ESC心臟腫瘤學(xué)委員會(huì)急性冠脈綜合征和急性心包疾病評(píng)估和管理共識(shí)解讀

鄭屹，劉彤

癌癥及癌癥治療與急性心血管疾病密切相關(guān)，由于流行病學(xué)因素和共同的危險(xiǎn)因素，活動(dòng)性癌癥患者急性心血管疾病的發(fā)病率有所上升。本文主要對(duì)2021年急性心血管管理協(xié)會(huì)和ESC心臟腫瘤學(xué)委員會(huì)就癌癥患者合并急性心血管疾病評(píng)估和處理發(fā)布共識(shí)文件的第1部分——《急性冠脈綜合征和急性心包疾病》進(jìn)行解讀。

1 癌癥治療相關(guān)急性心血管并發(fā)癥

癌癥治療及癌癥本身，都可導(dǎo)致急性心血管疾病，包括：急性冠脈綜合征、心包疾病、急性心力衰竭、心律失常及動(dòng)靜脈血栓栓塞等（圖1）。以下幾種癌癥治療方法可導(dǎo)致急性心血管并發(fā)癥：①細(xì)胞毒性治療：蒽環(huán)類藥物、烷化劑、含鉑藥物和氟嘧啶類藥物最為常見。②放射治療：放療期間或放療早期可導(dǎo)致急性心包炎，放療幾年后可出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)異常、冠心病、心包縮窄和瓣膜疾病等其他心血管并發(fā)癥。③靶向治療：抗雌激素、砷化合物、全反式維甲酸、單克隆抗體和小分子酪氨酸激酶抑制劑等新型靶向治療、針對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子途徑的治療等可導(dǎo)致各種急性并發(fā)癥。④免疫調(diào)節(jié)藥物治療：免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)心肌炎是最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，需立即停用免疫檢查點(diǎn)抑制劑并使用大劑量類固醇治療；嵌合抗原受體T細(xì)胞療法可導(dǎo)致心肌炎和心力衰竭。

圖1 癌癥患者急性心血管疾病及影響因素

2 緊急多學(xué)科管理策略

對(duì)癌癥合并急性心血管疾病患者的管理需確定多學(xué)科、以患者為中心的治療方法，基本原則包括：①將臨床決策納入風(fēng)險(xiǎn)、益處和預(yù)后的多學(xué)科背景（癌癥預(yù)后、積極的癌癥治療、相關(guān)心血管及非心血管合并癥、原發(fā)心血管疾病與繼發(fā)癌癥治療相關(guān)心血管疾病的鑒別）；②將患者及親屬的意愿納入管理決策；③采用基于急性心血管疾病指南的治療方法；④首先進(jìn)行心血管疾病治療以優(yōu)化生活質(zhì)量并將副作用降至最低；⑤將急性心血管事件發(fā)生后的癌癥治療中斷時(shí)間降至最短，特別是在沒有急性心血管疾病毒性的情況下。

3 癌癥患者合并急性冠脈綜合征

癌癥患者合并急性冠脈綜合征的情況越來越常見，癌癥患者罹患急性冠脈綜合征的風(fēng)險(xiǎn)高于非癌癥人群（如合并急性冠脈綜合征），其預(yù)后較差。因此，了解癌癥患者合并急性冠脈綜合征的診斷、治療方法及其危險(xiǎn)因素與發(fā)生機(jī)制，對(duì)其預(yù)防與預(yù)后具有重要意義。

3.1 癌癥患者合并急性冠脈綜合征的共識(shí)聲明當(dāng)癌癥患者合并急性冠脈綜合征時(shí)，其缺血癥狀可因被癌癥治療的其他副作用掩蓋而不典型，因此當(dāng)患者出現(xiàn)胸痛和呼吸困難癥狀時(shí)，應(yīng)及早行12導(dǎo)聯(lián)心電圖及高敏心肌肌鈣蛋白檢查，氟嘧啶誘發(fā)性血管痙攣可無心電圖改變或心肌肌鈣蛋白水平升高，當(dāng)冠狀動(dòng)脈（冠脈）血管痙攣時(shí)，應(yīng)考慮行有創(chuàng)冠脈造影或計(jì)算機(jī)斷層血管造影以排除潛在的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?/p>

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①癌癥患者與非癌癥患者診斷和監(jiān)測(cè)急性冠脈綜合征的方法相同。②建議早期行超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估左室局部和整體功能，并排除其他癌癥或癌癥治療相關(guān)并發(fā)癥。③建議對(duì)ST段抬高型心肌梗死患者和高危非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者采取介入治療。④對(duì)于癌癥預(yù)后差和/或高出血風(fēng)險(xiǎn)的穩(wěn)定型非ST段抬高急性冠脈綜合征患者，可嘗試保守非介入治療。

患者入院初始管理階段應(yīng)對(duì)心血管疾病和癌癥進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)治療，以改善預(yù)后，治療原則：①如果懷疑癌癥治療與急性冠脈綜合征的因果關(guān)系，建議在跨學(xué)科討論后暫時(shí)中斷癌癥治療。②阿司匹林和氯吡格雷是最近確診為癌癥（＜12個(gè)月）或有其他出血危險(xiǎn)因素癌癥患者的首選抗血小板藥物。③建議出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者進(jìn)行較短時(shí)間的雙聯(lián)抗血小板治療。④服用口服抗凝藥物患者建議單用氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療。

根據(jù)患者有無活動(dòng)性癌癥或癌癥病史決定是否進(jìn)行介入治療，基本原則：①除需緊急手術(shù)或高危出血風(fēng)險(xiǎn)外，植入藥物洗脫支架優(yōu)于球囊血管成形術(shù)或金屬裸支架。②為避免不必要的支架植入，推薦FFR或iFR檢查。③為保證支架的精準(zhǔn)定位，推薦血管內(nèi)超聲或OCT評(píng)估。

血小板減少癥指血小板計(jì)數(shù)＜100000/μl，約10%的癌癥患者因癌癥或癌癥治療導(dǎo)致血小板減少癥，由于出血和血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，使ACS治療具有一定困難。關(guān)于血小板減少癥患者是否可以繼續(xù)服用抗血小板藥物及是否可行介入治療的基本原則：①當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜10000/μl或結(jié)腸癌、婦科腫瘤、膀胱癌及壞死性腫瘤患者血小板計(jì)數(shù)＜20000/μl時(shí)，建議在術(shù)前輸注血小板。②建議使用較低的普通肝素劑量（30～50 U/kg）。③血小板計(jì)數(shù)＞30000/μl時(shí)，可給予阿司匹林；血小板計(jì)數(shù)＞10000/μl時(shí)，可給予氯吡格雷。④經(jīng)皮冠脈介入治療和冠脈搭橋術(shù)要求最低血小板計(jì)數(shù)分別為 30000/μl和50000/μl。

3.2 癌癥患者急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)因素及機(jī)制癌癥患者具有罹患急性冠脈綜合征的多種危險(xiǎn)因素：①傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素：吸煙、肥胖、糖尿病、高血壓、高脂血癥及缺乏運(yùn)動(dòng)。②癌癥治療。③放射治療。④促炎癥反應(yīng)狀態(tài)。⑤高凝狀態(tài)。這些危險(xiǎn)因素導(dǎo)致ACS的機(jī)制為：①斑塊破裂（包括自發(fā)破裂和藥物誘發(fā)）。②藥物誘發(fā)血管痙攣。③藥物誘發(fā)動(dòng)脈血栓。④癌細(xì)胞冠脈血栓形成。⑤腫瘤壓迫冠脈。癌癥患者急性冠脈綜合征危險(xiǎn)因素及機(jī)制見圖2。

圖2 癌癥患者急性冠脈綜合征危險(xiǎn)因素及機(jī)制

4 癌癥患者合并急性心包疾病

急性心包炎和心包積液是癌癥患者最常見的心包疾病，感染、腫瘤侵犯、放療及化療等多種原因使癌癥患者易患心包疾病。惡性腫瘤心包積液、惡性心包炎等心包疾病病因不同，治療方法亦有較大差異。

4.1 癌癥患者合并急性心包疾病的共識(shí)聲明惡性腫瘤心包積液：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者發(fā)生心包壓塞時(shí)，應(yīng)立即行超聲引導(dǎo)下心包穿刺術(shù)。②建議延長(zhǎng)引流時(shí)間（2～5 d）并注入硬化劑以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。③當(dāng)無法進(jìn)行安全的經(jīng)皮穿刺或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且有反復(fù)大量積液的患者中，建議采用胸腔鏡或外科心包開窗引流術(shù)。④如沒有外科專家，建議采用經(jīng)皮氣囊心包切開術(shù)治療復(fù)發(fā)性心包積液。⑤心包積液樣本應(yīng)做細(xì)胞學(xué)、生物化學(xué)和微生物學(xué)分析。

惡性心包炎：①癌癥患者的急性心包炎應(yīng)在沒有禁忌癥的前提下使用非甾體抗炎藥及秋水仙堿治療。②免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)性心包炎需使用糖皮質(zhì)激素（甲基強(qiáng)的松龍1 mg/kg·d）及停用免疫檢查點(diǎn)抑制劑。

初次表現(xiàn)為惡性腫瘤：當(dāng)懷疑為惡性腫瘤時(shí)，建議根據(jù)患者資料和臨床表現(xiàn)進(jìn)一步檢查（心包積液分析、對(duì)比增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描、乳腺X線檢查）。

4.2 癌癥患者心包積液常見病因分析具體見框1。

框1 癌癥患者心包積液常見病因分析

5 展望

癌癥患者急性心血管疾病發(fā)病率不斷增加，但關(guān)于最佳治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍然有限，存在以下知識(shí)欠缺：①臨床相關(guān)急性心血管疾病并發(fā)癥真實(shí)患病率數(shù)據(jù)；②平衡必要癌癥治療和急性心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的工具；③急性冠脈綜合征患者活動(dòng)性癌癥的最佳治療策略，包括介入治療和藥物治療；④用于鑒別惡性心包積液和癌癥治療相關(guān)心包積液的工具。未來需進(jìn)一步研究以明確癌癥患者急性心血管疾病的危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制、診斷及治療方法。