對(duì)比分析3D CT及X線片對(duì)肩關(guān)節(jié)損傷的診斷價(jià)值

李斌 朱愛(ài)國(guó) 曹東興 何玉圣

(中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科，安徽 合肥 230001)

肩關(guān)節(jié)為結(jié)構(gòu)不穩(wěn)、運(yùn)動(dòng)廣泛的球窩關(guān)節(jié)，屬于人體上肢關(guān)節(jié)中最大、最靈活的關(guān)節(jié)〔1〕。肩關(guān)節(jié)損傷是骨科常見(jiàn)病，多因肩關(guān)節(jié)不當(dāng)使用、交通事故等引起〔2〕。主要包括鎖骨骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位、肱骨外科頸骨折、肩峰下撞擊癥、肩袖損傷等〔3〕，嚴(yán)重影響其日常工作和生活。為改善患者肩關(guān)節(jié)損傷情況，必須依靠正確的疾病診斷。其中，X線平片因方便快捷、價(jià)格較低且具有一定的臨床價(jià)值，CT三維重建技術(shù)(3D CT)具有全方位、多角度，能夠清晰展示骨折線和碎骨片移位，直觀顯現(xiàn)關(guān)節(jié)解剖關(guān)系的優(yōu)點(diǎn)〔4〕。本文擬對(duì)比分析3D CT及X線片對(duì)肩關(guān)節(jié)損傷的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2021年6月中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的136例疑似肩關(guān)節(jié)損傷的患者，年齡50～84歲，平均(63.13±6.21)歲；男81例,女55例；身高155～184 cm，平均(165.67±8.62)cm；體重44～86 kg，平均(65.36±5.51)kg。經(jīng)手術(shù)病理或關(guān)節(jié)鏡檢查后證實(shí)，136例疑似患者中有120例肩關(guān)節(jié)損傷，損傷類型：鎖骨骨折46例(38.33%)，肩鎖關(guān)節(jié)脫位23例(19.17%)，肱骨外科頸骨折28例(23.33%)，肩峰下撞擊癥14例(11.67%)，肩袖損傷9例(7.50%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《骨科術(shù)后物理治療指南》中肩關(guān)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；經(jīng)臨床病理確診為肩關(guān)節(jié)損傷；(2)均為初診患者，既往無(wú)肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；(3)能遵醫(yī)囑配合檢查和治療；(4)經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不耐受行X線片拍攝或CT掃描者；(2)合并嚴(yán)重的臟器疾病者；(3)伴有心腦血管疾病、惡性腫瘤等；(4)精神狀態(tài)極度不穩(wěn)定；(5)既往進(jìn)行過(guò)手術(shù)治療者。

1.2檢查方法 X線片檢查：受試者拍攝X線片，所用儀器為加拿大(上海銳珂)DRX-Evolution數(shù)字化X線攝像系統(tǒng)和美國(guó)柯達(dá)(KODAK DirectView DR 7500 System)數(shù)字成像系統(tǒng)拍攝正位片，管電流和時(shí)間選擇自動(dòng)調(diào)節(jié),管電壓和膠片距根據(jù)患者年齡體型適當(dāng)調(diào)節(jié)，拍攝肩關(guān)節(jié)正位平片。

3D CT：受試者可采用螺旋3D CT進(jìn)行掃描檢查，患者應(yīng)保證仰臥位，雙手置于身體兩側(cè)，身體始終維持筆直狀態(tài)，掃描過(guò)程中，需要不斷標(biāo)記關(guān)鍵橫斷面來(lái)確定損傷區(qū)域，按照肩關(guān)節(jié)情況計(jì)算骨骼閾值，依據(jù)肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行角度調(diào)整，從而得到肩關(guān)節(jié)的容積數(shù)據(jù)，該技術(shù)所用儀器為東軟(NeuViz 128)和美國(guó)GE(lightspeedVCT，Discovery CT750，Optima680)，參數(shù)設(shè)置為120～140 kV，層厚3～5 mm，重建間隔1.25 mm。此外，在3D CT工作站進(jìn)行圖像后處理，即將得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行多層面重建和表面陰影遮蓋處理，之后由兩名高年資診斷醫(yī)師展開(kāi)獨(dú)立閱片，結(jié)果不統(tǒng)一時(shí)展開(kāi)討論、協(xié)商并最終達(dá)成一致。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩種檢測(cè)方法對(duì)肩關(guān)節(jié)損傷類型的診斷情況，包括鎖骨骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位、肱骨外科頸骨折、肩峰下撞擊癥、肩袖損傷。

以術(shù)中探查結(jié)果為判斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比兩種檢查方法在肩關(guān)節(jié)損傷方面的診斷差異，并計(jì)算兩種方法的符合率。

記錄螺旋3D CT對(duì)不同類型肩關(guān)節(jié)的診斷效能，包括各類型的診斷敏感度、特異度及準(zhǔn)確度。

全面分析后記錄數(shù)據(jù)，以手術(shù)探查或關(guān)節(jié)鏡檢查作為診斷肩關(guān)節(jié)損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，記錄并分析X線片、螺旋3D CT的陽(yáng)性率、敏感度、特異度和準(zhǔn)確度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩種檢查方法對(duì)肩關(guān)節(jié)損傷類型的診斷情況比較 以術(shù)中探查結(jié)果為判斷標(biāo)準(zhǔn)，鎖骨骨折46例、肩鎖關(guān)節(jié)脫位23例、肱骨外科頸骨折28例、肩峰下撞擊癥14例、肩袖損傷9例；經(jīng)X線檢出70例(58.33%)，其中鎖骨骨折27例、肩鎖關(guān)節(jié)脫位14例，肱骨外科頸骨折17例、肩峰下撞擊癥8例、肩袖損傷4例；經(jīng)螺旋3D CT檢出108例(90.00%)，其中鎖骨骨折43例、肩鎖關(guān)節(jié)脫位21例、肱骨外科頸骨折26例、肩峰下撞擊癥11例、肩袖損傷7例；3D CT總檢出率顯著高于X線片(P<0.05)。

2.2兩種檢查方法對(duì)肩關(guān)節(jié)的診斷情況 以手術(shù)探查結(jié)果為判斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線檢查后確診66例，可疑3例，誤診1例，總符合率為55.00%；經(jīng)螺旋3D CT檢查后確診107例，可疑1例，總符合率為89.17%；3D CT總符合率顯著高于X線片(χ2=34.806，P=0.000)。

2.3螺旋3D CT對(duì)不同類型肩關(guān)節(jié)的診斷效能 以手術(shù)探查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，在不同類型肩關(guān)節(jié)損傷中，3D CT對(duì)鎖骨骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位、肱骨外科頸骨折診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度較高，對(duì)肩峰下撞擊癥及肩袖損傷診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度較低，見(jiàn)表1。

表1 螺旋3D CT對(duì)不同類型肩關(guān)節(jié)的診斷效能(%)

2.4兩種檢查方法對(duì)肩關(guān)節(jié)損傷的診斷效能比較 以手術(shù)探查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)已確診的肩關(guān)節(jié)損傷患者可知，3D CT檢出陽(yáng)性率為90.00%，敏感度為91.07%，特異度為91.75%，準(zhǔn)確度91.07%；X線檢出陽(yáng)性率為58.33%，敏感度為59.17%，特異度為57.15%，準(zhǔn)確度為55.00%。相較于X線片檢查，3D CT的診斷效能更好(P<0.05)。

3 討 論

肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍廣泛，能夠完成上提下拉、內(nèi)旋外旋、內(nèi)收外展等大量運(yùn)動(dòng)〔6〕。而由于關(guān)節(jié)盂淺小、肱骨頭大且呈圓形、關(guān)節(jié)囊薄又松弛，肩關(guān)節(jié)是人體中最易受到其他因素影響而受損的部位。常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)損傷類型包括鎖骨骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位、肱骨外科頸骨折、肩峰下撞擊癥、肩袖損傷等〔7〕?；颊咄捎谔弁?、活動(dòng)受限，造成生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。不過(guò)，因手術(shù)屬于入侵性檢查，對(duì)患者傷害較大，因此影像學(xué)診斷技術(shù)必不可少。但有關(guān)3D CT及X線片對(duì)老年患者肩關(guān)節(jié)損傷診斷價(jià)值方面的文獻(xiàn)相對(duì)較少。

本研究結(jié)果顯示，以術(shù)中探查結(jié)果為判斷標(biāo)準(zhǔn)，3D CT的總符合率顯著高于X線片，與張衛(wèi)濤等〔8〕研究結(jié)果相似；另有研究表明，近年來(lái)臨床常用X線片和CT來(lái)檢查肩關(guān)節(jié)的損傷情況〔9〕，但肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，X線片難以顯示出細(xì)小碎片，容易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象〔10〕；螺旋CT掃描雖能夠清晰顯示關(guān)節(jié)的病變部位及范圍，不過(guò)單純的CT 平掃無(wú)法全面立體的描繪關(guān)節(jié)病變情況〔11〕。隨著計(jì)算機(jī)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，3D CT開(kāi)始越來(lái)越多的應(yīng)用于疾病診斷中，該技術(shù)主要有6種基本后處理方法，即多層面重建、最大密度投影、表面陰影遮蓋、容積漫游技術(shù)、曲面重建及虛擬內(nèi)鏡技術(shù)〔12〕，其中多層面重建和表面陰影遮蓋技術(shù)主要用于骨、關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的診斷〔13〕。且有研究提到，X線片檢查時(shí)，受損的肩關(guān)節(jié)會(huì)限制患者拍攝體位，造成漏診、誤診現(xiàn)象，在關(guān)節(jié)的損傷診斷方面，3D CT較X線及CT平掃結(jié)果明確〔14〕。由此可見(jiàn)，螺旋3D CT在肩關(guān)節(jié)損傷的臨床診斷中，與手術(shù)病理結(jié)果更加符合，誤診率極低，有利于患者的病情評(píng)估。

本研究結(jié)果表明，螺旋3D CT可以更加立體、直觀地展現(xiàn)肩關(guān)節(jié)受損情況。杜傳慶〔15〕報(bào)道肯定了64排3D CT在骨關(guān)節(jié)損傷方面的診斷價(jià)值；馬志波〔16〕研究顯示了螺旋3D CT能夠更好診斷膝關(guān)節(jié)外傷性骨折；吳世祥等〔17〕研究亦表明3D CT在腰椎小關(guān)節(jié)退變分級(jí)的檢出情況明顯較高。而在肩關(guān)節(jié)相關(guān)的病變中，3D CT同樣重要。李繼友〔18〕報(bào)道了多排螺旋3D CT在肩關(guān)節(jié)骨折中的價(jià)值高；孫保和等〔19〕研究同樣報(bào)道了雙排螺旋3D CT在肩胛骨骨折及肩關(guān)節(jié)外傷中可以更清晰顯示肩關(guān)節(jié)損傷情況。由此可見(jiàn)，螺旋3D CT明顯優(yōu)于X線片檢查，具備誤診、漏診率低的特點(diǎn)，可以更清晰地展示關(guān)節(jié)退行性改變的損傷，也可以更為直觀觀察病變組織的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，在肩關(guān)節(jié)損傷中的臨床價(jià)值更高。

綜上，螺旋3D CT圖像密度高、分辨率好，能夠更直觀地展現(xiàn)患者肩關(guān)節(jié)損傷情況，臨床診斷效能更優(yōu)，與金標(biāo)準(zhǔn)相比一致性高。