血壓居高不下，仔細篩查原發(fā)病

●王倩 程守勤

20多天前，李女士突然出現(xiàn)頭痛，而且是持續(xù)性的疼痛，血壓也莫名其妙升高了，多次測量血壓都“居高不下”，最高達220/150毫米汞柱。于是，趕緊到醫(yī)院就診，查頭顱MRI示：雙側(cè)大腦后動脈P1段重度狹窄，有發(fā)育畸形可能；腎上腺CT示：左側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)支結(jié)節(jié)增生。醫(yī)生予以降壓治療，可是血壓怎么也降不下來，這可如何是好？李女士于是到南京中大醫(yī)院就診。

在完善了相關(guān)檢查后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)李女士不僅血壓高、血鉀低，且兒茶酚胺偏高，腎上腺激素水平等也存在問題，明確李女士屬于繼發(fā)性高血壓。但這血壓居高不下，到底是由什么疾病引起的呢？腎臟病變？還是原發(fā)性醛固酮增多癥？又或是嗜鉻細胞瘤？在拿到彩超及造影結(jié)果后，謎團一步步解開。

李女士彩超顯示，右腎長約9公分，左腎長只有6公分，出現(xiàn)了明顯的左腎萎縮。進一步的腎臟動態(tài)顯像檢查顯示：左腎腎小球濾過率只有7.05ml/min，右腎功能也出現(xiàn)中度障礙。造影結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者左側(cè)腎動脈僅見開口殘端，左腎動脈閉塞。

中大醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師孫子林教授緊急組織高血壓多學(xué)科診療團隊大會診。造影、超聲證實患者左腎血管不通暢，考慮為腎性高血壓。這一切都是腎動脈夾層惹的禍。然而，面對這已經(jīng)萎縮、左腎功能極度衰竭的情況，左腎到底該立刻切除？還是保腎？專家們展開了細致討論。

左腎切除確實可行，且手術(shù)成功率高，但是萬一將來右側(cè)腎臟也出現(xiàn)問題，怎么辦？經(jīng)醫(yī)院多學(xué)科診療團隊的反復(fù)商量，結(jié)合多方因素，為患者行腎血管支架植入術(shù)。

手術(shù)過程雖然艱難，最終順利完成。術(shù)后患者血壓馬上恢復(fù)正常了，血鉀、醛固酮腎素恢復(fù)正常，腎功能也明顯好轉(zhuǎn)，24小時尿蛋白從術(shù)前的3.9克降到了術(shù)后一周的1.2克。更可喜的是，1個月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)，原本萎縮的左腎也從術(shù)前的6公分恢復(fù)到現(xiàn)在的8.5公分。萎縮的左腎竟然“長大”了！

繼發(fā)性高血壓不同于原發(fā)性高血壓，它是由于一些確定的疾病或者病因引起的血壓升高的現(xiàn)象。當(dāng)患者原發(fā)疾病治愈后，作為繼發(fā)癥狀的高血壓也會隨之下降或恢復(fù)正常。因此，盡早明確病因、及時治療，對疾病的治愈及轉(zhuǎn)歸有促進作用。

與繼發(fā)性高血壓相關(guān)的疾病包括：①腎臟疾病，如腎實質(zhì)病變、腎血管狹窄、腎素瘤、腎小管病變等；②內(nèi)分泌激素分泌異常，如原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細胞瘤、肢端肥大癥、甲狀腺及甲狀旁腺疾病等；③主動脈病變，如血管炎引起的主動脈狹窄；④神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱內(nèi)壓升高、格林-巴利綜合征、自主神經(jīng)功能障礙等；此外，睡眠呼吸暫停綜合征、藥物及外源性激素攝入、急性應(yīng)激狀態(tài)、妊娠、以及各種原因引起的心輸出量增多均可引起血壓的升高。

既往腎臟疾病所致的高血壓在臨床上較為常見，主要是腎實質(zhì)性的病變，如腎小球腎炎導(dǎo)致的腎功能衰竭；但隨著人們對于內(nèi)分泌高血壓的重視，內(nèi)分泌高血壓的診斷率也在不斷增加。

值得注意的是，繼發(fā)性高血壓除了血壓不易控制外，往往還伴有其他典型的臨床特征。出現(xiàn)頑固性高血壓，應(yīng)及時到正規(guī)醫(yī)院就診，認真篩查病因。

需要重點篩查繼發(fā)性高血壓五類人：

1.年齡小于35歲，但血壓水平呈中、重度升高者；

2.無明確高血壓家族史者；

3.吃三種及以上降壓藥，血壓依然控制不佳；

4.血壓波動性大，忽高忽低不穩(wěn)定；

5.合并有腎上腺結(jié)節(jié)、低鉀血癥、頭痛心慌出汗三聯(lián)征、糖尿病、骨質(zhì)疏松、向心性肥胖等都要提防繼發(fā)性高血壓。