左室射血分?jǐn)?shù)降低對多支血管病變患者的影響及其危險(xiǎn)因素分析的臨床研究

朱玉菡，趙靜，韓晴晴

冠心病多支血管病變（MVD）是指兩支或兩支以上心外膜主要冠狀動脈（冠脈）或其分支直徑狹窄＞50%的病變[1,2]。多支血管病變約占全部冠脈造影結(jié)果的50%～60%[3]。有學(xué)者提出多支血管病變可能是導(dǎo)致左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低的原因之一，但LVEF降低后對冠心病多支血管病變患者的臨床預(yù)后是否存在不利影響尚無定論[4-8]。目前關(guān)于LVEF降低對多支血管病變患者影響的臨床研究很少。因此，本研究回顧性分析90例經(jīng)冠脈造影明確診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┒嘀а懿∽兓颊叩呐R床資料，擬探討LVEF降低對多支血管病變患者的影響并探討多支血管病變患者LVEF降低的高危因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象與分組本研究為臨床回顧性研究，連續(xù)納入2018年1月至2019年1月就診于北京東直門醫(yī)院的經(jīng)冠脈造影明確診斷為冠心病多支血管病變的90例患者為主要研究對象。根據(jù)患者LVEF是否降低分為觀察組（LVEF＜50%）和對照組（LVEF≥50%），觀察組30例，其中男性19例（61.3%），女性11例（36.7%），平均年齡為70±12歲；對照組60例，其中男性27例（45.0%），女性33例（55.0%），平均年齡為70±10歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠脈造影明確診斷為冠心病多支血管病變的患者；②年齡＞18歲；③經(jīng)超聲心動圖測量LVEF的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病患者；②惡性腫瘤晚期患者；③病例資料不完整的患者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 主要觀察指標(biāo)主要分析觀察指標(biāo)包括患者性別、年齡；冠脈造影結(jié)果[雙支病變、三支病變、左主干病變、慢性完全閉塞病變（CTO）]；心功能NYHA分級；既往史，吸煙史、高脂血癥病史、糖尿病病史、高血壓病史、腦血管病史、不穩(wěn)定性心絞痛病史及心肌梗死病史；臨床治療方案（藥物保守治療、冠脈介入治療（PCI）、冠脈搭橋術(shù)（CABG）；中醫(yī)證型分布等）。

1.2.2 心血管不良事件發(fā)生情況主要包括心血管不良事件（MACE）發(fā)生率、全因死亡率、心源性死亡率、心肌梗死發(fā)生率、腦血管事件發(fā)生率、再次血運(yùn)重建發(fā)生率、術(shù)后再狹窄發(fā)生率、因心絞痛再次住院治療發(fā)生率，臨床隨訪時間為6個月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，服從正態(tài)分布的兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布或服從正態(tài)分布但方差不齊的多樣本均數(shù)比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。多支血管病變患者LVEF降低的危險(xiǎn)因素分析采用回歸性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較兩組患者在性別、年齡方面差異未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組和對照組患者在雙支病變、三支病變和左主干病變方面差異未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在慢性完全閉塞病變（CTO）方面，觀察組患者CTO發(fā)生率顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.021）。觀察組患者心功能不全以NYHAⅢ級為主，對照組組患者心功能不全以NYHAⅠ級為主，結(jié)果顯示兩組患者在心功能不全（NYHA分級）方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.031）。在既往病史方面，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示兩組患者在吸煙史、高脂血癥病史、糖尿病病史、高血壓病史、腦血管病史、不穩(wěn)定性心絞痛病史方面差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在既往心肌梗死病史方面，觀察組患者既往心肌梗死病史率顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006），表1。

表1 兩組患者一般資料、冠脈造影結(jié)果、心功能及既往史比較

2.2 兩組患者臨床治療方案及臨床預(yù)后比較患者在臨床治療方案的選擇方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者在MACE發(fā)生率、全因死亡率、心源性死亡率、心肌梗死發(fā)生率、腦血管事件發(fā)生率、再次血運(yùn)重建發(fā)生率、術(shù)后再狹窄發(fā)生率和因心絞痛再次住院治療發(fā)生率方面差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表2。

表2 兩組患者臨床治療方案及臨床預(yù)后比較（n，%）

2.3 多支血管病變患者LVEF降低的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果本研究結(jié)果顯示多支血管病變患者既往心肌梗死病史與LVEF呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.182，P=0.043），慢性完全閉塞病變（CTO）發(fā)生率與LVEF呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.285，P=0.003），心功能NYHA分級與LVEF呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.877，P＜0.001）。因此，既往心肌梗死病史、CTO、心功能障礙是多支血管病變患者LVEF降低的高危因素，表3。

表3 多支血管病變患者左室射血分?jǐn)?shù)降低的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果

2.4 兩組患者中醫(yī)證型分布情況比較觀察組患者中醫(yī)證型以痰瘀互阻證為主15例（50.0%），其他證型主要有氣虛血瘀證12例（40.0%）、氣陰兩虛證2例（6.7%）、心腎陽虛證1例（3.3%）；對照組患者中醫(yī)證型亦以痰瘀互阻證為主19例（31.7%），其他證型主要有氣虛血瘀證24例（40.0%）、氣滯血瘀證7例（11.7%）、氣陰兩虛證8例（13.3%）、心腎陽虛證2例（3.3%）。兩組患者中醫(yī)證型分布差異未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.193）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示觀察組患者CTO發(fā)生率、既往心肌梗死病史率顯著高于對照組患者，兩組患者在MACE發(fā)生率、全因死亡率、心源性死亡率、心肌梗死發(fā)生率、腦血管事件發(fā)生率、再次血運(yùn)重建發(fā)生率、術(shù)后再狹窄發(fā)生率和因心絞痛再次住院治療發(fā)生率方面差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)性分析結(jié)果顯示多支血管病變患者既往心肌梗死病史、CTO和心功能不全分級程度與LVEF均呈顯著負(fù)相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示兩組患者在雙支病變、三支病變和左主干病變方面差異未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在CTO方面，觀察組患者CTO發(fā)生率顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。De等[9]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠心病多支血管病變合并CTO的患者死亡率顯著高于冠心病多支血管病變不合并CTO的患者，并提出冠心病多支血管病變合并CTO可預(yù)測多支血管病變患者1年內(nèi)死亡情況。本研究在既往研究結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)一步證實(shí)CTO不僅可能增加冠心病多支血管病變患者死亡率，還是冠心病多支血管病變患者LVEF降低的危險(xiǎn)因素。本研究危險(xiǎn)因素分析結(jié)果顯示CTO發(fā)生率和心功能NYHA分級與LVEF均呈顯著負(fù)相關(guān)。因此，CTO不僅導(dǎo)致冠心病多支血管病變患者死亡的危險(xiǎn)因素[10,11]，也可降低患者多支血管病變的LVEF，進(jìn)而加重患者心功能障礙的危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在既往心梗病史方面，觀察組患者既往心肌梗死（心梗）病史率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Pineda等[12]研究發(fā)現(xiàn)在ST抬高型心肌梗死（STEMI）患者中約60%存在多支血管病變，且心梗病史與冠心病患者血管病變的嚴(yán)重程度呈正比。本研究在既往研究結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)一步證實(shí)心梗病史常見于冠心病多支血管病變患者中，且心梗病史還是冠心病多支血管病變患者LVEF降低的危險(xiǎn)因素。本研究危險(xiǎn)因素分析結(jié)果顯示，心梗病史與LVEF均呈顯著負(fù)相關(guān)。因此，既往心梗病史不僅是冠心病多支血管病變嚴(yán)重程度的相關(guān)因素[13-16]，也是降低多支血管病變患者LVEF的危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示兩組患者在臨床治療方案的選擇方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者在MACE發(fā)生率、全因死亡率、心源性死亡率、心肌梗死發(fā)生率、腦血管事件發(fā)生率、再次血運(yùn)重建發(fā)生率、術(shù)后再狹窄發(fā)生率和因心絞痛再次住院治療發(fā)生率方面差異未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能是由于本研究隨訪時間較短，因此，冠心病多支血管病變合并LVEF降低患者的遠(yuǎn)期臨床預(yù)后仍需繼續(xù)隨訪觀察研究。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者中醫(yī)證型均以痰瘀互阻證為主，其他證型主要有氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、心腎陽虛證、氣滯血瘀證等。本研究結(jié)果顯示兩組患者中醫(yī)證型分布差異未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其具體辯證論治的療效仍需后續(xù)進(jìn)一步研究。

本研究存在以下不足：本研究為臨床回顧性研究，并非隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，因此仍存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。本研究為單中心臨床研究，樣本量較少，仍需后續(xù)加大樣本量并進(jìn)行多中心臨床研究。臨床隨訪時間較短，因此，冠心病多支血管病變合并LVEF降低患者的遠(yuǎn)期臨床預(yù)后仍需繼續(xù)隨訪觀察。

綜上所述，本研究結(jié)果證實(shí)既往心肌梗死病史、CTO及心功能障礙是多支血管病變患者LVEF降低的高危因素。本研究結(jié)果仍需后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)。