胰島素聯(lián)合平衡鹽溶液對(duì)老年重度糖尿病酮癥酸中毒患者β2微球蛋白、FT4水平的影響

鄭清華 時(shí)維瓊 劉慧麗

(烏魯木齊市友誼醫(yī)院急診內(nèi)科，新疆 烏魯木齊 830049)

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病多發(fā)的一種急性并發(fā)癥，該并發(fā)癥具有起病急、病情復(fù)雜且變化快等特征，患者后期會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水癥狀〔1〕。臨床根據(jù)血碳酸氫根水平、血pH值分級(jí)，將<5 mmol/L血碳酸氫根和<7.1 mmol/L血pH的DKA患者劃為重度范圍〔2〕。目前對(duì)于重癥DKA的治療以降血糖、糾正酸中毒、脫水及調(diào)節(jié)電解質(zhì)代謝紊亂為主〔3〕。其中通過(guò)胰島素治療控制血糖水平是阻止酮癥酸中毒病理進(jìn)展的主要手段〔4〕。一般胰島素治療分靜脈注射和胰島素泵皮下注射兩種途徑。有研究指出，胰島素泵更利于DKA患者病情恢復(fù)，但目前臨床工作中應(yīng)用較少，并未得到廣泛肯定〔5〕。補(bǔ)液是治療DKA最基礎(chǔ)的方式之一，一般選用生理鹽水補(bǔ)液的情況較多，主要作用是預(yù)防機(jī)體內(nèi)細(xì)胞脫水，而平衡鹽溶液不僅可用于脫水的防治，同時(shí)可維持電解質(zhì)平衡，為機(jī)體提供能量〔6〕。其相比傳統(tǒng)的生理鹽水更具優(yōu)勢(shì)，但目前臨床工作中也較少應(yīng)用。本研究旨在探討胰島素聯(lián)合平衡鹽溶液對(duì)老年重度DKA患者β2微球蛋白(MG)和游離甲狀腺素(FT4)水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年12月至2021年1月于烏魯木齊市友誼醫(yī)院就診的108例老年重度DKA患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：DKA符合《中國(guó)糖尿病血酮監(jiān)測(cè)專家共識(shí)》〔7〕診斷標(biāo)準(zhǔn)；血pH值<7 mmol/L或血碳酸氫根<5 mmol/L；餐后血糖>11 mmol/L；空腹血糖>7 mmol/L；家屬知情本研究，已簽署研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：循環(huán)休克者；合并甲狀腺癌、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腫大等甲狀腺病變；入組前3個(gè)月服用過(guò)影響甲狀腺激素水平的藥物；合并多器官衰竭。隨機(jī)分為兩組各54例。對(duì)照組男30例，女24例；年齡68～78歲，平均(73.49±4.06)歲；糖尿病病程3～10年，平均(7.45±1.37)年；血pH值5.0～6.6 mmol/L，平均(5.81±1.02)mmol/L；誘發(fā)原因：消化道感染11例，呼吸道感染24例，嚴(yán)重應(yīng)激5例，泌尿系統(tǒng)感染9例，暴飲暴食5例。研究組男32例，女22例；年齡50～80歲，平均(65.67±8.73)歲；糖尿病病程2～11年，平均(7.39±1.32)年；血pH值5.1～6.8 mmol/L，平均(5.95±1.07)mmol/L；誘發(fā)原因：消化道感染9例，呼吸道感染23例，嚴(yán)重應(yīng)激6例，泌尿系統(tǒng)感染10例，暴飲暴食6例。兩組一般資料比較差異不顯著(P>0.05)。本研究為前瞻性研究，已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 所有患者入組后完成各項(xiàng)檢查，包括血、尿常規(guī)、心電圖、血糖、血pH值、尿酮體、肝腎功能等，根據(jù)不同情況給予降糖藥、抗感染、營(yíng)養(yǎng)不良糾正等對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上，兩組均采用胰島素泵(瑞士H-TRON V100型)持續(xù)皮下泵入胰島素(按0.3～0.6 U/kg注射)，0.1 U/(kg·h)持續(xù)注射，尿酮體轉(zhuǎn)陰和血pH值正常后，按0.6～1.0 U/h加餐前負(fù)荷量持續(xù)泵入。治療期間每日監(jiān)測(cè)患者餐前、餐后2 h及睡前血糖，根據(jù)實(shí)際情況設(shè)置基礎(chǔ)量和追加量。對(duì)照組給予常規(guī)生理鹽水補(bǔ)液，研究組采用平衡鹽溶液(乳酸鈉溶液：國(guó)藥準(zhǔn)字H20133024，武漢三江航天固德生物科技有限公司，規(guī)格：50 g；復(fù)方氯化鈉溶液：國(guó)藥準(zhǔn)字H20043818，四川科倫藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：500 ml)補(bǔ)液，1.86%乳酸鈉溶液1/3+復(fù)方氯化鈉溶液2/3，靜脈輸入。補(bǔ)液需在胰島素應(yīng)用前。

1.3觀察指標(biāo) (1)臨床指標(biāo)。記錄患者血糖穩(wěn)定時(shí)間、尿酮轉(zhuǎn)陰時(shí)間(采用尿酮試紙檢測(cè)尿酮水平)、血pH值恢復(fù)時(shí)間(采用動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x測(cè)定pH值)、平均胰島素用量。(2)血清指標(biāo)。取患者空腹靜脈血4 ml，以離心半徑13.5 cm進(jìn)行3 000 r/min，時(shí)間控制在5 min左右，將血清分離，保存待檢。用gc-2010型放射免疫計(jì)數(shù)器(安徽中科中佳科學(xué)儀器有限公司)，采用放射免疫分析法及相應(yīng)的試劑盒檢測(cè)FT4水平；用OTA-400型全自動(dòng)生化分析儀(沈陽(yáng)萬(wàn)泰醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司)，采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法及相應(yīng)的試劑盒檢測(cè)尿β2-MG水平；采用BA-90型邁瑞半自動(dòng)生化分析儀(上海賽默生物科技發(fā)展有限公司)，以熒光偏振免疫分析法檢測(cè)血尿素氮(BUN)水平，以肌氨酸氧化酶法檢測(cè)血肌酐(Cr)水平。(3)電解質(zhì)。取患者空腹靜脈血4 ml，取血清，采用電極法檢測(cè)檢查血氯(Cl-)、血鉀(K+)、血鈉(Na+)水平。(4)不良事件。包括低血糖、腦水腫、高氯性酸中毒、腎衰竭、呼吸衰竭、心律失常、心力衰竭等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1臨床指標(biāo) 研究組血糖穩(wěn)定時(shí)間、尿酮轉(zhuǎn)陰時(shí)間、血pH值恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，平均胰島素用量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2血清指標(biāo) 與治療前比較，治療后兩組FT4均明顯升高，且研究組明顯高于對(duì)照組，兩組尿β2-MG、BUN、Cr均明顯降低，且研究組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3電解質(zhì) 與治療前比較，治療后兩組Cl-、K+、Na+均明顯升高，且研究組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

表2 兩組血清指標(biāo)比較

表3 兩組電解質(zhì)指標(biāo)比較

2.4不良事件 研究組不良事件發(fā)生率〔腦水腫2例(3.70%)、腎衰竭/呼吸衰竭/心力衰竭1例(1.85%)〕與對(duì)照組〔7.41%，低血糖2例(3.70%)、腦水腫1例(1.85%)、高氯性酸中毒1例(1.85%)〕，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.155,P=0.694)。

3 討 論

機(jī)體循環(huán)中胰島素缺乏或其他拮抗胰島素激素異常升高是引起DKA的主要原因，這些激素的不合理變化會(huì)增加糖異生葡萄糖轉(zhuǎn)變和糖原分解，最終引起高血糖、電解質(zhì)紊亂、脫水、腎小球?yàn)V過(guò)率下降等一系列癥狀〔8〕。另外，循環(huán)系統(tǒng)中胰島素缺乏還會(huì)導(dǎo)致脂肪分解增加而增多游離脂肪酸，其氧化可促進(jìn)糖異生變化，并產(chǎn)生羥丁酸、乙酰乙酸，進(jìn)而引起DKA〔9〕。

DKA患者多存在不同程度的脫水，積極補(bǔ)液補(bǔ)充血容量是治療該病的基礎(chǔ)措施之一，可在一定程度上降低血糖濃度，改善腎臟灌注〔10〕。傳統(tǒng)的補(bǔ)液方式主要是輸注0.9%的氯化鈉無(wú)菌水溶液，即生理鹽水。作用是防止細(xì)胞破裂，不讓細(xì)胞脫水或過(guò)度吸水而導(dǎo)致細(xì)胞外液量不足，預(yù)防細(xì)胞外滲透壓快速下降〔11〕。同時(shí)快速補(bǔ)充血容量，通過(guò)降低血液循環(huán)中的反調(diào)節(jié)激素水平擴(kuò)大血容量，增加腎臟血流〔12〕。有研究指出，補(bǔ)液可促使電解質(zhì)紊亂糾正時(shí)間、酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間縮短〔13〕。但值得注意的是，由于重癥DKA脫水程度較重，多需要大量的補(bǔ)液，但由于生理鹽水的成分只有氯化鈉，因此大量輸入生理鹽水的話，雖可達(dá)到補(bǔ)鈉的目的，但同時(shí)也輸入了大量的Cl-，很容易出現(xiàn)高氯性酸中毒〔14〕。且高鈉、高氯環(huán)境下還可能引起低血糖、腦水腫等并發(fā)癥，因此調(diào)節(jié)電解質(zhì)環(huán)境的效果不如平衡鹽溶液〔15〕。

本研究結(jié)果提示平衡鹽溶液調(diào)節(jié)電解質(zhì)代謝紊亂的作用要優(yōu)于生理鹽水。平衡液溶液與生理鹽水的區(qū)別在于其成分為乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液，作用是維持細(xì)胞滲透壓平衡，調(diào)控酸、堿度平衡及提供簡(jiǎn)單的營(yíng)養(yǎng)〔16〕。一般情況下，人體血液中會(huì)含有少量的乳酸，主要由皮膚、細(xì)胞、腦組織等中的葡萄糖或糖原生成，乳酸生成會(huì)進(jìn)入三羧酸循環(huán)被分解成二氧化碳(CO2)和水(H2O)，或被轉(zhuǎn)化為丙酮酸，產(chǎn)生代謝產(chǎn)物碳酸氫鈉，可用于代謝性酸中毒的糾正〔17〕。復(fù)方氯化鈉是加了一定量電解質(zhì)的生理鹽水，這兩種液體都是等滲性的溶液，人體內(nèi)大量輸注時(shí)不會(huì)導(dǎo)致高滲或低滲的情況發(fā)生。內(nèi)含有鉀離子和鈣離子，相比生理鹽水成分更完全，因此調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)及酸堿平衡的作用更勝一籌〔18〕。本研究結(jié)果提示平衡鹽溶液促進(jìn)臨床指標(biāo)改善的效果更佳。

胰島素是一種可與脂肪和肌肉細(xì)胞上前胰島素受體結(jié)合的合成代謝激素，可抑制酮體生成和肝糖原分解，并促進(jìn)相應(yīng)組織對(duì)葡萄糖的攝取來(lái)供肌肉活動(dòng)〔19〕。由于胰島素是機(jī)體內(nèi)唯一可降低血糖的激素，因此應(yīng)用外源性胰島素治療是控制DKA患者血糖的關(guān)鍵。該藥物給藥方法多樣，一般注射給藥的方式應(yīng)用比較普遍。研究采用胰島素泵皮下持續(xù)泵入的方式給藥，優(yōu)勢(shì)在于先注入基礎(chǔ)量穩(wěn)定空腹血糖，再在餐前追加注射剩余量，控制餐后血糖，以少量多次的泵入形式可促進(jìn)藥物更快、更平穩(wěn)、更有效地被吸收，從而發(fā)揮更好地血糖控制效果〔20〕。也可避免藥速率控制不當(dāng)而導(dǎo)致血糖和血漿滲透壓下降過(guò)快，引發(fā)低血糖和腦水腫等并發(fā)癥。研究結(jié)果顯示，說(shuō)明胰島素泵持續(xù)輸入的方式安全可靠。而研究組胰島素用量也低于對(duì)照組，分析原因多與平衡鹽溶液可更好補(bǔ)充血容量，改善內(nèi)循環(huán)有關(guān)。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)重癥老年DKA患者的尿β2-MG多呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài)，因β2-MG分子量小且經(jīng)腎小球自由濾過(guò)，大部分被腎小管重吸收后分解，而重癥患者多已存在不同程度的腎損傷，因此將其用于DKA的病理進(jìn)展評(píng)估指標(biāo)有重大價(jià)值〔21〕。DKA與甲狀腺功能變化及病情嚴(yán)重程度的關(guān)系，多數(shù)DKA存在甲狀腺素代謝異?，F(xiàn)象，曹萌萌等〔22〕研究指出，DKA 患者病情嚴(yán)重程度與FT4水平呈負(fù)相關(guān)。這主要是因?yàn)镈KA患者胰島素分泌不足、酸解平衡及電解質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致體內(nèi)脫碘酶活性下降所致。本研究結(jié)果說(shuō)明胰島素聯(lián)合平衡鹽溶液通過(guò)更優(yōu)越的電解質(zhì)平衡和pH值穩(wěn)定作用，及其胰島素泵持續(xù)皮下泵入的特點(diǎn)，對(duì)改善患者腎功能及甲狀腺功能也有一定幫助。