺呼吸音清，心率 83次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，2017年因咯血于北京某醫(yī)院診斷“大動脈炎”，予以“強的松”沖擊治療配合“環(huán)磷酰胺”治療，病情穩(wěn)定，激素停用3月。10月前無誘因突然出現(xiàn)心前區(qū)胸痛伴出汗，無其它不適癥狀，休息后3～5 min后緩解，此后上述癥狀間斷發(fā)作且與活動有關(guān)，每次發(fā)作后經(jīng)休息后持續(xù)3～5 min后可緩解，持續(xù)1周后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心臟冠狀動脈（冠脈）成像提示冠脈嚴重狹窄，經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）示：前降支中段狹窄90%，遂植入支架1枚，服用“阿司匹林腸溶片、替格瑞洛、瑞舒伐他汀鈣片”等藥物，自訴癥狀控制可。間隔6月（即2019年12月）后，患者因上述癥狀再次發(fā)作，仍以心前區(qū)為主，再次就診，心電圖未見特殊改變，行PCI顯示：左前降支近段狹窄95%，血流TIMI 1級，同時于前降支病變處植入支架1枚（3.5×32 mm，boston Scientific PREMIER），服用“阿司匹林腸溶片、替格瑞洛、單硝酸異山梨酯片、瑞舒伐他汀片”等藥物，自訴效果尚可。

患者于2020年4月上述癥狀再次發(fā)作，自訴步行5～10 m癥狀即可發(fā)作，休息時偶有發(fā)作，約30 min后癥狀可緩解，復(fù)查心臟冠脈成像提示冠脈支架通暢，但上述癥狀仍發(fā)作明顯，活動耐量明顯受限。血沉、C反應(yīng)蛋白、抗核抗體及抗核抗體譜均正常，復(fù)查PCI示：左主干至前降支支架閉塞，血流TIMI0級，回旋支開口狹窄95%，血流TIMI 3級，右冠未見異常（圖1），分別用普通球囊（2.0×12 mm）及前降支高壓球囊（3.5×15 mm）、回旋支3.0×15 mm普通球囊對吻擴張，血流恢復(fù)，術(shù)后調(diào)整為硫酸氯吡格雷片75 mg 2/d，其余治療不變。

圖1 前降支支架閉塞，回旋支開口狹窄95%

患者于2020年7月7日凌晨2:30上述癥狀再發(fā)，持續(xù)3 h，含服“硝酸甘油”可緩解，再次以“冠心病”收入院，入院后查肌鈣蛋白、心肌酶譜均正常，再次行PCI示：左主干至前降支支架閉塞，血流TIMI 0級，回旋支開口狹窄95%，右冠未見異常，藥物球囊擴張病變，引入高壓球囊3.5×15 mm擴張前降支病變，回旋支引入藥物球囊3.0×205 mm，前降支引入3.5×30 mm分別擴張回旋支、前降支病變（圖2）。

圖2 左主干至前降支支架閉塞

患者于2021年1月2日上述癥狀再次發(fā)作，癥狀較前明顯減輕，發(fā)作后經(jīng)休息或含服“硝酸甘油”2～3 min后緩解?；颊呒凹覍僖笮蠵CI術(shù)，結(jié)果顯示左主干及前降支支架內(nèi)閉塞，血流TIMI 0級，回旋支開口狹窄90%，遠端局限性狹窄90%，血流TIMI 3級，右冠未見狹窄，血流TIMI 3級（圖3～4），以2.5×20 mm、3.0×15 mm預(yù)擴張前降支病變，前降支引入3.0×15 mm、回旋支引入3.0×20 mm、回旋支遠端引入2.5×20 mm藥物球囊擴張，術(shù)后復(fù)查阿司匹林基因檢測為中風(fēng)險型，建議增加劑量為0.15 g 1/d，硫酸氯吡格雷檢測為超快代謝型，繼續(xù)予以硫酸氯吡格雷75 mg 2/d，定期隨訪。

圖3 左主干及前降支支架內(nèi)閉塞

圖4 前降支、回旋支藥物球囊擴張術(shù)后

2 討論

多發(fā)性大動脈炎是一種慢性非特異性炎癥性動脈疾病，主要累及主動脈及其分支，包括冠狀動脈、肺動脈及腎動脈。早期癥狀不典型，晚期受累血管狹窄、閉塞及動脈瘤形成而出現(xiàn)嚴重癥狀及并發(fā)癥。極少數(shù)患者病變可累及冠脈而產(chǎn)生心肌缺血的病理特征。除冠脈粥樣硬化外，有1%～5%由炎癥、痙攣、栓塞、結(jié)締組織病等因素造成心肌缺血。

本例患者既往大動脈炎病史3年，先后服用激素治療，反復(fù)于外院復(fù)查C反應(yīng)蛋白及血沉、抗核抗體、抗核抗體譜正常，并停用激素治療。此次為間隔2年后出現(xiàn)前降支支架再狹窄，間隔半年后出現(xiàn)支架狹窄，致前降支血管完全閉塞；間隔4月后植入支架后再次發(fā)生狹窄，經(jīng)替格瑞洛抗血小板治療后，癥狀仍反復(fù)發(fā)作且較前加重，復(fù)查PCI示冠脈支架閉塞，經(jīng)普通球囊及高壓球囊擴張，血流恢復(fù)為TIMI 3級，硫酸氯吡格雷片調(diào)整為75 mg 2/d。間隔3月癥狀再發(fā)，前降支血管再次閉塞，于前降支、回旋支給予藥物球囊擴張，血流恢復(fù)為TIMI 3級。間隔6月，胸痛癥狀再次出現(xiàn)，復(fù)查冠脈造影示前降支血管閉塞且回旋支遠端局限性狹窄，經(jīng)藥物球囊擴張后恢復(fù)血流。患者2年內(nèi)，反復(fù)5次出現(xiàn)支架狹窄或閉塞，考慮為血管內(nèi)皮功能障礙，血管內(nèi)皮損傷、炎癥細胞激活與浸潤、血管彈性回縮及負性重塑、血栓形成并機化、多種細胞因子和生長因子介導(dǎo)的血管平滑肌細胞的過度增殖與遷移、氧自由基損傷等，最終導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生。其中血管內(nèi)皮細胞損傷及炎癥反應(yīng)是支架再狹窄的啟動因素，血管平滑肌細胞的過度增殖與遷移、血管新生內(nèi)膜的過度增生是其形成的中心環(huán)節(jié)。

通過查閱文獻，周超飛等[1]提出了多發(fā)性大動脈炎支架內(nèi)再狹窄的危險因素可能與低高密度脂蛋白膽固醇水平、長支架及支架內(nèi)血管殘余狹窄＞20%有關(guān)；Wang等[2]對48例大動脈炎累及冠脈并置入DES后的患者長期隨訪顯示，植入術(shù)后1年支架殘余管腔面積為術(shù)后管腔面積的80.6%，2年為54.5%，3年為32.2%，4年為19.2%。報道顯示[3]大動脈炎患者冠脈置入西羅莫司涂層支架后，抑制血管平滑肌細胞的增殖可能通過西羅莫司以上免疫作用降低支架再狹窄發(fā)生。本病例中，患者PCI術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)支架再狹窄，2年共5次出現(xiàn)狹窄，先后調(diào)整為再次植入支架、普通及高壓球囊擴張、藥物球囊仍出現(xiàn)血管再狹窄，提示PCI治療此類疾病的局限性。有長期隨訪研究顯示，DES和CABG治療大動脈炎冠脈病變，PCI較CABG顯著增加患者主要心血管事件的發(fā)生，主要表現(xiàn)為再狹窄而再次行血運重建。

根據(jù)受累冠脈病理解剖特點[4]，大動脈炎累及冠脈可分為：Ⅰ型（最常見，為主動脈病變的延續(xù)），冠脈口及冠脈近端的狹窄或閉塞病變；Ⅱ型，彌漫性或局限性冠脈炎癥損傷；Ⅲ型（最罕見），冠狀動脈瘤。本例患者屬于Ⅰ型，文獻報道，如行外科搭橋，后續(xù)橋血管發(fā)生閉塞風(fēng)險將逐年增高；早期行血運重建，即使手術(shù)成功率很高，但術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高。結(jié)合本例患者，尋找更為有效及受益的治療，還需更好地隨訪與觀察，以期待更好的結(jié)果。