針灸聯(lián)合血液灌流治療血液透析患者不寧腿綜合征的臨床效果

王賢雅 鄒迪 鄒麗紅 李慧

(1長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130117；2長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

不寧腿綜合征(RLS)是一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為有晝夜節(jié)律的感覺-運(yùn)動(dòng)障礙。該病80%～90%的癥狀表現(xiàn)為睡眠中出現(xiàn)周期性的肢體運(yùn)動(dòng)(PLMS)。具體表現(xiàn)為快動(dòng)眼睡眠期時(shí)，單側(cè)或雙側(cè)肢體的骨骼肌痙攣，一般表現(xiàn)為間歇性、刻板性、重復(fù)性的累及下肢，也有部分病例表現(xiàn)為背部屈曲及膝、臀部彎曲。因?yàn)槊看伟l(fā)生時(shí)間隔時(shí)間短，僅有 20～40 s，每次持續(xù)0.5～5.0 s，所以會(huì)導(dǎo)致睡眠周期崩潰，從而影響其正常生活〔1,2〕。血透患者中RLS發(fā)生率非常高，歐美國(guó)家有12%～25% 的維持性血透患者會(huì)出現(xiàn)RLS，我國(guó)血透患者發(fā)生概率達(dá)到20%～40%。臨床研究表明RLS一方面可以誘發(fā)血液透析患者抑郁，另一方面會(huì)明顯提升心血管疾病的發(fā)病率和死亡率，需要引起重視〔3〕。

臨床上對(duì)于RLS的治療包括高通量血液透析、血液灌流、鎮(zhèn)靜類藥物口服及針灸治療。單用上述治療療效往往不佳，本研究旨在分析針灸聯(lián)合血液灌流方法和藥物聯(lián)合血液灌流方法的療效及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2021年3～6月長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院腎病科和長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科48例接受規(guī)律性血液透析治療1年以上合并RLS的尿毒癥患者。根據(jù)2014年國(guó)際RLS研究組(IRLSSG)制定的RLS診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。排除患有嚴(yán)重的心力衰竭、腹腔感染、外傷、嚴(yán)重靜脈血栓、精神疾病等病例。致尿毒癥的原發(fā)?。郝阅I小球腎炎21 例，2型糖尿病性腎病10 例，良性小動(dòng)脈腎硬化癥9 例，慢性間質(zhì)性腎病4 例，梗阻性腎病2例。將入組患者按抽簽法隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組各24例。治療過程中，對(duì)照組出現(xiàn)2例不良反應(yīng)，因而脫落。治療組無不良反應(yīng)出現(xiàn)。最終共入組46例，對(duì)照組22例，男12例，女10例，年齡45～79歲，平均(58.0±51.21)歲；治療組24例，男13例，女11例，年齡46～81歲，平均(59.13±12.53)歲。兩組一般資料左異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2血液灌流〔5〕兩組均應(yīng)用低分子肝素抗凝，血流量根據(jù)體重及心功能設(shè)定為210～280 ml/min，透析液流量設(shè)定為500 ml/min。采用費(fèi)森尤斯F60透析器，2次/w規(guī)律血透治療，每次治療維持4 h。1次/w血液透析聯(lián)合血液灌流，每次血透總時(shí)間4 h，其中聯(lián)合血液灌流時(shí)間2 h，2 h后取下灌流器，灌流器型號(hào)為HA-130樹脂灌流器，生產(chǎn)廠家為健帆醫(yī)用材料有限公司。

1.3藥物療法 對(duì)照組在上述診治基礎(chǔ)上予口服氯硝西泮(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10930004)，初始劑量為0.5 mg/d，每3 d可增加0.5 mg/d，最高劑量可加量至2 mg/d。

1.4針刺穴位 治療組在血液灌流以外，應(yīng)用毫針針刺血海、脾俞、腎俞、三陰交、環(huán)跳、足三里及肝俞、陽(yáng)陵泉、懸鐘，采用瀉法，留針30 min，15 min運(yùn)針1次，針刺3次/w〔6〕。 足三里、委中隔姜灸〔7〕，2次/月。

1.5療效指標(biāo) 癥狀評(píng)分以RLS評(píng)定量表(RLSRS)〔8〕為標(biāo)準(zhǔn)，該量表由國(guó)際RLS研究小組制定，非常嚴(yán)重為31～40分，嚴(yán)重為21～30分，中等11～20分，輕度1～10分，沒有為0分。RLS 患者有無改善的標(biāo)準(zhǔn)參考 《神經(jīng)病治療學(xué)》〔9,10〕中對(duì)該癥的療效指標(biāo)，痊愈，癥狀全部消失且3個(gè)月后隨訪未再次出現(xiàn)為痊愈；RLSRS評(píng)分0分；顯效：癥狀基本消失但偶爾影響休息，RLSRS評(píng)分≥76%；有效：癥狀略減輕，RLSRS評(píng)分26%～75%；無效：治療前后無變化，RLSRS評(píng)分≤25%。

睡眠的情況以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表〔11〕為標(biāo)準(zhǔn)，總分>7分:診斷失眠;積分減少≥75%為痊愈，睡眠質(zhì)量頗佳；積分減少50%～74%為顯效，失眠癥狀緩解；積分減少25%～49%為有效，失眠癥狀有所好轉(zhuǎn)；積分減少<25%為無效，改善不明顯或者無改善〔12〕。

1.6監(jiān)測(cè)指標(biāo) 診治前、診治后進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，包括甲狀旁腺素(iPTH)、尿素氮(BUN)、血β2微球蛋白(β2-MG)、血清肌酐(CRE)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組RLSRS評(píng)分比較 對(duì)照組與治療組治療后RLSRS評(píng)分〔(10.30±1.10)、(6.50±1.00)分〕較治療前〔(12.80±1.30)、(13.10±1.20)分〕顯著下降，且治療組比對(duì)照組下降更明顯(P<0.05，P<0.01)。

2.2兩組PSQI評(píng)分比較 治療后，兩組睡眠潛伏期、主觀睡眠質(zhì)量、習(xí)慣性睡眠效率、白天功能紊亂、睡眠持續(xù)性、睡眠紊亂評(píng)分及總分較治療前顯著降低(P<0.05)，且治療組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較分)

2.3兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較 治療前后組間比較血清β2-MG和iPTH、CRE和BUN水平無顯著差異(P>0.05) 。 治療后，兩組BUN、CRE、β2-MG、iPTH均顯著低于治療前(P<0.05)。見表2。

2.4兩組臨床療效比較 治療后，治療組臨床治療總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.5兩組不良反應(yīng)比較 治療后，對(duì)照組出現(xiàn)2例透析間期嗜睡，經(jīng)增加透析次數(shù)后出組，治療組無不良反應(yīng)，無出組患者。

表2 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較

表3 兩組治療后臨床療效比較〔n(%)〕

3 討 論

終末期腎臟病患者長(zhǎng)期以來靠維持性血液透析有效延長(zhǎng)了生存時(shí)間，但也存在一系列并發(fā)癥。其中，RLS作為常見并發(fā)癥之一，以神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為主要癥狀，嚴(yán)重影響患者的長(zhǎng)期生存質(zhì)量及預(yù)后。相關(guān)臨床研究報(bào)道表明，RLS可以對(duì)維持性血透患者的睡眠影響非常大。長(zhǎng)期的失眠將會(huì)焦慮發(fā)作，日久導(dǎo)致抑郁。因此RLS可以導(dǎo)致血透患者心血管事件、腦血管事件發(fā)生增加，甚至提高其死亡率〔13～15〕。

鑒于RLS在血透患者中發(fā)病率高，危害大，越來越多的臨床醫(yī)生和科研人員投入到對(duì)其發(fā)病機(jī)制的臨床研究和薈萃分析工作。高薇等〔16〕總結(jié)主要原因包括：基因突變〔17〕、鐵缺乏〔18〕、多巴胺能功能改變〔19〕及鐵缺乏與多巴胺能功能改變的相關(guān)性〔20～22〕、中大分子毒素的蓄積〔23〕和周圍神經(jīng)相關(guān)的病變〔24〕。

李秀紅等〔15〕對(duì)患有RLS的血液透析患者進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，通過多因素Logistic回歸分析后，發(fā)現(xiàn)血液透析合并RLS的患者合并血磷明顯升高，iPTH明顯升高，運(yùn)動(dòng)鍛煉明顯減少的比例高于對(duì)照組，認(rèn)為是發(fā)生該病的危險(xiǎn)因素。

通過對(duì)祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)掘發(fā)現(xiàn)，RLS的癥狀與明代醫(yī)家薛己在《內(nèi)科摘要》中描述的“夜間少寐，足內(nèi)痠熱。若釀久不寐，腿內(nèi)亦然，且兼腿內(nèi)筋似有抽縮意，致二腿左右頻移，輾轉(zhuǎn)不安，必至倦極方寐”非常契合〔25〕。RLS相當(dāng)于祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“血痹”。該病的基本病機(jī)是正氣虧耗、邪氣留戀于腿部，導(dǎo)致經(jīng)脈不通，肌肉和筋脈失于濡潤(rùn)及充養(yǎng)〔26〕。中醫(yī)古代書籍對(duì)針灸治療“痹”病記載較多，通過疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、通行氣血，來改善筋脈拘攣等癥狀。針灸治療RLS就來源于針灸對(duì)痹癥治療的理論，氣血不通、經(jīng)筋失于濡養(yǎng)，所以通過局部針刺、定時(shí)行針、艾灸穴位以疏通經(jīng)脈而調(diào)暢氣血〔27〕。

針對(duì)以上多種病因及臨床試驗(yàn)結(jié)果，本研究一方面通過血液灌流充分清除中大分子毒素，另一方面針灸起到調(diào)整陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)的作用。本研究結(jié)果說明血液灌流通過血液吸附，對(duì)大中分子毒素的清除效果顯著。同時(shí)，考慮與多因素導(dǎo)致血液透析患者RLS發(fā)生相關(guān)，不僅僅是大中分子堆積這一單純誘因，針灸在周圍神經(jīng)損傷的改善、多巴胺能功能改變的調(diào)節(jié)方面很可能有更深層次的作用機(jī)制。在不良反應(yīng)方面因納入病例數(shù)量有限，存在很嚴(yán)重的局限性。

總之，針灸聯(lián)合血液灌流治療血液透析患者RLS療效確切，優(yōu)于藥物聯(lián)合血液灌流治療。