早期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦外傷的效果及對(duì)患者神經(jīng)功能和日常生活能力的影響

彭 崗，武倡臣，劉朝林

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 貴陽(yáng) 550008）

腦外傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)的急重癥之一。此病可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、腦水腫，易引起腦組織移位、腦疝等并發(fā)癥，威脅患者的生命安全。腦外傷急性期以降顱內(nèi)壓、止血為主要治療原則，常用的術(shù)式為去骨瓣減壓術(shù)。對(duì)此病患者進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)后，應(yīng)待其顱內(nèi)壓穩(wěn)定后予以顱骨修補(bǔ)術(shù)，以防其發(fā)生腦組織損傷，促進(jìn)其康復(fù)。以往顱骨修補(bǔ)術(shù)多選擇在去骨瓣減壓術(shù)后的3 ～6 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，但近年來(lái)隨著國(guó)內(nèi)對(duì)腦外傷研究的逐步深入，部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)顱骨缺損時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)加重患者神經(jīng)功能缺損的癥狀，對(duì)其預(yù)后不利。基于此，本文探討用早期顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)行去骨瓣減壓術(shù)的腦外傷患者進(jìn)行治療的效果及對(duì)其神經(jīng)功能和日常生活能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月至2021 年6 月期間我院收治的62 例腦外傷患者作為觀察對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT 檢查得到確診；存在意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)無(wú)力等臨床表現(xiàn)；已接受去骨瓣減壓術(shù)；其家屬知悉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了知情同意書(shū)。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦腫脹或腦占位；出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)感染；病歷資料缺失；中途退出本研究。按照顱骨修補(bǔ)時(shí)間的不同將其分為參照組和觀察組，每組各有患者31 例。在參照組患者中，有男18 例，女13 例；其年齡為22 ～64 歲，平均年齡為（38.12±3.62）歲；其中，因鈍器打擊、跌倒或從高處墜落、發(fā)生交通事故致傷的患者分別有3 例、16 例、12 例。在觀察組患者中，有男17 例，女14 例；其年齡為23 ～65 歲，平均年齡為（38.86±3.58）歲；其中，因鈍器打擊、跌倒或從高處墜落、發(fā)生交通事故致傷的患者分別有4 例、15 例、12 例。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)照研究。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)，參照組患者于術(shù)后3 ～6 個(gè)月（不包括3 個(gè)月）進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，觀察組患者于術(shù)后1 ～3 個(gè)月進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。對(duì)兩組患者進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)的方法相同，具體為：對(duì)其進(jìn)行顱腦CT 掃描，依據(jù)掃描得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行顱骨三維重建，探查顱骨缺損的范圍。選擇進(jìn)口的鈦合金網(wǎng)作為修補(bǔ)材料，運(yùn)用數(shù)字化技術(shù)對(duì)其塑形，確保三維塑形鈦網(wǎng)能完全覆蓋顱骨缺損處。對(duì)患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉，使其保持平臥位，墊高其肩部并固定頭部。經(jīng)顱骨減壓術(shù)切口入路，翻轉(zhuǎn)游離單層肌皮瓣，擴(kuò)大骨緣約1 cm，充分暴露顱骨損傷區(qū)域。將術(shù)前準(zhǔn)備好的三維塑形鈦網(wǎng)展開(kāi)，覆于顳肌下，利用鈦釘予以固定。對(duì)出血部位進(jìn)行電凝止血，留置1 根引流管，常規(guī)縫合手術(shù)切口，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月，分別比較兩組患者的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、Barthel 指數(shù)（BI）評(píng)定量表評(píng)分、Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定表（FMA）評(píng)分。NIHSS 包括肢體運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)等11 個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，最高分為45 分，患者的評(píng)分越高表示其神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[1]。BI評(píng)定量表包括修飾、如廁、上樓梯等10 個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，最高分為100 分，患者的評(píng)分越低表示其日常生活能力越差[2]。FMA 包括上肢、下肢2 個(gè)維度，最高分分別為66 分、34 分，患者的評(píng)分越低表示其運(yùn)動(dòng)功能越差[3-4]。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（如顱內(nèi)感染、切口愈合延遲、硬膜外血腫、內(nèi)固定物外露等）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后兩組患者NIHSS 評(píng)分、BI 評(píng)定量表評(píng)分的比較

術(shù)前，兩組患者的NIHSS 評(píng)分、BI 評(píng)定量表評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者的NIHSS 評(píng)分均低于術(shù)前，其BI 評(píng)定量表評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，觀察組患者的NIHSS 評(píng)分低于參照組患者，其BI 評(píng)定量表評(píng)分高于參照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后兩組患者NIHSS 評(píng)分、BI 評(píng)定量表評(píng)分的比較（分，± s ）

表1 手術(shù)前后兩組患者NIHSS 評(píng)分、BI 評(píng)定量表評(píng)分的比較（分，± s ）

注：△與本組術(shù)前相比，P ＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月參照組（n=31） 36.42±3.12 24.40±2.55△ 62.34±4.37 73.33±4.60△觀察組（n=31） 37.02±3.14 21.12±2.04△ 61.57±4.30 78.49±4.52△t 值 0.678 5.022 0.628 4.001 P 值 0.421 0.001 0.402 0.001

2.2 手術(shù)前后兩組患者FMA 評(píng)分的比較

術(shù)前，兩組患者的FMA 評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者FMA 中的上肢評(píng)分、下肢評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，觀察組患者FMA 中的上肢評(píng)分、下肢評(píng)分均高于參照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后兩組患者FMA 評(píng)分的比較（分，± s ）

表2 手術(shù)前后兩組患者FMA 評(píng)分的比較（分，± s ）

注：△與本組術(shù)前相比，P ＜0.05。

組別 上肢評(píng)分 下肢評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月參照組（n=31） 35.26±2.24 44.33±3.15△ 19.83±2.12 23.38±2.16△觀察組（n=31） 34.87±2.23 50.20±3.24△ 19.44±2.10 26.33±2.20△t 值 0.617 6.495 0.654 4.784 P 值 0.496 0.001 0.462 0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于參照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

腦外傷患者常伴有頭皮血腫、顱內(nèi)血腫及顱骨骨折等問(wèn)題，若其腦組織腫脹嚴(yán)重或出血未得到及時(shí)控制，可引起顱內(nèi)壓持續(xù)升高，此時(shí)需要采用去骨瓣手術(shù)將骨瓣打開(kāi)，進(jìn)行止血處理，清除壞死的腦組織，降低顱內(nèi)壓，以減輕顱腦組織受到的壓迫，預(yù)防腦疝的發(fā)生。進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)會(huì)對(duì)顱骨骨質(zhì)造成損傷，加之骨窗處于無(wú)保護(hù)狀態(tài)，頭皮受大氣壓的影響，易發(fā)生內(nèi)陷，繼而可對(duì)腦組織造成壓迫。因此，術(shù)后需要對(duì)患者進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，以避免其發(fā)生腦組織損傷。但臨床上對(duì)于顱骨修補(bǔ)術(shù)的最佳施行時(shí)間仍有很大爭(zhēng)議[5-7]。本研究的結(jié)果顯示，術(shù)后3 個(gè)月，觀察組患者的NIHSS 評(píng)分低于參照組患者，其BI 評(píng)定量表評(píng)分高于參照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示早期實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)能顯著改善腦外傷患者的神經(jīng)功能，提升其日常生活能力。以往臨床上普遍認(rèn)為去骨瓣減壓術(shù)后3 ～6 個(gè)月患者顱骨缺損部位的壓力穩(wěn)定，此時(shí)若無(wú)感染與潰瘍，可對(duì)其實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟與臨床腦外傷治療經(jīng)驗(yàn)的積累，去骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)操作更為精準(zhǔn)，患者術(shù)后的恢復(fù)期進(jìn)一步縮短。早期修補(bǔ)顱骨的缺損區(qū)，能縮短患者腦組織暴露的時(shí)間，恢復(fù)其顱腔的密閉性，避免大氣壓對(duì)腦組織造成壓迫，保持生理性顱內(nèi)壓穩(wěn)定，改善腦部的血液循環(huán)及腦脊液循環(huán)，進(jìn)而可促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[8-10]。本研究中進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)所用的三維鈦網(wǎng)具有較高的生物相容性和擴(kuò)張性。對(duì)顱骨缺損部位早期進(jìn)行修補(bǔ)有利于鈦網(wǎng)與缺損部位的精確貼合，實(shí)現(xiàn)對(duì)腦組織的力學(xué)保護(hù)，促進(jìn)患者日常生活能力的恢復(fù)。本研究的結(jié)果顯示，術(shù)后3 個(gè)月，觀察組患者FMA中的上肢評(píng)分、下肢評(píng)分均高于參照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示早期實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)能改善腦外傷患者的運(yùn)動(dòng)功能。研究指出，行去骨瓣減壓術(shù)的患者術(shù)后若骨窗長(zhǎng)期處于無(wú)保護(hù)狀態(tài)，大氣壓可對(duì)腦干與小腦造成壓迫，影響腦組織的血液循環(huán)，導(dǎo)致大腦皮層的運(yùn)動(dòng)功能區(qū)受損，使患者的姿勢(shì)與身體平衡受到影響[11-13]。早期實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)能及早恢復(fù)患者顱腔的生理完整性，減輕或消除腦組織表面血管受壓的現(xiàn)象，改善局部腦組織的血液循環(huán)，最終可達(dá)到改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的目的[14-15]。本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于參照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示早期實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)能減少腦外傷患者術(shù)后的并發(fā)癥。腦外傷患者術(shù)后顱骨缺損期間，大氣壓可通過(guò)缺損部位作用于腦組織，若患者在此期間意外跌倒或進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，易導(dǎo)致其腦血管破裂，形成血腫。早期實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)能及時(shí)用三維鈦網(wǎng)對(duì)顱內(nèi)缺損區(qū)域進(jìn)行修補(bǔ)，進(jìn)而可有效降低患者顱內(nèi)血腫的發(fā)生率，促進(jìn)其早日康復(fù)[16-18]。此外，早期進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)有助于鈦網(wǎng)等內(nèi)固定材料與缺損骨瓣的貼合，固位良好，加之局部血液供給充足，能加快機(jī)體對(duì)代謝廢物及炎癥因子的吸收，從而可加快切口的愈合，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)行去骨瓣減壓術(shù)后的腦外傷患者早期實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)能顯著減輕其神經(jīng)功能損傷，提高其日常生活能力，促進(jìn)其認(rèn)知功能的恢復(fù)，且能減少其術(shù)后的并發(fā)癥，提高治療的安全性。