老年僵硬性脊柱后凸治療中保留中柱的經(jīng)椎弓根開合式截骨術(shù)的效果

陸建強(qiáng) 劉晶

(武警海警總隊(duì)醫(yī)院外一科(脊柱外科)，浙江 嘉興 314000)

老年脊柱后凸畸形的發(fā)生是隨著年齡增長骨質(zhì)疏松導(dǎo)致椎體變形及韌帶松弛，導(dǎo)致腰椎無法維持正常的形態(tài)〔1〕。老年性脊柱后凸畸形隨著后凸角度的增加，可引起站立困難，不能平臥和胸腰背部疼痛等。手術(shù)是治療脊柱后凸畸形唯一有效的措施，然而脊柱后凸的治療可引起較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如神經(jīng)系統(tǒng)損傷及截癱〔2,3〕，因此需要改進(jìn)原有的手術(shù)方式，減輕患者的痛苦，改善患者預(yù)后。本研究旨在探討老年僵硬性脊柱后凸治療中保留中柱的經(jīng)椎弓根開合式截骨術(shù)的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料 選取武警海警總隊(duì)醫(yī)院2016年1月至2017年6月收治的22例老年僵硬性脊柱后凸患者，其中男9例，女13例；年齡(66.3±9.37)歲；所有患者有不同程度的脊柱后凸畸形，夜間不能平臥；17例有不同程度腰背部疼痛，20例存在神經(jīng)壓迫癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)老年僵硬性脊柱后凸患者，后凸角cobb>45°；(2)矯形術(shù)式為保留中柱的經(jīng)椎弓根開合式截骨術(shù)；(3)了解研究內(nèi)容并簽署知情同意書；(4)治療前肝腎功能及血常規(guī)檢測無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往接受過脊柱手術(shù)；(2)嚴(yán)重心血管、呼吸道、腎臟、肝臟或精神疾病或糖尿病者；(3)依從性差。

1.2方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備。患者就診后均實(shí)施常規(guī)臨床檢查和護(hù)理，患者術(shù)前戒煙戒酒，控制血糖血壓在可允許范圍內(nèi)。術(shù)前拍攝脊柱正側(cè)位X線片、脊柱CT三維重建及胸腰椎磁共振成像(MRI)檢查，備血1 000～2 000 ml。

(2)麻醉、體位及顯露。患者全身麻醉后取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿管，以截骨椎為正中切口切開，逐層分離皮膚、肌肉，充分暴露截骨節(jié)段，顯露整個(gè)需要進(jìn)行手術(shù)處理的畸形脊柱及棘突、椎板及雙側(cè)小關(guān)節(jié)突，一般顯露范圍為截骨椎上下各3個(gè)節(jié)段。

(3)截骨矯形。于截骨椎兩側(cè)椎弓根置入螺釘，術(shù)中X線確認(rèn)螺釘?shù)奈恢?，取出螺釘，以螺釘孔道為截骨通道，切除截骨椎體的棘突、椎板及雙側(cè)小關(guān)節(jié)突，逐步去除截骨塊。用截骨刀離斷椎弓根，依次離斷椎體前緣皮質(zhì)、椎弓根外側(cè)皮質(zhì)、椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，最后截?cái)嘧刁w后緣，完成截骨。術(shù)中測量所需的連接棒長度及角度，置入連接棒，根據(jù)術(shù)前確定的角度，預(yù)先放入矯形棒暫時(shí)固定，調(diào)整手術(shù)床及患者體位，再次確定角度，確認(rèn)矢狀位及冠狀位矯形滿意，完成復(fù)位矯形，截骨椎體間隙用自體碎骨進(jìn)行填充植骨，大量鹽水沖洗后，置引流管并縫合。

(4)術(shù)后處理。術(shù)后常規(guī)抗感染及營養(yǎng)神經(jīng)治療，觀察手術(shù)切口愈合情況。留置引流管3 d或至引流量每天少于50 ml。術(shù)后盡早開始床上活動(dòng)及佩戴支具床下活動(dòng)。術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)拍攝脊柱正側(cè)位片，測量脊柱矢冠狀面各數(shù)據(jù)，并觀察截骨術(shù)后愈合情況。

1.3觀察指標(biāo) 記錄所有患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)前與術(shù)后視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)。比較術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)矢冠狀面矯正情況〔包括胸腰椎后凸角(TLK)、胸椎后凸角(TK)、腰椎前凸角(LL)、骨盆傾斜角(PT)、骶骨傾斜角(SS)、矢狀面軀干偏移(SVA)、截骨椎體前柱高度(AC)、截骨椎后柱高度(PC)〕。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)情況 患者手術(shù)時(shí)間為(244.23±61.90)min，術(shù)中出血量(410.09±30.97)ml，術(shù)后引流量(21.0±2.5)ml。術(shù)前VAS評(píng)分(4.4±0.5)分，術(shù)后(2.4±0.3)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.62，P<0.001)。術(shù)前ODI為(65.92±6.96)%，術(shù)后為(21.00±3.19)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=20.32，P<0.000 1)。

2.2術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)脊柱矢冠狀面矯正情況比較 術(shù)前與術(shù)后TLK、TK、LL、PT、SS、SVA、AC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后與末次隨訪差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3術(shù)后并發(fā)癥 患者術(shù)后并發(fā)癥包括2例腹痛，3例感染。未見嚴(yán)重神經(jīng)血管并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后均給予常規(guī)抗感染及營養(yǎng)神經(jīng)治療，手術(shù)傷口愈合良好，出院后隨訪期內(nèi)未發(fā)生感染，無明顯畸形矯正丟失等并發(fā)癥出現(xiàn)。

表1 手術(shù)前后影像學(xué)數(shù)據(jù)對(duì)比

3 討 論

由于年齡增長骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的椎體變形及韌帶松弛而形成的老年僵硬性脊柱后凸畸形，在我國日益嚴(yán)重，嚴(yán)重影響老年患者的身心健康和生活質(zhì)量。隨著后凸畸形的進(jìn)展，心肺功能變得更差，晚期脊柱后凸患者可能會(huì)因胸腔壓迫腹部內(nèi)臟而出現(xiàn)腹腔內(nèi)并發(fā)癥〔4〕，進(jìn)行矯形手術(shù)治療有利于改善患者的生存質(zhì)量和生存期。手術(shù)的目的在于恢復(fù)患者脊柱矢狀面的正常生理平衡，增強(qiáng)術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性，改善脊柱畸形對(duì)臟器和神經(jīng)系統(tǒng)的影響。而且在脊柱后凸畸形得到矯正后，患者的精神狀態(tài)和心理狀況同樣能得到顯著改善。本研究納入的患者均患有不同程度脊柱后凸畸形，夜間不能平臥，平視困難，不能持久站立，且有不同程度腰背部疼痛及神經(jīng)壓迫癥狀。

椎體的三柱分類概念認(rèn)為椎體和椎間盤的前2/3屬前柱，后1/3屬中柱，凡中柱損傷者屬于不穩(wěn)定性骨折。常用于脊柱后凸畸形的截骨手術(shù)方式主要包括經(jīng)關(guān)節(jié)突截骨術(shù)、經(jīng)椎弓根截骨術(shù)和全脊椎切除截骨術(shù)。經(jīng)椎弓根截骨術(shù)是目前臨床上應(yīng)用廣泛且經(jīng)典的脊柱截骨術(shù)之一，因其穩(wěn)定性好，融合率高，矯正度數(shù)不易缺失，對(duì)臟器的影響較小。據(jù)報(bào)道〔5,6〕，在脊柱截骨術(shù)后，頦眉垂直角及脊柱骨盆參數(shù)均有顯著改善。鮮文峰等〔7〕研究采用保留中柱的經(jīng)椎弓根開合式截骨術(shù)對(duì)老年僵硬性后凸畸形患者進(jìn)行矯形治療，能有效改善患者各種癥狀和生活質(zhì)量。具有操作簡單、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。還有研究表明〔8～10〕，對(duì)于治療陳舊性胸腰段骨折后凸畸形和強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形，保留中柱的經(jīng)椎弓根開合式截骨術(shù)同樣具有顯著的療效，能顯著矯正畸形?；颊呔芑謴?fù)矢狀面生理平衡，能平視行走。脊柱后凸畸形矯形手術(shù)的療效評(píng)價(jià)主要通過神經(jīng)功能的恢復(fù)情況和椎體的愈合情況進(jìn)行評(píng)估〔11,12〕。本研究所有患者進(jìn)行截骨術(shù)治療脊柱后凸畸形，術(shù)中出血量少，所有病例達(dá)到精確截骨，截骨術(shù)后均達(dá)到骨性融合，手術(shù)效果穩(wěn)定，矯形角度無明顯丟失。

截骨術(shù)對(duì)操作技術(shù)要求較高。在手術(shù)過程中由于患者多數(shù)處于年齡較大的老年階段，椎體骨質(zhì)沒有理想中較好的強(qiáng)度，切忌矯形力度過大。手術(shù)過程中需要注意對(duì)于神經(jīng)的保護(hù)，不可盲目追求脊柱畸形的矯正，避免術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀的發(fā)生。同時(shí)也要注意對(duì)重要血管的保護(hù)，有研究表明矯正過于嚴(yán)重的后凸畸形更容易發(fā)生主動(dòng)脈損傷〔13〕。當(dāng)截骨術(shù)部位位于L1或L2水平時(shí)，可能會(huì)發(fā)生主動(dòng)脈損傷〔14，15〕。術(shù)后應(yīng)盡快協(xié)助患者下床活動(dòng)，以減少術(shù)后臥床時(shí)間長而引起的相關(guān)并發(fā)癥。盡早指導(dǎo)患者開展康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)恢復(fù)，避免后期多種并發(fā)癥的出現(xiàn)。

綜上，老年僵硬性脊柱后凸畸形患者采用保留中柱的經(jīng)椎弓根開合式截骨術(shù)進(jìn)行矯形治療，患者手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量少，術(shù)后患者引流量較少，患者脊柱后凸畸形得到有效矯正。