過敏性紫癜與腎損害、感染之間關(guān)系的研究進(jìn)展

盧 儉

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院兒科，廣西 桂林 541000）

過敏性紫癜（HSP）是由多種因素引起的非血小板減少性出血性疾病，亦被稱作亨特- 許蘭綜合征。作為一種微血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，其可能會嚴(yán)重?fù)p傷腎臟。學(xué)齡期兒童是此病的好發(fā)群體。此病根據(jù)導(dǎo)致相應(yīng)靶器官受損后引起的癥狀表現(xiàn)可分為單純皮膚紫癜型、腎型、關(guān)節(jié)型及腹型，其中腎型HSP 會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響（其中出現(xiàn)持續(xù)性腎臟損傷者約占15%，病情向腎衰竭進(jìn)展者約占8%）[1]。近年來，越來越多的研究表明，在HSP 發(fā)病的過程中，病原微生物感染起著重要的作用。有學(xué)者認(rèn)為，小兒HSP 可能與某種致敏原引起的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)[2-3]，但目前臨床上尚未完全明確其具體發(fā)生機(jī)制。幽門螺桿菌（Hp）、肺炎支原體（MP）感染與HSP 的關(guān)系為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。細(xì)菌或病毒在宿主體內(nèi)產(chǎn)生的抗體可持續(xù)存在并蓄積于腎臟上皮細(xì)胞中，繼而可引起腎損傷。為更深入地探討HSP 與腎損害、感染的關(guān)系及指導(dǎo)臨床更好地治療此病，筆者在萬方、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫中查閱了大量的相關(guān)資料，現(xiàn)綜述如下。

1 HSP 與腎損傷關(guān)系的研究

吳軍等[4]在其研究中選取118 例HSP 患者，分析了HSP 腎損傷的獨(dú)立影響因素，結(jié)果顯示皮疹持續(xù)時間、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）及纖維蛋白原（FIB）的水平均為HSP 腎損傷的獨(dú)立影響因素。對于上述指標(biāo)，臨床上在治療HSP 時需重點(diǎn)關(guān)注。Zeng C 等[5]的研究結(jié)果顯示，西藏高原地區(qū)兒童HSP 的發(fā)生率與平原地區(qū)存在差異。陳長見等[6]的研究結(jié)果顯示，HSP 患兒腎損傷的發(fā)生率為33.33%，引起HSP 腎損傷的獨(dú)立危險因素主要包括消化道出血癥狀、年齡≥6 歲、皮疹持續(xù)時間≥4 周、皮疹反復(fù)發(fā)作次數(shù)≥3 次、血漿FIB 水平過高及外周血PLT 水平過高。這與李艷[7]、劉麗君[8]的研究結(jié)論一致。人體血液中PLT 的水平一般處于恒定狀態(tài)，這不僅可為血管與內(nèi)皮組織提供保護(hù)并促使其修復(fù)，同時可保證凝血與止血功能，防止動脈粥樣硬化等病理現(xiàn)象的出現(xiàn)。但HSP 患者的體內(nèi)會大量釋放相關(guān)炎性因子與免疫復(fù)合物，損傷血管內(nèi)皮后會使皮下膠原等結(jié)構(gòu)顯露出來，增加血管內(nèi)皮下組織與血管性血友病因子（vWF）的黏附力，引起vWF 的分子構(gòu)型變化，激活PLT 活化反應(yīng)（如聚集與分泌反應(yīng)等），增強(qiáng)血小板活力并提高其分泌水平，引起血液高凝及毛細(xì)血管中微血栓的生成，進(jìn)而可損傷腎功能。腎小球聚集激活可在促中性粒細(xì)胞分泌血管活性胺與帶正電蛋白分子及脫顆粒的作用下提高腎小球?yàn)V過屏障的通透性，沉淀大量免疫復(fù)合物，損傷腎小球免疫功能。而腎臟受損會提高FIB 水平，引起血液高凝并損傷腎小球系膜。機(jī)體形成新月體后可導(dǎo)致腎損害程度的加劇，引起惡性循環(huán)。IgA、IgM 水平異常均為引發(fā)腎損傷的獨(dú)立危險因素。有研究指出，IgA、IgM 水平的異?？赡芘c致敏性因素引起的T 淋巴細(xì)胞功能紊亂有關(guān)。B 淋巴細(xì)胞大量克隆活化可提高血清IgA 的水平，使腎小血管等全身小血管壁沉積大量以IgA 為主的免疫復(fù)合物，引起腎損傷。HSP 患者體內(nèi)T 淋巴細(xì)胞表達(dá)水平的升高、B 淋巴細(xì)胞增殖量的增大均可加快IgM 的合成與活化，使腎小血管壁出現(xiàn)大量的免疫復(fù)合物附著，從而可誘發(fā)腎損傷。有研究指出，變態(tài)型血管反應(yīng)可誘發(fā)血管炎，激活相應(yīng)補(bǔ)體，并引起大量免疫復(fù)合物的沉積，進(jìn)而可引起腎間質(zhì)與腎小球的炎癥反應(yīng)，誘發(fā)腎損傷。阮小霞等[9]重點(diǎn)探討了HSP 患兒血清高遷移率族蛋白B1（HMGB1）表達(dá)的臨床意義，發(fā)現(xiàn)HSP患兒HMGB1 的表達(dá)水平明顯高于非腎臟受累患兒，HMGB1 于存在各型血尿及蛋白尿患兒體內(nèi)的表達(dá)水平均較高。這提示，HMGB1 可參與到HSP急性炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展中，且其表達(dá)水平與HSP 腎損害密切相關(guān)。這可能是因?yàn)椋琀MGB1 會誘導(dǎo)機(jī)體生成白細(xì)胞介素6 與腫瘤壞死因子-α，從而可介導(dǎo)內(nèi)皮炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生，加劇臟器與皮膚損傷。有研究發(fā)現(xiàn)，HSP 患者外周血單核細(xì)胞的上清液會對臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡進(jìn)行誘導(dǎo)，抑制HMGB1 則可使上述凋亡過程受阻。甘草酸可通過直接結(jié)合HMGB1 對HMGB1 的趨化進(jìn)行抑制，增加細(xì)胞的有絲分裂活動。胡君偉等[10]探討了HSP 患兒凝血纖溶系統(tǒng)變化與腎損害的關(guān)聯(lián)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HSP 腎損害患兒會出現(xiàn)纖維蛋白降解產(chǎn)物、D- 二聚體、纖維蛋白原（Fbg）水平明顯升高的情況，且其上述指標(biāo)的水平與β2- 微球蛋白的水平呈正相關(guān)。這提示，HSP 患兒出現(xiàn)的纖溶、凝血功能紊亂與其腎損害密切相關(guān)。

2 HSP 與感染關(guān)系的研究

楊祎等[11]研究發(fā)現(xiàn)，EB 病毒、MP 及Hp 等引起的感染均可導(dǎo)致HSP 患兒腎損害的加重，且可在引起免疫應(yīng)答失衡后誘導(dǎo)生成大量促炎因子，導(dǎo)致腎組織血管內(nèi)皮功能受損，故而建議將EB病毒、MP 及Hp 等病原體感染作為HSP 患兒（特別是存在腎臟損傷的患兒）的常規(guī)檢測項(xiàng)目。其中Hp 為單極多鞭毛狀革蘭陰性菌，普遍存在于大自然中，人體的感染率高達(dá)40% ～70%。Hp可在胃黏膜深層長期寄居，引起慢性全身免疫反應(yīng)，而胃腸道Hp 感染是引發(fā)腹型HSP 的危險因素之一。黃文暉等[12]選取64 例HSP 患兒與64例健康兒童進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，HSP 組患兒Hp 的感染率（65.6%）明顯高于健康組兒童Hp 的感染率（39.1%）?？梢姡琀p 感染與HSP 的發(fā)生密切相關(guān)。這可能是因?yàn)?，機(jī)體感染Hp 后血氧自由基、炎性因子的水平會顯著升高，從而可損傷血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致機(jī)體持續(xù)存在血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，最終可誘發(fā)HSP。梅昭均等[13]選取97 例HSP 患兒探討了MP 感染與HSP 腎損傷的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其MP-IgM 的陽性率為55.67%，腎損傷的發(fā)生率為61.11%，其腎損傷的情況與其MP 感染情況密切相關(guān)。張燕等[14]也探討了MP 感染與兒童HSP的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)HSP 組患兒MP 的感染率為39.3%，而健康組兒童MP 的感染率為10.0% ；且MP 感染組患兒腎臟損害的發(fā)生率為54.5%?？梢?，MP 感染與兒童HSP 的發(fā)生密切相關(guān)。這可能是因?yàn)?，MP 感染會削弱機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，抑制T 淋巴細(xì)胞的活化功能，引起免疫炎癥反應(yīng)，從而可促進(jìn)HSP 的發(fā)生發(fā)展。朱由瑾等[15]選取200 例HSP 患兒與100 例健康兒童探討細(xì)菌感染與HSP的相關(guān)性，結(jié)果顯示HSP 患兒會出現(xiàn)IgM 水平明顯升高、IgG 水平明顯下降的情況，腎型HSP 患兒乙型溶血性鏈球菌的感染率為40.00%，腹型HSP 患兒金黃色葡萄球菌的感染率為27.5%?？梢姡琀SP 的發(fā)生與細(xì)菌感染密切相關(guān)。除上述病原體外，A 組β 溶血性鏈球菌、結(jié)核桿菌、沙門菌、柯薩奇病毒、輪狀病毒等也都會增加HSP 的發(fā)生風(fēng)險。臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視感染與HSP 的關(guān)系，且應(yīng)根據(jù)感染病原體制定科學(xué)合理的治療方案，以最大限度地控制疾病進(jìn)展，減輕患者的腎損害，改善其預(yù)后。

3 小結(jié)

HSP 的誘發(fā)因素較多，如疫苗接種、冷刺激、感染、藥物、花粉、腸道寄生蟲、食物及化學(xué)因素等。隨著臨床檢驗(yàn)技術(shù)的不斷進(jìn)步與對HSP 認(rèn)識的不斷深入，研究者對感染因素在HSP 發(fā)生發(fā)展中所起到的作用逐漸達(dá)成了共識。感染不僅會增加HSP 的發(fā)生風(fēng)險，還會加快該病的進(jìn)展，導(dǎo)致機(jī)體腎損害的加重，從而可嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，對于HSP 患者，臨床上應(yīng)密切監(jiān)測其腎功能相關(guān)指標(biāo)，全面檢測其病原體感染指標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注其皮疹持續(xù)時間、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、纖維蛋白原（FIB）、IgA、IgM 的水平等相關(guān)指標(biāo)，并及時對其進(jìn)行有針對性的治療，以最大限度地控制其病情，改善其預(yù)后。