北京市社區(qū)骨質(zhì)疏松患者中醫(yī)體質(zhì)分布及其與骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性

楊榮祿 楊巧慧 楊承芝 劉若琳 王俊明 林欣潮

(北京中醫(yī)藥大學(xué) 1研究生院，北京 100029；2東直門醫(yī)院；3北京市西城區(qū)西長安街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；4安陽市中醫(yī)院)

我國人口老齡化日趨嚴(yán)重，慢性疾病防治已是當(dāng)前工作重點(diǎn)。骨質(zhì)疏松(OP)是老年人常見全身代謝性骨病，以骨量減少、骨強(qiáng)度下降和骨組織微結(jié)構(gòu)遭破壞為特點(diǎn)，從而增加脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響老年人群生活質(zhì)量并增加致殘致死率〔1〕。中醫(yī)體質(zhì)是人在生長發(fā)育過程中與自然、社會(huì)形成的相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)，是形態(tài)、生理和心理狀態(tài)的綜合體現(xiàn)〔2〕。因OP早期癥狀不明顯易被忽略，通過操作簡便的中醫(yī)體質(zhì)類型判定進(jìn)行OP辨識(shí)具有重要意義。目前上海〔3〕、廣州〔4〕、長春〔5〕等中心已進(jìn)行相關(guān)報(bào)道，本研究旨在觀察北京市社區(qū)OP患者中醫(yī)體質(zhì)分布情況并分析其與骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 自2017年9月至2018年5月從北京市東城區(qū)、朝陽區(qū)、海淀區(qū)、石景山區(qū)、豐臺(tái)區(qū)、大興區(qū)和通州區(qū)26個(gè)社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)招募女性45～80歲、男性50～80歲常住(居住時(shí)間>5年)居民，告知并簽署知情同意書。排除患有惡性腫瘤、嚴(yán)重急慢性疾病、精神性疾病、長期服用糖皮質(zhì)激素和影響骨代謝藥物及不能配合完成相關(guān)檢查者。共有1 326例符合條件居民參與調(diào)查，剔除大量數(shù)據(jù)不全或錯(cuò)誤45例及無法判定中醫(yī)體質(zhì)類型20例，因50歲以下受試者僅38例故未納入，最終共對(duì)1 223例50～80歲社區(qū)居民調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。本研究通過北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)ECPJ-BDY-2016-88)。其中男333例，女890例。骨量正常264例、骨量減少565例、OP 394例，3組性別、年齡、骨密度組間和兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見表1。

1.2信息采集 參與本調(diào)查研究者均為北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院專業(yè)型碩士研究生，經(jīng)具有高級(jí)職稱的醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。研究者基于調(diào)查問卷內(nèi)容，一對(duì)一與受試者進(jìn)行交流后填寫人口學(xué)資料、中醫(yī)體質(zhì)量表等信息。

1.3中醫(yī)體質(zhì)判定 中醫(yī)體質(zhì)判定參照2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》〔2〕標(biāo)準(zhǔn)(ZYYXH/T157-2009)，包括平和質(zhì)和偏頗體質(zhì)(氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì))共9種體質(zhì)類型。兼夾體質(zhì)是指兩種或幾種體質(zhì)均達(dá)到“是”或“傾向是”的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，即復(fù)合體質(zhì)、傾向偏頗體質(zhì)之間的組合情況，以兩種或三種體質(zhì)兼夾多見，分別可用交叉表、數(shù)字代碼法進(jìn)行評(píng)價(jià)〔6〕。根據(jù)各類型體質(zhì)量表?xiàng)l目計(jì)算原始分，再將其換算為轉(zhuǎn)化分，計(jì)算公式：轉(zhuǎn)化分=〔(原始分-條目數(shù))/(條目數(shù)×4)〕 ×100。

1.4骨密度檢測 利用雙能X線骨密度檢測儀(HOLOGIC，美國Hologic Wi)測定受試者腰椎1～4和左股骨頸骨密度水平，參照2017年《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》將受試者分為骨量正常組(T值≥-1.0)、骨量減少組(-2.5

1.5血清學(xué)指標(biāo)檢測 早晨7∶30～10∶00集中采集受試者靜脈血，要求空腹8～12 h，樣本離心后送至金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心檢測，檢測項(xiàng)目包括：鈣(Ca)、磷(P)、鎂(Mg)、甲狀旁腺素(PTH)、25-羥維生素〔25-(OH)〕D3、Ⅰ型膠原蛋白氨基末端肽(PⅠNP)、骨鈣素(OC)、堿性磷酸酶(ALP)、β膠聯(lián)降解產(chǎn)物(CTX)、肌酐(CR)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析、非參數(shù)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)分析。

表1 不同骨量組間一般資料分布情況

2 結(jié) 果

2.1中醫(yī)體質(zhì)分布

2.1.1不同骨量中醫(yī)體質(zhì)分布 3組平和質(zhì)、陽虛質(zhì)構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。具有2種及以上偏頗體質(zhì)的復(fù)合體質(zhì)217例(2種復(fù)合110例，3種復(fù)合41例，4種復(fù)合29例，5種復(fù)合19例，6種復(fù)合14例，7種復(fù)合2例，8種復(fù)合2例)。見表2。

表2 不同骨量中醫(yī)體質(zhì)分布情況〔n(%)〕

2.1.2OP人群年齡分層后中醫(yī)體質(zhì)分布 OP組50～59歲(54例)、60～69歲(214例)、70～80歲(126例)平和質(zhì)構(gòu)成比依次為25.9%、34.1%、34.9%；偏頗體質(zhì)為46.3%、46.3%、40.5%，其中單純陽虛質(zhì)為20.4%、11.7%、12.7%，復(fù)合體質(zhì)為16.7%、22.4%、20.6%；基本平和質(zhì)為25.9%、17.3%、18.3%；傾向偏頗體質(zhì)為1.9%、2.3%、6.3%。

2.1.3兼夾體質(zhì)分布 OP組以氣虛質(zhì)與陽虛質(zhì)兩種偏頗體質(zhì)兼夾最為常見，其次為陽虛質(zhì)與血瘀質(zhì)、陽虛質(zhì)與氣郁質(zhì)。見表3。

表3 OP組兩種偏頗體質(zhì)兼夾情況交叉表(n/N)

2.2骨代謝指標(biāo)與單純陽虛質(zhì)的相關(guān)性 因單純陽虛質(zhì)和非單純陽虛質(zhì)組間基線不一致，部分血清學(xué)指標(biāo)存在共線性，所以根據(jù)性別和年齡對(duì)119例單純陽虛質(zhì)人群通過傾向性評(píng)分(PSM)1∶1匹配非單純陽虛質(zhì)人群，卡鉗值設(shè)定為0.001，不重復(fù)抽樣。PSM匹配后兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000、P=0.985)，L1～L4、左股骨頸骨密度與單純陽虛質(zhì)呈負(fù)相關(guān)(均P<0.029)，OC、β-CTX、CR與單純陽虛質(zhì)呈正相關(guān)(P<0.05,P<0.01)，其他血清學(xué)指標(biāo)無相關(guān)性(P>0.05)。見表4。

表4 PSM后一般資料、血清學(xué)指標(biāo)和單純陽虛質(zhì)相關(guān)性分析

3 討 論

據(jù)2018年國家衛(wèi)健委發(fā)布的最新全國流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示我國50歲以上人群OP總患病率為19.2%，男性為6.0%，女性為32.1%，比2006年衛(wèi)生部科教司流調(diào)結(jié)果OP總患病率和女性患病率分別上升3.5%、1.3%，男性患病率下降2.8%〔7，8〕。本研究人群中OP構(gòu)成比均明顯高于全國OP患病率，可能與所處地理環(huán)境、飲食習(xí)慣、日照時(shí)長、活動(dòng)強(qiáng)度、基礎(chǔ)疾病等因素有關(guān)。目前數(shù)據(jù)表明我國中老年人群OP率不斷升高，尤其易發(fā)生于絕經(jīng)后女性，但因該病早期癥狀的隱匿性造成人群的認(rèn)識(shí)度不高。

中醫(yī)體質(zhì)是人在生長發(fā)育過程中各種因素共同作用后呈現(xiàn)的固有特質(zhì)，能反映機(jī)體狀態(tài)和易患疾病的傾向性，并且具有一定的可調(diào)節(jié)性，有助于當(dāng)前疾病的預(yù)防和治療。本研究結(jié)果結(jié)合上海、廣州、長春等中心研究〔3～5〕結(jié)果可知中醫(yī)體質(zhì)類型與疾病的發(fā)生存在相關(guān)性，單純陽虛質(zhì)在OP的篩查中呈現(xiàn)一定的特異性，以腎陽虛為主兼有脾陽不足的表現(xiàn)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腎主骨生髓”?！端貑枴分忻鞔_指出“骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”“腎者，作強(qiáng)之官，技巧出焉”，骨骼的強(qiáng)勁依賴于充足的腎精滋養(yǎng)骨髓，若腎精虧虛不能化氣導(dǎo)致陽氣虛衰，故而出現(xiàn)骨量丟失、畏寒肢冷、乏力倦怠等?！捌⒅魉闹?，為后天之本。脾陽虛弱不能將水谷精微化生為氣血充養(yǎng)肌肉和腎精，導(dǎo)致肌肉減少和病情加重，從而影響機(jī)體平衡，增加跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)。陽虛日久累及腎陰，“久病入絡(luò)”阻礙氣血運(yùn)行，導(dǎo)致OP從初始階段單純陽虛質(zhì)向復(fù)合體質(zhì)轉(zhuǎn)化。鄧強(qiáng)等〔9〕對(duì)550例絕經(jīng)后OP(PMOP)患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)分析，結(jié)果顯示陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)比例最多，與本研究中OP患者單純偏頗體質(zhì)分布基本一致，但是PMOP患者早期以陰虛質(zhì)為主，后期表現(xiàn)為陽虛質(zhì)和血瘀質(zhì)。葛臻等〔10〕提取1994～2017年報(bào)道的41篇相關(guān)文獻(xiàn)中證候要素發(fā)現(xiàn)原發(fā)性O(shè)P(POP)病位主要在腎、脾，以氣虛、陽虛、陰虛、血瘀多見并常以組合形式出現(xiàn)，與本研究中兼夾體質(zhì)結(jié)果近似。

體質(zhì)與骨代謝指標(biāo)具有可調(diào)節(jié)性，能反映疾病的轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果顯示單純陽虛質(zhì)人群中OC、β-CTX和CR水平明顯高于其他體質(zhì)。OC反映成骨細(xì)胞功能和新骨的形成，β-CTX反映破骨細(xì)胞骨吸收活性，是評(píng)估骨轉(zhuǎn)換情況的重要指標(biāo)〔11〕。本研究中單純陽虛質(zhì)人群上述指標(biāo)升高提示骨組織呈高轉(zhuǎn)換狀態(tài)，骨量流失加速更容易導(dǎo)致OP的發(fā)生。同時(shí)，隨著年齡增長OP患者中陽虛質(zhì)減少，OP由高轉(zhuǎn)化型過度為低轉(zhuǎn)化型，符合不同類型POP骨代謝的特點(diǎn)。血清CR是磷酸肌酸的代謝產(chǎn)物，除了作為腎功能評(píng)價(jià)指標(biāo)外，還能反映骨骼肌的質(zhì)量。Huh等〔12〕對(duì)8 648名45～95歲腎功能正常的韓國居民進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)血清肌酐水平與骨密度呈正相關(guān)，男性比女性更加明顯。Wang等〔13〕研究結(jié)果顯示肌肉減少癥與骨密度降低相關(guān)，是OP性椎體壓縮性骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本研究中單純陽虛質(zhì)人群CR高于其他體質(zhì)類型，與上?！?〕、長春〔5〕結(jié)果相反，可能是由于未對(duì)基礎(chǔ)疾病情況進(jìn)行匹配，陽虛質(zhì)人群中存在部分腎臟疾病患者所致。

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)指南(試行)》中提出促進(jìn)健康老齡化，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)服務(wù)體系，充分發(fā)揮中醫(yī)藥獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，對(duì)老年人開展包括中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)在內(nèi)的健康狀態(tài)辨識(shí)評(píng)估。綜合北京、上海、長春、廣州中心研究結(jié)果，OP儼然成為危害我國中老年人健康的主要疾病之一，呈女性高發(fā)的特點(diǎn)。社區(qū)中單純陽虛質(zhì)人群罹患OP的風(fēng)險(xiǎn)更高，是早期篩查的重點(diǎn)對(duì)象，且與骨代謝指標(biāo)相關(guān)，為OP類型和臨床療效的評(píng)判提供一定的參考。然而，囿于各中心目前報(bào)道的納入人群年齡、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法等差異，尚不能橫向比較各地區(qū)OP患者中醫(yī)體質(zhì)和骨代謝指標(biāo)的聯(lián)系，需要進(jìn)一步匯總各中心數(shù)據(jù)并分層分析。