老年患者全麻下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)模型構(gòu)建

楊曦侖 孫雪晨 孔繁一 馬鈴

(1中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110000；2沈陽市第四人民醫(yī)院麻醉科)

隨著我國社會(huì)老年化的進(jìn)展，老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為骨科常見的手術(shù)方式。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適應(yīng)證包括骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折等疾患。術(shù)后譫妄(POD)是一種常見的術(shù)后認(rèn)知功能障礙，主要臨床表現(xiàn)為患者意識(shí)與注意力急劇波動(dòng)。一般來說，POD常發(fā)生于術(shù)后2～5 d，在高危人群中發(fā)病率可高達(dá)50%～70%〔1〕。研究〔2〕發(fā)現(xiàn)，POD能夠顯著延長患者住院周期，增加肺部感染、電解質(zhì)紊亂、深靜脈血栓及跌倒風(fēng)險(xiǎn)，不僅增加了醫(yī)療支出和家庭負(fù)擔(dān)，而且能夠顯著影響患者預(yù)后。研究〔3〕發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折術(shù)后發(fā)生POD的患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡率是無POD患者的3倍。因而，在臨床實(shí)踐中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行針對(duì)性地早期干預(yù)，可能有助于預(yù)防POD的發(fā)生，繼而改善患者預(yù)后。本研究擬探討全麻下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者發(fā)生POD的危險(xiǎn)因素并構(gòu)建相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)模型。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2017年1月至2021年1月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院全麻下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的201例老年患者，其中男97例，女104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)麻醉方式為全麻；(2)患者首次接受人工髖關(guān)節(jié)置換；(3)患者或(和)其家屬知情本研究，簽署同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者非全麻，如腰硬聯(lián)合麻醉等；(2)患者術(shù)前即存在認(rèn)知障礙或譫妄、意識(shí)混亂；(3)患者存在嚴(yán)重的聽力或視力障礙，無法有效溝通和交流；(4)合并活動(dòng)性神經(jīng)系統(tǒng)疾患，如帕金森病等；(5)術(shù)前存在手術(shù)禁忌證，無法手術(shù)者；(6)臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查資料不全，無法分析者。

1.2研究方法 回顧性收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、美國麻醉醫(yī)師(ASA)分級(jí)、合并疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)、冠心病和腦梗死)、睡眠時(shí)間、是否有抑郁/焦慮癥、手術(shù)方式(全髖置換 vs 半髖置換)、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后低氧血癥。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路為前外側(cè)和后路人路。患者入室后常規(guī)檢測(cè)心率、血壓、氧飽和度和心電圖。麻醉方式為全麻。POD的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國精神病學(xué)會(huì)《精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》中有關(guān)譫妄的標(biāo)準(zhǔn)，即需滿足注意力無法集中+急性發(fā)病，病情波動(dòng)+思維混亂、無緒或意識(shí)水平發(fā)生變化。通過漢密頓抑郁評(píng)分量表和漢密頓焦慮評(píng)分量表〔4〕評(píng)估患者術(shù)前是否具有抑郁和焦慮。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及二元Logistic回歸分析。構(gòu)建受試者工作特征(ROC)曲線，明確所構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型鑒別患者是否為POD的曲線下面積及敏感性和特異性。

2 結(jié) 果

2.1POD與非POD患者特征比較 201例患者中，57例(28.36%)出現(xiàn)POD。與非POD組相比，POD組年齡更大、睡眠時(shí)間<6 h比例更高、全髖置換比例更高、麻醉時(shí)間≥2 h和術(shù)中出血量>300 ml及術(shù)后低氧血癥比例更高(均P<0.05)。兩組性別、ASA分級(jí)、合并疾病、焦慮癥和抑郁癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

2.2多因素分析 對(duì)單因素分析中P<0.1的變量進(jìn)行賦值，其中年齡60～70歲=0，>70歲=1；睡眠時(shí)間≥6 h=0，<6 h=1；手術(shù)方式：全髖置換=1，半髖置換=0，麻醉時(shí)間≥2 h=1，<2 h=0；術(shù)中出血量：≥300 ml=1，<300 ml=0；術(shù)后低氧血癥：出現(xiàn)=1，未出現(xiàn)=0。二元Logistic回歸分析提示，患者年齡>70歲、睡眠時(shí)間<6 h、麻醉時(shí)間≥2 h、術(shù)中出血量≥300 ml是影響全麻下老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)POD發(fā)病危險(xiǎn)因素。據(jù)此，構(gòu)建的回歸方程為：F=-3.81+6.29×年齡+ 6.30×睡眠時(shí)間+ 3.07×麻醉時(shí)間+4.17×術(shù)中出血量。進(jìn)一步得出POD的風(fēng)險(xiǎn)模型：Y=ExP(F)/〔1 +ExP(F)〕，其中Y為老年患者全麻下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生POD的概率，見表2。

表1 全麻下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者出現(xiàn)POD與未出現(xiàn)POD比較〔n(%)〕

表2 影響全麻下老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)POD發(fā)病危險(xiǎn)因素多因素Logistic分析結(jié)果

2.3ROC曲線 本研究所構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型鑒別患者是否發(fā)生POD的曲線下面積為0.83(95%CI0.77～0.88)，敏感性為77.2%(95%CI64.2%～87.3%)，特異性為75.4%(95%CI67.3%～82.3%)，見圖1。

圖1 構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)模型鑒別患者是否發(fā)生POD的ROC曲線

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療股骨頸骨折、股骨頭壞死等疾患的常見術(shù)式，能夠顯著改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量。POD已成為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期常見的并發(fā)癥，在老年人群中具有較高的發(fā)病率和臨床危害性。因而探討POD的危險(xiǎn)因素有助于早期識(shí)別具有高危因素的人群和采取針對(duì)性地預(yù)防干預(yù)措施。

本研究中POD的發(fā)病率達(dá)28.36%，稍高于既往有關(guān)研究〔5〕，但與葉揚(yáng)等〔6〕研究結(jié)果類似，可能與本研究所納入人群的年齡有關(guān)。有研究〔7〕發(fā)現(xiàn)，POD的發(fā)病率隨著患者年齡的增加而上升。本研究證實(shí)，高齡是POD的重要危險(xiǎn)因素。朱格化等〔8〕發(fā)現(xiàn)超過60歲的患者發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)是年輕患者的11倍。雖然目前年齡與POD的具體機(jī)制尚不清楚，但有研究〔9〕認(rèn)為隨著年齡的增加，中樞神經(jīng)系統(tǒng)呈進(jìn)行性萎縮，神經(jīng)元數(shù)量減少，腦內(nèi)受體及神經(jīng)遞質(zhì)相應(yīng)減少，導(dǎo)致神經(jīng)元活動(dòng)異常且對(duì)缺血、缺氧或內(nèi)環(huán)境變化及其敏感，造成術(shù)后容易發(fā)生POD〔10〕。因而，對(duì)于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者來說，手術(shù)前后穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，去除造成神經(jīng)損傷的因素，可能有助于降低POD的發(fā)生率。

本研究結(jié)果提示，全麻時(shí)間過久也會(huì)顯著增加POD的風(fēng)險(xiǎn)。麻醉方式本身對(duì)POD的發(fā)生并無顯著影響〔12〕。然而，對(duì)于全部接受全麻的患者來說，長時(shí)間全身麻醉容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身血流動(dòng)力學(xué)改變，容易增加心腦血管系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血量過多容易導(dǎo)致血壓波動(dòng)及大腦缺氧。Raphael等〔13〕證實(shí)，髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)術(shù)中出血量多進(jìn)行輸血能夠顯著增加POD的風(fēng)險(xiǎn)及患者死亡率。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)創(chuàng)傷加之術(shù)中大量出血容易誘發(fā)患者出現(xiàn)急性應(yīng)激反應(yīng)。近年來研究〔14〕發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激反應(yīng)能夠顯著增加機(jī)體血液和腦組織局部炎癥因子的表達(dá)，誘發(fā)神經(jīng)炎癥，導(dǎo)致POD的產(chǎn)生。

有研究〔15,16〕發(fā)現(xiàn)，糖尿病和抑郁癥等因素對(duì)POD的發(fā)生具有顯著影響。然而，本研究中這兩個(gè)因素均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與所納入人群的臨床特征差異有關(guān)。此外，本研究中罹患糖尿病和抑郁癥的人數(shù)較少，也可能影響檢驗(yàn)效能。

本研究的不足包括：首先，本研究為回顧性分析，可能存在偏移從而影響結(jié)果和結(jié)論；其次，本研究為單中心研究，所得到的結(jié)論尚待前瞻性、多中心研究加以證實(shí)；最后，可能存在其他影響POD的因素本研究未進(jìn)行探討。