老年心力衰竭住院患者發(fā)生衰弱的影響因素分析

高靜媛，俞衛(wèi)娟，張佳，汪曉旭，邢磊，孫堯

心血管疾病已成為我國(guó)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，而心力衰竭（心衰，HF）是大多數(shù)心血管疾病的最終結(jié)局，隨著中國(guó)進(jìn)入老齡化，其患病率呈直線上升趨勢(shì)[1]。老年心衰患者具有較高的住院率、再住院率和死亡率[2]。如何改善老年人心衰預(yù)后差的問(wèn)題，越來(lái)越引起臨床的重視。衰弱是目前老年醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，是指老年人生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)。隨著年齡增長(zhǎng)，心衰和衰弱的發(fā)病率升高[3,4]，衰弱可使心衰患者的發(fā)病率增加7倍以上[5]。本研究旨在分析老年心衰患者發(fā)生衰弱的影響因素，為改善患者預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組選取2019年1月～2020年1月于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科和全科醫(yī)學(xué)科住院的心衰患者201例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參與本研究；②年齡≥60歲；③符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕接受調(diào)查的患者；②無(wú)法獲取有效信息判斷是否存在衰弱的患者。依據(jù)Frail衰弱評(píng)估方法將患者分為非衰弱組（153例）和衰弱組（48例）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批，所有納入患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料由研究人員進(jìn)行一般資料收集，將資料整理成冊(cè)并建立電子數(shù)據(jù)。主要內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙史（從不或既往、目前吸煙半年以上）、飲酒史（從不或既往，目前飲酒半年以上）、住院天數(shù)、既往慢性病情況（慢性病包括：腦血管疾病、2型糖尿病、高血壓病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、焦慮抑郁、甲狀腺功能異常）等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)及心臟超聲檢查納入患者于住院次日清晨抽取空腹靜脈血，檢測(cè)血紅蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）；總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血肌酐（Scr）、尿酸（UA）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）。檢測(cè)均由本院檢驗(yàn)科進(jìn)行。心臟彩超（左房?jī)?nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)）采用荷蘭PHILIPS EPIQ 7C彩色超聲多普勒心動(dòng)圖儀，由本院超聲科醫(yī)生測(cè)定。

1.2.3 衰弱評(píng)估依據(jù)Frail量表評(píng)估是否合并衰弱綜合癥[7,8]。國(guó)際老年?duì)I養(yǎng)學(xué)會(huì)提出的Frail量表包括5項(xiàng)：①疲勞感；②阻力感：上一層樓梯即感困難；③自由活動(dòng)能力下降：不能行走1個(gè)街區(qū)；④多種疾病共存：≥5個(gè)；⑤體重減輕：1年內(nèi)體重下降＞5.0%。符合0項(xiàng)為無(wú)衰弱，1～2項(xiàng)為衰弱前期，≥3項(xiàng)診斷為衰弱。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。采用單因素或多因素Logistic回歸分析老年慢性心衰患者發(fā)生衰弱的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者在年齡、住院天數(shù)及合并腦血管疾病、2型糖尿病、高血壓病、COPD、焦慮抑郁狀態(tài)方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者在女性比例、吸煙史、飲酒史及甲狀腺功能異常方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

2.2 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較兩組患者的HGB、ALB、HDL-C、NT-proBNP、左房?jī)?nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；TC、TG、LDL-C比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 老年心力衰竭患者發(fā)生衰弱影響因素的多因素Logistic回歸分析以是否存在衰弱作為因變量（賦值：衰弱=0，非衰弱=1），以表1～2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，結(jié)果顯示年齡、住院天數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、NT-proBNP、左房?jī)?nèi)徑及左室射血分?jǐn)?shù)是發(fā)生衰弱的影響因素（P＜0.05），表3。

表3 老年心衰患者發(fā)生衰弱影響因素的多因素Logstic回歸分析

3 討論

衰弱是指老年人生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)[9,10]。目前衰弱是老年醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，其在心力衰竭的人群中的發(fā)病率為15%～74%[11]。心衰合并衰弱可導(dǎo)致老年人獨(dú)立生活能力的下降，醫(yī)療需求和費(fèi)用的增加，給社會(huì)、家庭都帶來(lái)很大危害。2019年國(guó)際衰弱與肌少癥研究會(huì)議建議對(duì)所有老年人進(jìn)行衰弱篩查評(píng)估老年人衰弱情況，且推薦使用Frail量表進(jìn)行衰弱識(shí)別[12]。本研究應(yīng)用Frail量表進(jìn)行對(duì)老年心衰患者進(jìn)行衰弱相關(guān)評(píng)估，方法簡(jiǎn)易，耗時(shí)少，可做為臨床快速評(píng)估工具推廣。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年心衰合并衰弱的人數(shù)占老年心衰人數(shù)的23.9%，提示衰弱在老年心衰患者中有較高發(fā)生率，應(yīng)引起臨床關(guān)注。

衰弱不但影響老年人的生活質(zhì)量，還會(huì)使發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增高，如跌倒、住院率、死亡風(fēng)險(xiǎn)等嚴(yán)重不良事件。既往研究表明，老年心血管疾病與衰弱密切相關(guān)，衰弱的發(fā)生常提示老年心血管疾病不良結(jié)果，出現(xiàn)較高病死率[13]。本研究入選了201例老年心衰患者，比較衰弱組和非衰弱組的一般資料，發(fā)現(xiàn)衰弱組患者的年齡高于非衰弱組，經(jīng)Logistic回歸分析后差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故推測(cè)高齡為心衰合并衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。比較兩組的住院天數(shù)有明顯差異，經(jīng)Logistic回歸分析后仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示老年心衰合并衰弱患者較常出現(xiàn)住院天數(shù)長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高的情況。推測(cè)衰弱作為老年人常見(jiàn)的老年綜合征與心衰互相影響，導(dǎo)致心衰的療效下降。衰弱是可預(yù)防的疾病，若臨床上根據(jù)衰弱的臨床特征進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，可減少患者的住院天數(shù)，節(jié)約醫(yī)療成本。另外，本研究比較了兩組合并腦血管疾病、2型糖尿病、高血壓病、COPD等合并癥的情況，發(fā)現(xiàn)老年心衰患者合并上述疾病時(shí)更易發(fā)生衰弱，臨床應(yīng)提高對(duì)此情況的關(guān)注，但經(jīng)Logistic回歸分析后差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能是合并癥疾病本身與衰弱的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性，但合并癥較多的患者更易發(fā)生衰弱。

本研究還分析了老年心衰患者的化驗(yàn)室指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)兩組在血紅蛋白、白蛋白、高密度脂蛋白膽固醇、肌酐、尿酸的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些指標(biāo)均反應(yīng)了機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝狀態(tài)，數(shù)據(jù)的差異反映了老年心衰合并衰弱患者往往有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。進(jìn)一步Logistic回歸分析結(jié)果顯示血紅蛋白、白蛋白與衰弱的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，是衰弱的獨(dú)立影響因素。可知老年心衰患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與衰弱的關(guān)系密切。改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有可能使老年心衰患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)下降。目前對(duì)于合并衰弱的老年心衰患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)研究較少，現(xiàn)有研究提示適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)干預(yù)一定程度上能改善衰弱老人的預(yù)后[8]。

KUSUNOSE等[14]共納入111例老年心血管疾病患者，其研究結(jié)果提示衰弱癥與左房容積增大有關(guān)。本研究同時(shí)分析了兩組NT-proBNP及心臟結(jié)構(gòu)變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并衰弱的老年心衰患者NTproBNP水平明顯升高，左房?jī)?nèi)徑更大及左室射血分?jǐn)?shù)更低，經(jīng)Logistic回歸分析后仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NT-proBNP、左房?jī)?nèi)徑及左室射血分?jǐn)?shù)均為心衰嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)，往往與心衰的病情及預(yù)后相關(guān)。臨床上，可通過(guò)對(duì)衰弱的簡(jiǎn)單評(píng)估，預(yù)測(cè)患者心衰程度及疾病的預(yù)后。

綜上，老年心衰合并衰弱的患者年齡較大，住院時(shí)間長(zhǎng)，合并癥多，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，心臟功能較差。老年心衰合并衰弱后，可加重病情，影響預(yù)后。衰弱是可防控的疾病，故在臨床工作中，早期進(jìn)行衰弱評(píng)估篩查，及時(shí)給予干預(yù)，對(duì)老年心衰患者的預(yù)后意義重大。